MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TRẦM CẢM .................................................... 3
1.1.1 Khái niệm trầm cảm........................................................................... 3
1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm ......................................................................... 3
1.1.3 Phân loại trầm cảm ............................................................................ 4
1.1.4 Nguyên nhân, bệnh sinh rối loạn trầm cảm ........................................ 6
1.2 THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ................................................................. 8
1.2.1 Lịch sử hình thành và phát triển thuốc chống trầm cảm ..................... 8
1.2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm ...................................................... 10
1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm...................................... 10
1.2.4 Tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm ................................... 11
1.3 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM ........................................................................... 12
1.3.1 Nguyên tắc điều trị trầm cảm ........................................................... 12
1.3.2 Các liệu pháp điều trị ...................................................................... 13
1.3.3 Quy trình lựa chọn phác đồ .............................................................. 14
1.3.4 Quy trình lựa chọn thuốc trong liệu pháp hóa dược ......................... 16
1.3.4 Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần trong điều trị trầm cảm
................................................................................................................. 18
1.3.5 Tương tác thuốc trong điều trị trầm cảm .......................................... 19


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................ 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ......................................................................... 24

3.2.3 Các phác đồ điều trị được sử dụng ................................................... 39
3.2.4 Thay đổi thuốc chống trầm cảm ....................................................... 40
3.2.4.1. Sự thay đổi thuốc chống trầm cảm tại bệnh viện B1................. 40
3.2.4.2. Sự thay đổi thuốc chống trầm cảm tại bệnh viện B2................. 42
3.2.4.3. Sự thay đổi thuốc chống trầm cảm tại bệnh viện B3................. 42
3.2.5. Các thuốc hỗ trị triệu chứng tâm thần ............................................. 43
3.2.6. Các thuốc dùng kèm ....................................................................... 44
3.2.7. Các liệu pháp khác điều trị rối loạn trầm cảm ................................. 45
3.3 PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG
TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ ....... 46
3.3.1 Về sự lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu ................................ 46
3.3.2 Về liều dùng .................................................................................... 47
3.3.3 Về thời điểm dùng thuốc .................................................................. 48
3.3.4 Về việc thay đổi thuốc điều trị ......................................................... 48
3.3.5 Theo dõi kết quả điều trị chung của bệnh nhân ................................ 49
3.2.6 Quản lý các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án ................. 50


3.3.7 Các biến cố bất lợi ghi nhận được trong bệnh án ............................. 52
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 54
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI 3 BỆNH
VIỆN TÂM THẦN ........................................................................................ 54
4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN
BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI 3 BỆNH VIỆN TÂM THẦN ..................... 57
4.3 TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ ............................. 62
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................
PHỤ LỤC............................................................................................................



B1

Viện sức khỏe tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai

B2

Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1

B3

Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

BN

Bệnh nhân

BT

Thuốc bình thần

CANMAT

Canadian Netwwork for Mood and Anxiety Treatments

CKS

Thuốc chỉnh khí sắc

HPA

3-Methoxy 4-Hydroxyphenylglycol

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

TSH

Thyroid Stimulating Hormon

TRH

Thyroid Releasing Hormone


WFSBP

World Federation of Societies of Biological Psychiatry

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại RLTC theo ICD-10

4


27

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

29

Bảng 3.2. Chần đoán theo phân loại bệnh của mã ICD-10

32

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị

33

Bảng 3.4. Thời gian nằm viện trung bình

36

Bảng 3.5. Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm

37

Bảng 3.6. Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng

38

Bảng 3.7. Các phác đồ được sử dụng

39


Bảng 3.16. Kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện

50

Bảng 3.17. Các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng ghi nhận trong bệnh án

50

Bảng 3.18. Tỷ lệ các biến cố bất lợi ghi nhận được trong bệnh án

52


Bảng 4.1. Tỷ lệ các thuốc CTC được sử dụng tại 3 bệnh viện qua các năm

59

Bảng 4.2. Tỷ lệ sử dụng các thuốc hỗ trợ tại 3 bệnh viện qua các năm

62


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Quy trình lựa chọn thuốc CTC trong điều trị
Hình 3.1. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân ở giai đoạn trầm

Trang
16
34


nguy cơ tự sát rất cao. Hiện nay có khoảng 45%-70% những người tự sát có rối loạn
trầm cảm và 15% số bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát [54],[64].
Việc chẩn đoán và điều trị trầm cảm đa phần là tốn nhiều thời gian, phải kết
hợp nhiều biện pháp khác nhau và yêu cầu sự tuân thủ phác đồ điều trị nghiêm ngặt
của người bệnh [2]. Về mặt chẩn đoán, các bác sĩ thường có khó khăn nhất định trong
việc nhận định ban đầu bệnh nhân có bị trầm cảm hay là không, một nghiên cứu cho
thấy các bác sĩ có thể có nhận định sai về chẩn đoán trong 53% các trường hợp, dẫn
đến giảm khả năng quản lý và điều trị kịp thời cho bệnh nhân trầm cảm [51]. Về
phương pháp điều trị trầm cảm, có nhiều liệu pháp khác nhau như: liệu pháp hóa dược,
liệu pháp tâm lý, liệu pháp sốc điện nhưng hiện nay liệu pháp được sử dụng nhiều nhất
là liệu pháp hóa dược. Các thuốc trong liệu pháp hóa dược đa phần mang lại hiệu quả
cao trong điều trị nhưng đôi khi việc phối hợp thuốc, lựa chọn thuốc ban đầu và liều
đáp ứng phù hợp, cũng như việc giám sát các biến cố bất lợi do tương tác thuốc vẫn
còn chưa được thống nhất trong điều trị trầm cảm vì cho đến thời điểm này ngành tâm
thần học vẫn chưa có được hướng dẫn điều trị chung cho bệnh lý trầm cảm tại Việt
Nam. Hiện nay, Hà Nội tập trung 3 bệnh viện tâm thần lớn của cả nước là: Bệnh viện
tâm thần Trung ương I, Bệnh viện tâm thần Hà Nội và Viện Sức khỏe tâm thần-Bệnh
viện Bạch Mai. Các nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viện đơn

