BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỤ DỰC

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỤ DỰC
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

……………………………3

1.1.1. Định nghĩa .........................................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân .....................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ...............................................................................................3
1.1.4. Chẩn đoán Đái tháo đường typ 2 ......................................................................4
1.1.5. Điều trị Đái tháo đường typ 2 ...........................................................................5
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị…………………………………………………………….5
1.1.5.2. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị…………………………………...6
1.1.5.3. Phương pháp điều trị không dùng thuốc……………………………………9
1.1.6. Các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 .........................................................10
1.1.7. Sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ .................................................14
1.1.8. Khuyến cáo sử dụng nhóm Statin ...................................................................15
1.2. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………16
1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................16
1.2.2. Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ........16
1.2.3. Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8)..........................................17
1.2.4. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị……………………………………...18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………...19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................19
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................19


3.2.1.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu…29
3.2.1.4. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục
tiêu………………………………………………………………………………….31
3.2.1.5. Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc…………………………………….32


3.2.1.6. Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận……………………………...33
3.2.2. Phân tích sử dụng thuốc hạ huyết áp ...............................................................33
3.2.3. Sử dụng thuốc hạ lipid máu ............................................................................36
3.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu ...................................................36
3.2.5. Các ADR gặp trong mẫu nghiên cứu ..............................................................38
3.3. ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN…………….38
3.3.1. Kết quả phỏng vấn tuân thủ của bệnh nhân ....................................................38
3.3.2. Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...............39
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 41
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU…….. …….41
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................41
4.1.2. Về đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu............42
4.1.3. Về xét nghiệm liên quan đến đường máu lúc đói tại thời điểm nghiên cứu. ..42
4.2. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG …….43
4.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu ........................................43
4.2.2. Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu .............................................44
4.2.3. Phân tích sử dụng thuốc hạ đường huyết ........................................................45
4.2.4. Phân tích liều dùng thuốc……………………………………………………46
4.2.5. Phân tích sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận……………………...47
4.2.6. Về sử dụng thuốc hạ huyết áp .........................................................................48
4.2.7. Về sử dụng thuốc hạ lipid máu .......................................................................49
4.2.8 Phân tích tương tác thuốc gặp trong quá trình kê đơn .....................................49
4.2.9. Phân tích các tác dụng không mong muốn .....................................................51
4.3. PHÂN TÍCH SỰ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESH/ESC Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu/Hội tim mạch Châu Âu
FPG

Nồng độ đường huyết lúc đói

HA

Huyết áp

HbA1c

Hemoglobin gắn glucose

HDL

Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế ( International Diabetes Federation )

LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp

Bảng 1.3. Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong ĐTĐ………………………….15
Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân ĐTĐ...................................... 15
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân ............................................... 22
Bảng 2.2. Liều metformin trên bệnh nhân suy thận………………………………..23
Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ............................. 24
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .............................. 24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................................ 25
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ............................................ 25
Bảng 3.3. Phân loại chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân .............................. 26
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ................................................. 27
Bảng 3.5. Các bệnh lý mắc kèm................................................................................ 27
Bảng 3.6. Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ typ 2...................................................... 28
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu ...................................... 29
Bảng 3.8. Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu ...................... 30
Bảng 3.9. Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục tiêu ........... 31
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ ....................................... 32
Bảng 3.11. Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận .......................................... 33
Bảng 3.12. Các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp .................................................... 34
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo huyết áp mục tiêu ............................................ 34
Bảng 3. 14. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ................................................... 35
Bảng 3.15. Khuyến cáo liều dùng statin ................................................................... 36
Bảng 3.16. Các tương tác thuốc trong nghiên cứu ................................................... 37
Bảng 3.17. Các ADR gặp trong mẫu nghiên cứu...................................................... 38
Bảng 3.18. Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân .................................. 39
Bảng 3.19. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ................................................. 40


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 1.1.Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2…….6
Hình 1.2. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016…………………………………………9


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau,
đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. [2] [20]
1.1.2. Nguyên nhân
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương tác giữa
yếu tố gen và yếu tố môi trường.[3]
- Yếu tố di truyền
- Yếu tố môi trường: Là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc các
bệnh. Các yếu tố đó là:
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo
hướng tăng tinh bột giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
+Chất lượng thực phẩm: Ăn nhiều các loại carbohydrate hấp thu nhanh (đường tinh
chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
+Các stress về tâm lý
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: Đây là yếu tố không
thể can thiệp được.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
- Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin [3]:
+ Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điẻm thường thấy
ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có kháng insulin. Tăng Insulin máu, kháng
insulin còn gặp ở người tiền Đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội
chứng chuyển hóa…
+ Người Đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin – đặc
biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.


