BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TÙNG SƠN
MÃ SINH VIÊN: 1201520

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG
TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TÙNG SƠN
MÃ SINH VIÊN: 1201520

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG
TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. ThS. Nguyễn Duy Tân

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017
SINH VIÊN

Nguyễn Tùng Sơn


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC KÍ HIỆU MÃ BỆNH THEO ICD - 10
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Đại cương về ghép tế bào gốc ............................................................................3
1.1.1. Tế bào gốc tạo máu và ghép tế bào gốc tạo máu ..............................................3
1.1.2. Phân loại ghép tế bào gốc theo nguồn hiến .......................................................4
1.1.3. Biến chứng sau ghép tế bào gốc ........................................................................5
1.2. Sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân ghép tế bào gốc .........8
1.2.1. Vai trò của thuốc kháng nấm dự phòng ............................................................8
1.2.2. Hiệu quả của từng thuốc kháng nấm trong dự phòng .......................................9
1.2.3. Hướng dẫn dự phòng kháng nấm trên bệnh nhân ghép tế bào gốc: ................11
1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm .......................................................12
1.4. Vài nét về Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương .................................15
1.4.1. Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ....................................................15
1.4.2. Ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ....................15
1.4.3. Tình hình nhiễm nấm tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ............16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................18
2.1.1. Khảo sát mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào

4.1.3. Xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc..............44
4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng trên bệnh nhân
ghép tế bào gốc ........................................................................................................45
4.2.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ..........................................................................45
4.2.2. Về đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm ..........................................................46
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...............................................................51
4.3.1. Ưu điểm và hạn chế của mục tiêu 1 ................................................................51


4.3.2. Ưu điểm và hạn chế của mục tiêu 2 ................................................................51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AGIHO

Hiệp hội Nhiễm trùng trong Huyết học và Ung thư - Đức
(Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und
Onkologie)

DDD

Liều xác định trong ngày (Defined daily dose)

ECIL

Hội nghị Châu Âu về Nhiễm trùng trong Bệnh bạch cầu
(European Conference on Infection in Leukemia)

IQR

Khoảng tứ phân vị (Interquartile Range)

EMA

Cơ quan quản lý dược châu Âu
(European Medicines Agency)

EORTC

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị ung thư Châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)

MSG

Nhóm Nghiên cứu về nhiễm nấm, Viện các bệnh dị ứng và
nhiễm trùng Quốc gia - Hoa Kỳ (Mycoses Study Group,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases)

NCCN

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Network)

PDD

Liều kê đơn trong ngày (Prescibed daily dose)



C81

U lympho Hodgkin

C83

U lympho dạng không phải nang

C84

Các loại U lympho tế bào T/NK trưởng thành

C85

U lympho không Hodgkin, loại khác và không xác định

C90

Đa u tủy và các u tương bào

C91

Bệnh bạch cầu dạng lympho

C92

Bệnh bạch cầu tủy

C95


Bảng 3.4. Đặc điểm về thuốc sử dụng và thời gian sử dụng .....................................34
Bảng 3.5. Đặc điểm thay đổi thuốc trong quá trình dự phòng ..................................36
Bảng 3.6. Cụ thể mức độ phù hợp của phác đồ với bộ tiêu chí ................................38
Bảng 3.7. Liều dùng trên bệnh nhân so với liều khuyến cáo ....................................39
Bảng 3.8. Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng với thuốc kháng nấm ....................40
Bảng 3.9. Các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện trong nghiên cứu ........41


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1. Các bước của chương trình quản lý thuốc kháng nấm ..............................14
Hình 1.2. Số lượng bệnh nhân HSCT tích lũy tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung
ương giai đoạn 2006 - 2016 ......................................................................................16
Hình 3.1. Tiêu thụ thuốc kháng nấm toàn Viện giai đoạn 2013 - 2015 ....................27
Hình 3.2. Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm toàn Viện và khoa Ghép tế bào gốc ....28
Hình 3.3. Mức độ tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc ...........29
Hình 3.4. Xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại khoa Ghép tế bào gốc .......30
Hình 3.5. Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu ................................................................32
Hình 3.6. Mức độ phù hợp của phác đồ với bộ tiêu chí ............................................37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tế bào gốc tạo máu là một phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến trên
thế giới, đem lại hiệu quả cao và có khả năng chữa khỏi nhiều bệnh lý ác tính. Tuy
nhiên, đây cũng là một kỹ thuật phức tạp, có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm
trọng cho bệnh nhân, trong đó có nhiễm khuẩn và nhiễm nấm [2], [100]. Sử dụng
thuốc kháng nấm dự phòng trên đối tượng bệnh nhân ghép tế bào gốc không những
làm giảm nguy cơ nhiễm nấm, mà còn giúp giảm tỷ lệ tử vong sau ghép và nhiều biến
chứng khác [57]. Tuy nhiên, việc sử dụng không hợp lý các thuốc này làm tăng chi
phí không cần thiết cho bệnh nhân, đồng thời, tăng nguy cơ kháng thuốc [24]. Một



CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về ghép tế bào gốc
1.1.1. Tế bào gốc tạo máu và ghép tế bào gốc tạo máu
Tế bào gốc tạo máu là tế bào “mẹ” của các tế bào máu, có khả năng biệt hóa ra
tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Khi được truyền cho bệnh nhân, các tế bào gốc
sẽ tìm đến tủy xương, phát triển và tạo ra các tế bào máu mới, thay thế cho các tế bào
đã bị diệt do hóa trị liệu [51]. Có thể thu được tế bào gốc tạo máu từ nhiều nguồn
trong cơ thể như từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi. Máu dây rốn là một nguồn tế
bào gốc mới được sử dụng. Ban đầu, máu dây rốn được lấy từ anh chị em của bệnh
nhân, nhưng hiện tại được lấy chủ yếu từ những người hiến không cùng huyết thống
trong ngân hàng tế bào gốc [26].
Ghép tế bào gốc tạo máu (Hematopoietic stem cell transplantation - HSCT) là
quá trình truyền tế bào gốc từ nguồn hiến thích hợp sau khi sử dụng hóa trị liệu liều
cao kèm theo/không kèm theo xạ trị (gọi là điều kiện hóa) [51]. HSCT là kỹ thuật
quan trọng trong điều trị nhiều bệnh lý huyết học ác tính và không ác tính. Ở Mỹ, chỉ
trong năm 2015 có hơn 22 000 ca HSCT được tiến hành, với những bệnh được chỉ
định HSCT nhiều nhất là đa u tủy xương, u lympho và bệnh bạch cầu cấp [105].
HSCT giúp cải thiện những nhược điểm của hóa trị liệu. Hóa trị liệu có khoảng
liều điều trị tương đối hạn chế do tương quan liều - tác dụng khá hẹp cùng độc tính
gây suy tủy xương. Với liều thông thường, hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian sống
thêm cho một số bệnh nhân, nhưng nhìn chung không thể chữa khỏi bệnh. Việc truyền
tế bào gốc giúp tái tạo máu sau khi sử dụng phác đồ hóa trị liệu cho phép sử dụng hóa
trị liệu liều cao (có thể cao hơn 10 lần so với liều thông thường). Nhờ đó, số lượng tế
bào ung thư bị diệt sẽ tăng lên đáng kể và khả năng chữa khỏi bệnh sẽ cao hơn [51].
Tại Việt Nam, năm 1995, dưới sự chủ trì của PGS. TS. Trần Văn Bé, Bệnh viện
Truyền máu - Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện ca HSCT đầu tiên ở
nước ta. Hiện tại, nhiều cơ sở y tế khác trên cả nước đã tiến hành được các kỹ thuật
này như: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương,

loạn sinh tủy, hội chứng thực bào máu) hoặc trong một số bệnh khác (suy tủy xương,
hội chứng thiếu hụt miễn dịch, Thalassemia, rối loạn chuyển hóa đường) [2].
4