4


1.1.5. Điều trị Đái tháo đường typ 2
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị cần đạt
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai [2]
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương < 180mg/dL (10 mmol/L)
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp
Metformin nếu chưa dùng, hoặc metformin + thuốc nhóm khác( có thể là thuốc
viên hoặc insulin, đồng vận thủ thể GLP-1).
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Metformin + 2 thuốc nhóm khác
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Thuốc viên + Insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Hình 1.1.Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2[2]
* Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị [1]
- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần
theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn
thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và
mức đường huyết gần bình thường.

6


- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác
dụng khác nhau.
- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong
chọn lựa khởi đầu.
- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân
lớn tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân. Kiểm
tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có
vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.

buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày).
- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi
tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết - Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân
hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị
hay giảm 10 – 20%.
- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại
insulin nhanh trong hỗn hợp.
* Theo khuyến cáo phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ADA 2016[20]:
- Lựa chọn đầu tay ưu tiên là metformin.
- Phác đồ insulin ngay từ đầu (mới mắc có triệu chứng rõ rệt và/hoặc đường huyết
hoặc HbA1C tăng).
- Đơn trị liệu bằng thuốc không insulin với liều lớn nhất (mà bệnh nhân dung nạp
được) không đạt HbA1C mục tiêu trong vòng 3 tháng, thêm thuốc đường uống thứ
hai, một chất chủ vận GLP-1 hoặc basal insulin.
- Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient – centered approach) xem xét khi
chọn thuốc: hiệu quả, giá cả, tác dụng không mong muốn có thể có, tác dụng trên
cân nặng, các bệnh mắc kèm, nguy cơ hạ đường huyết và mong muốn của bệnh
nhân. Do đó, việc thay đổi lối sống là hết sức quan trọng để cải thiện sức khỏe ở
bệnh nhân tiểu đường.
- Cuối cùng phác đồ sử dụng insulin sẽ được chỉ định cho nhiều bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 [20].

8


Hình 1.2. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016
1.1.5.3. Phương pháp điều trị không dùng thuốc
 Chế độ ăn hợp lý:
Cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Điều
chỉnh chế độ ăn khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, tình trạng béo, lượng mỡ

dưới đây:
Bảng 1.2. Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [2][11][12]
Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng

Sulfonylurea

Ưu điểm

Nhược điểm

Được sử dụng lâu

Hạ glucose huyết Tăng

năm

cân

↓ nguy cơ mạch máu
nhỏ
↓ nguy cơ tim mạch
và tử vong?
Glinide

Kích thích tiết

↓ glucose huyết sau



gây hạ glucose huyết

eGFR < 30 ml/phút)

Không thay đổi cân

Rối loạn tiêu hóa: đau

nặng, có thể giảm cân

bụng, tiêu chảy, nhiễm

↓ LDL-cholesterol, ↓

acid lactic

triglycerides
↓ nguy cơ tim mạch
và tử vong
Pioglitazone

Hoạt hóa thụ thể

Dùng đơn độc không

Tăng cân Phù/Suy tim

(TZD)



glucosidase

ngứa, nổi mề đay, phù,
viêm hầu họng, nhiễm
trùng hô hấp trên, đau
khớp Chưa biết tính an
toàn lâu dài

Nhóm ức chế

Ức chế tác dụng

Dùng đơn độc ít gây

Giảm HbA1c 0,5-1%

kênh đồng vận

của kênh đồng vận

hạ glucose huyết

Nhiễm nấm đường niệu

chuyển Natri-

chuyển SGLT2 tại

Giảm cân

Thuốc làm tăng tiết Giảm glucose huyết

Giảm HbA1c 0,6-1,5%

vận thụ thể

insulin khi glucose

sau ăn, giảm cân.