1.1.3. Biến chứng sau ghép tế bào gốc
1.1.3.1. Viêm loét niêm mạc miệng
Viêm loét niêm mạc miệng là một biến chứng hay gặp của HSCT, đặc biệt là
trong ghép đồng loài với tỷ lệ 40 - 100% bệnh nhân. Tác nhân gây viêm loét niêm
mạc miệng là các thuốc sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa và dự phòng GVHD,
đặc biệt là các phác đồ có methotrexat [7], [100]. Viêm loét niêm mạc miệng là một
yếu tố nguy cơ dẫn tới nhiễm nấm [33], [61].
1.1.3.2. Viêm bàng quang xuất huyết
Viêm bàng quang xuất huyết có các biểu hiện như tiểu máu, bí tiểu và suy thận.
Trong trường hợp xuất hiện ở giai đoạn sớm sau ghép, nguyên nhân của biến chứng
này thường không do nhiễm trùng mà chủ yếu xuất phát từ việc sử dụng liều cao
cyclophosphamid trong phác đồ điều kiện hóa [49]. Biến chứng này được dự phòng
bằng cách sử dụng mesna, lợi tiểu mạnh kết hợp tưới rửa bàng quang. Trong trường
hợp xuất hiện ở giai đoạn muộn sau ghép, đây có thể là triệu chứng của GVHD hoặc
của nhiễm trùng [99].
1.1.3.3. Hội chứng tắc mạch xoang gan
Hội chứng tắc mạch xoang gan, trước đây thường được gọi là bệnh tắc tĩnh
mạch trên gan, thường xuất hiện trong khoảng 4 tuần sau ghép, với tỷ lệ khoảng từ 5
đến 20%. Hội chứng này xảy ra do các tế bào xoang gan bị phá hủy bởi hóa trị liệu,
gây giải phóng các cytokin tiền viêm và gây phá hủy biểu mô, có thể dẫn tới suy gan
và tử vong. Có thể dự phòng biến chứng này bằng prostaglandin E1, heparin phân tử
lượng thấp và ursodiol [17].
1.1.3.4. Biến chứng phổi không do nhiễm trùng:
Biến chứng phổi không do nhiễm trùng có thể do hóa trị liệu gây tổn thương
trực tiếp, do phản ứng miễn dịch của mảnh ghép hoặc do các nguyên nhân khác chưa

đường tiêu hóa. Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus coagulase âm tính) là
vi khuẩn phổ biến nhất phân lập được khi nuôi cấy bệnh phẩm da và niêm mạc mũi [89].
Nhiễm virus
Nhiễm Virus Herpes simplex (HSV): Trong số những bệnh nhân có huyết thanh
dương tính với HSV trong một tháng đầu sau ghép, tỷ lệ tái hoạt HSV có thể đạt tới
6


80% [90]. Đa số các trường hợp nhiễm HSV sau khi mọc mảnh ghép đều qua hầu
họng, ngoài ra, virus có thể xâm nhiễm trực tiếp qua bề mặt các biểu mô vảy ở phần
thực quản trên, thanh quản hoặc qua da tại vùng quanh hậu môn và hậu môn [100].
Nhiễm Cytomegalovirus: Tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân có huyết thanh âm tính
với CMV có thể tới 40% [64]. Có hiện tượng lây truyền CMV khi một bệnh nhân có
CMV âm tính nhận tế bào gốc từ người cho có CMV dương tính [70]. Tỷ lệ tái hoạt
có thể lên tới 70% với bệnh nhân ghép đồng loài và 45% với bệnh nhân ghép tự thân
[14], [38], [100].
Nhiễm nấm
Nhiễm nấm xâm lấn (invasive fungal infection - IFI) là nguyên nhân quan trọng
làm nặng hơn tình trạng bệnh và gây tử vong trên bệnh nhân. Tác nhân chính gây
nhiễm nhấm xâm lấn là Candida spp., Aspergillus spp. và ít phổ biến hơn là các loài
nấm mốc có sợi khác không phải Aspergillus [100]. Xu hướng gia tăng tỷ lệ nhiễm
nấm trên bệnh nhân HSCT, đặc biệt là nhiễm Aspergillus đã được ghi nhận [66].
Nguyên nhân là do việc sử dụng những nguồn hiến tế bào gốc mới, các phác đồ điều
trị mới để làm giảm nguy cơ GVHD và thải ghép, cũng như sử dụng các phác đồ điều
kiện hóa mạnh tay [35], [55], [72].
Theo thông tin từ Mạng lưới Giám sát nhiễm trùng liên quan đến ghép
(Transplant-Associated Infection Surveillance Network - TRANSNET), nguy cơ IFI
lần lượt là 7,7; 8,1; 5,8 và 1,7 trên 100 bệnh nhân ghép đồng loài thuận hợp không
huyết thống, đồng loài không thuận hợp có huyết thống, đồng loài thuận hợp có huyết
thống và tự thân. Tỷ lệ sống thêm trong 1 năm của bệnh nhân HSCT chỉ là 33% sau

trên 20 nghiên cứu bao gồm 4823 bệnh nhân HSCT cho thấy nguy cơ IFI của bệnh
nhân có dự phòng là 5,1%. Nguy cơ IFI, nguy cơ nhiễm Candida toàn thân và tỷ lệ
bệnh nhân cần điều trị nấm theo kinh nghiệm giảm đi rõ rệt ở bệnh nhân sử dụng
fluconazol khi so với placebo [102]. Một thử nghiệm lâm sàng của Slavin và cộng sự
còn cho thấy việc sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng còn làm tăng thời gian sống
thêm cho bệnh nhân HSCT. Sau 8 năm, số lượng bệnh nhân còn sống ở nhóm sử dụng
thuốc kháng nấm dự phòng cao hơn 17,5% so với nhóm sử dụng placebo [78].

8


1.2.2. Hiệu quả của từng thuốc kháng nấm trong dự phòng
Phân tích gộp của Ziakas và cộng sự cũng cho thấy itraconazol có hiệu quả tốt
hơn fluconazol trong dự phòng Aspergillus. Micafungin và voriconazol có hiệu quả
tốt hơn fluconazol trong dự phòng Aspergillus và làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần điều
trị nấm theo kinh nghiệm. Voriconazol so với itraconazol, posaconazol so với
amphotericin B có hiệu quả tốt hơn dựa trên tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị nấm theo kinh
nghiệm [102]. Kết quả phân tích của Xu và cộng sự, Bow và cộng sự cho thấy
posaconazol, voriconazol và micafungin làm giảm nguy cơ IFI nhiều hơn fluconazol
và itraconazol [15], [98].
Một số nghiên cứu về hiệu quả của các thuốc kháng nấm dự phòng sau HSCT
được liệt kê ở Phụ lục 1 [16]. Qua các nghiên cứu này có thể thấy các thuốc kháng
nấm nhóm azol có vai trò rất lớn trong dự phòng cho bệnh nhân HSCT. Fluconazol
có hiệu quả trong dự phòng nhiễm Candida; itraconazol, posaconazol và voriconazol
có hiệu quả tốt hơn trên dự phòng Aspergillus. Các thuốc echinocandin cũng cho thấy
hiệu quả tương tự, trong khi hiệu quả của amphotericin B còn nhiều tranh cãi.
1.2.2.1. Fluconazol
Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá hiệu quả của fluconazol so với placebo
ở bệnh nhân ghép tự thân và đồng loài được công bố vào năm 1992 cho thấy
fluconazol làm giảm tỷ lệ IFI và tỷ lệ tử vong do IFI, mặc dù không có sự khác biệt

1.2.2.4. Posaconazol
Khi so sánh posaconazol với fluconazol đường uống để dự phòng IFI trên 600
bệnh nhân có GVHD cấp độ II - IV hoặc GVHD mạn mức độ nặng, Ullmann và cộng
sự cho thấy nguy cơ IFI và thời gian sống thêm tương tự nhau ở cả hai nhóm. Tuy
nhiên, dự phòng bằng posaconazol cho thấy tỷ lệ nhiễm Aspergillus xâm lấn nhỏ hơn,
tỷ lệ tử vong do IFI ở nhóm dùng posaconazol cũng thấp hơn [83].
1.2.2.5. Các thuốc nhóm echinocandin:
Một số lượng lớn các nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các thuốc nhóm
echinocandin để dự phòng IFI trên bệnh nhân HSCT. Một thử nghiệm lâm sàng so
sánh micafungin với fluconazol cho thấy hiệu quả dự phòng IFI của micafungin lớn
hơn và tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị theo kinh nghiệm thấp hơn. Tuy nhiên, hiệu quả
trên dự phòng Aspergillus không có sự khác biệt [86].
10


1.2.2.6. Các thuốc nhóm Polyen
Một số ít nghiên cứu đã đánh giá vai trò của các polyen trong dự phòng nhiễm
nấm cho bệnh nhân HSCT. Nghiên cứu của El-Cheikh và cộng sự so sánh
amphotericin B liposom, liều 7,5 mg/kg × 1 lần/tuần ở bệnh nhân có GVHD cấp hoặc
mạn với bệnh nhân sử dụng các thuốc khác (fluconazol chiếm 71%) cho thấy nguy
cơ IFI và tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm có giảm nhưng thời gian sống thêm không có
sự khác biệt [29]. Trong khi đó, Luu Tran và cộng sự không ghi nhận một sự khác
biệt nào có ý nghĩa thống kê về hiệu quả của amphotericin B khi dùng liều 3 mg/kg
× 1 lần/tuần khi so với các echinocandin và triazol [52].
1.2.3. Hướng dẫn dự phòng kháng nấm trên bệnh nhân ghép tế bào gốc:
Mặc dù dự phòng kháng nấm đem lại hiệu quả trên bệnh nhân, tuy nhiên, không
cần thiết phải sử dụng thuốc này cho tất cả các bệnh nhân HSCT. Nhiều hội chuyên
môn trên thế giới đã ban hành các hướng dẫn dự phòng kháng nấm cho đối tượng
bệnh nhân này như: Hội nghị Châu Âu về Nhiễm trùng trong Bệnh bạch cầu
(European Conference on Infection in Leukemia - ECIL, ban hành lần đầu năm 2009,