Buồn nôn, nôn, viêm

GLP

tăng cao trong máu

Dùng đơn độc ít gây

tụy cấp.

đồng thời ức chế sự hạ glucose huyết

Không dùng khi có tiền

tiết glucagon,

Giảm tử vong liên

sử gia đình ung thư


Theo ESC/ESH 2013

Theo JNC8 2014

1. Lợi tiểu

1. Lợi tiểu

2. Chẹn beta giao cảm

2. Chẹn kênh calci

3. Chẹn kênh calci (CCB)

3.Ức chế enzym chuyển dạng

4. Ức chế enzym chuyển dạng angiotensin angiotensin
4. Chẹn thụ thể của angiotensin

(ACEI)
5. Chẹn thụ thể của angiotensin (ARB)

JNC8 không khuyên không ưu tiên lựa chọn chẹn beta do chẹn beta có tỷ lệ tử vong
do bệnh tim mạch, NMCT và đột quỵ lớn hơn so với nhóm ARB và một số nhóm
khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác). Tuy nhiên, ESC/ESH
2013, sau khi rà soát bằng chứng, vẫn cho rằng không đủ căn cứ để loại chẹn beta ra
khỏi nhóm các thuốc được ưu tiên trong điều trị THA.
*Theo khuyến cáo chẩn đoán – điều trị bệnh THA của Hội Tim mạch học Việt Nam
2015 : Cả 5 nhóm thuốc đều có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ [7][20].


Tuổi

Yếu tố nguy cơ
Không

Dưới 40 tuổi

Không

Nguy cơ bệnh TMXV**

Trung bình

Đã có bệnh TMXV

Cao

Không
40 đến 75
tuổi

Trung bình

Nguy cơ bệnh TMXV**

Cao

Đã có bệnh TMXV

Cao

15


*Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm
theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y
tế) [2]:
+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường
sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch; không có bệnh
tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch
khác.
1.2. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị là từ để chỉ hành vi
của bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn của thầy thuốc khi sử dụng thuốc, ăn
kiêng hay thay đổi lối sống [31]
Các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ. Có khoảng 20% đến 50% không tuân thủ điều trị. Với
bệnh mạn tính, việc không tuân thủ điều trị làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ
nhập viện, tăng nguy cơ biến chứng, tăng chi phí điều trị. Bệnh nhân mạn tính
thường phải dùng lâu dài nhiều hơn một loại thuốc và sự tuân thủ điều trị có xu
hướng giảm dần theo thời gian [12].
1.2.2. Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
Ở Hoa Kỳ, kém tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm.
Bệnh nhân có thể vô tình hoặc cố ý không tuân thủ điều trị và có nhiều lý do bệnh
nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn [12].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có năm nhóm yếu tố ảnh hưởng
đến sự tuân thủ dùng thuốc là:
-

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe.

-

Ưu điểm của MAQ: Câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên
quần thể tại thời gian chăm sóc.

-

Nhược điểm của MAQ: Hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân
vào thuốc điều trị.

Ban đầu MAQ được áp dụng đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được
dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân đái tháo đường, Parkinson…[25].
Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8( MMAS – 8) là thang phù hợp để đánh giá tuân
thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ
tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng
của các tác dụng phụ giống MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi
đánh giá về thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị. Ngoài ra MMAS – 8 có ưu điểm
là câu hỏi dễ hiểu, hạn chế sai số do thói quen trả lời " có " của bệnh nhân, dễ chấm
điểm hơn.[30]
Tại Bệnh viện Đa khoa Phụ Dực, dựa trên đặc điểm mẫu nghiên cứu, điều kiện
trang thiết bị và nguồn lực hiện có của Bệnh viện, chúng tôi lựa chọn phương pháp
đánh giá tuân thủ thông qua báo cáo của bệnh nhân, sử dụng thang đánh giá tuân
thủMorisky-8.

1.2.4. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị
 Một số nghiên cứu trên thế giới
17