Huyết học - Truyền máu Trung ương. Các hướng dẫn điều trị khác được trình bày ở
Phụ lục 2 và Phụ lục 3.
1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm
Thuốc kháng nấm đang dần trở thành một phần quan trọng trong mô hình chăm
sóc sức khỏe hiện nay tại các cơ sở y tế [101]. Bởi vậy, song song với các chương
trình quản lý kháng sinh, chương trình quản lý thuốc kháng nấm đã được áp dụng tại
nhiều nước trên thế giới.
Theo Munoz và cộng sự, mỗi cơ sở điều trị cần phải xây dựng một chương trình
quản lý thuốc kháng nấm và xác định các mục tiêu riêng. Các bước xây dựng chương
trình bao gồm:
1. Thành lập hội đồng chuyên gia về điều trị kháng nấm, bao gồm các chuyên
gia về bệnh, chuyên gia về vi sinh, dược sĩ và chuyên gia ở các khoa lâm sàng sử
dụng nhiều thuốc kháng nấm (huyết học, ung thư, hồi sức tích cực, ghép tạng).
2. Khi có đầy đủ nhân lực, cần tiến hành đánh giá vấn đề trong sử dụng thuốc ở
cơ sở. Khuyến cáo sử dụng nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để phát hiện vấn đề:
khoa chỉ định, bệnh nhân nào được chỉ định và vấn đề quan trọng nhất nằm ở đâu.
12


Bảng 1.1. Tóm tắt hướng dẫn dự phòng kháng nấm của NCCN
Mức độ 1: Dựa trên bằng chứng mức độ cao, toàn thể NCCN đồng thuận rằng can thiệp là phù hợp.
Mức độ 2A: Dựa trên bằng chứng mức độ thấp hơn, toàn thể NCCN đồng thuận rằng can thiệp là phù hợp.
Mức độ 2B: Dựa trên bằng chứng mức độ thấp hơn, NCCN đồng thuận rằng can thiệp là phù hợp.
Mức độ 3: Dựa trên mọi mức độ bằng chứng, đa số NCCN phản đối can thiệp.
2015

2016

2017


Posaconazol (2B)
Amphotericin B (2B)

Duy trì khi giảm bạch cầu trung tính

Duy trì khi giảm bạch cầu

Tối thiểu 75 ngày sau ghép (2A)

trung tính (2A)

Posaconazol (1) voriconazol; echinocandin; amphotericin B (2B)
Cho tới khi hết GVHD
13


3. Tổ chức chương trình tập huấn hàng năm để tăng cường nhận thức về chỉ
định thuốc kháng nấm và điều trị IFI. Cần chú ý tới các khoa sử dụng nhiều thuốc
kháng nấm nhất để thu nhận phản hồi và tìm kiếm các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn.
4. Các cơ sở nên xây dựng hướng dẫn điều trị riêng dựa trên đặc điểm dịch tễ
và nhân khẩu học, cập nhật tối thiểu 2 năm một lần.

Hình 1.1. Các bước của chương trình quản lý thuốc kháng nấm [59]
5. Khoa Dược tham gia giám sát chỉ định thuốc kháng nấm hàng ngày thông
qua hệ thống kê đơn điện tử, giúp tăng cường tuân thủ hướng dẫn điều trị, cảnh báo
về tương tác thuốc và độc tính của thuốc. Có thể tiến hành đánh giá hiệu quả của
chương trình thông qua phân tích chi phí hoặc phân tích DDD/1000 ngày nằm viện.
6. Tăng cường sử dụng các phương pháp chẩn đoán nhanh giúp điều chỉnh phác
đồ kháng nấm nhanh chóng và hợp lý, giảm thiểu việc điều trị không cần thiết và giúp
chỉ định thuốc hợp lý ở bệnh nhân có nhiễm nấm. Định lượng nồng độ thuốc trong