1


lẻ đã được tiến hành, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá khát quát chung về
thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm như lựa chọn thuốc điều trị, liều sử dụng ban
đầu, liều duy trì, hiệu quả điều trị, giám sát các biến cố bất lợi, cũng như quản lý các
cặp tương tác thuốc trong quá trình sử dụng thuốc tại các bệnh viện tâm thần trên địa
bàn Hà Nội. Do đó, nhằm mục đích tiến tới xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh lý trầm
cảm cho ngành tâm thần học tại địa bài Hà Nội, mang tính đồng bộ, đồng thuận giữa
các cơ sở bệnh viện thuộc tuyến trung ương, cũng như đề xuất các giải pháp quản lý,
trao đổi về việc sử dụng thuốc chống trầm cảm tại các bệnh viện tâm thần trên địa bàn

Tuổi khởi phát của trầm cảm thường ở độ tuổi từ 20-50 tuổi, tuổi thường gặp
trầm cảm cao nhất ở độ tuổi 25-44 tuổi. Khoảng 24% những người ở lứa tuổi 18 ít nhất
mắc một giai đoạn trầm cảm. Những người từ 65 tuổi trở lên tỉ lệ trầm cảm khoảng 1015%, trầm cảm có xu hướng tăng ở giai đoạn đầu của tuổi già và giảm sau tuổi 75
[17], [23].
Phân bố tỉ lệ trầm cảm theo giới tính, đa số các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này ở
nữ cao hơn nam giới. Theo Andrade L. tính trong cả cuộc đời thì tỉ lệ trầm cảm ở nữ
giới là 12-24% và 7-10% ở nam giới [22]. Theo DMS V thì sự chênh lệch trầm cảm
nam và nữ là 1/3 [20].

3


Trầm cảm là một trong những bệnh lý tâm thần phổ biến ở người già. Tỉ lệ trầm
cảm được báo cáo là 1-4%. Phần lớn những người già mắc bệnh trầm cảm thường tồn
tại cùng lúc nhiều bệnh mạn tính. Trầm cảm ở người già thường không được nhận biết
đúng mức và do đó chưa được điều trị một cách đầy đủ [46].
Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ lâm sàng các rối loạn trầm cảm tại một số
quần thể cộng đồng của Trần Viết Nghị, Nguyễn Văn Siêm cho thấy tỉ lệ mắc trầm
cảm là 8,3% [15]. Theo điều tra về dịch tễ về 10 bệnh rối loạn tâm thần tại các vùng
sinh thái khác nhau của Trần Văn Cường cho thấy có khoảng 2,8% dân số mắc bệnh
này [14].
1.1.3 Phân loại trầm cảm
Theo ICD – 10, rối loạn trầm cảm (RLTC) được xếp vào hai nhóm mã là F32
(giai đoạn trầm cảm) và F33 (trầm cảm tái diễn). Mỗi nhóm mã F32 và F33 đều được
phân loại theo các mức độ và số lượng các triệu chứng [49].
Bảng 1.1. Phân loại RLTC theo ICD-10 [49]
Trầm cảm nhẹ

Trầm cảm vừa


triệu chứng nặng

chứng đều nặng

Thời gian của bệnh

Ít nhất 2 tuần

Ít nhất 2 tuần

2 tuần hoặc ít hơn

Ngoài ra, theo ICD-10, còn có trầm cảm ẩn, đó là một trạng thái trầm cảm thực
thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm điển hình, có biểu hiện
kín đáo, mờ nhạt, không rõ ràng và bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể, thần kinh thực
vật nội tạng.
Các triệu chứng của trầm cảm bao gồm [49]:

4


Ba triệu chứng chủ yếu:
-

Khí sắc trầm: Bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất
hạnh,… Trong một số trường hợp, nét mặt bệnh nhân có tính chất đặc trưng
như: nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất động,
thờ ơ, vô cảm.

-

lành trong tương lai.

-

Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát, hậu quả của việc suy nghĩ bi quan, cho
rằng cái chết là cách giải quyết tốt nhất.

-

Rối loạn giấc ngủ, biểu hiện bằng kém về chất lượng hoặc rút ngắn về thời gian
ngủ, một số bệnh nhân ngủ nhiều dạng kéo dài giấc ngủ tối, hoặc tăng ngủ ngày
nhưng thức dậy bệnh nhân vẫn cảm giác mệt mỏi, không thoải mái.

-

Rối loạn ăn uống, giảm hoặc thèm muốn ăn uống và thay đổi trọng lượng cơ
thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân.

5


1.1.4 Nguyên nhân, bệnh sinh rối loạn trầm cảm
Cho đến nay vấn đề bệnh sinh của trầm cảm và những đặc điểm trầm cảm vẫn
chưa được hoàn toàn sáng tỏ [6]. Có nhiều luận điểm giải thích, chứng minh dựa trên
các hiểu biết về di truyền, sinh hóa tế bào thần kinh, tâm lý, cũng như các mối liên hệ
về xã hội, văn hoá. Cụ thể như sau:
 Yếu tố di truyền
Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc có ít nhất
một người cha hoặc người mẹ mắc rối loạn khí sắc hoặc cả hai. Nếu cả hai bố mẹ cùng
mắc bệnh thì 25% con cái họ có nguy cơ mắc bệnh. Đồng thời nghiên cứu rối loạn khí


Có hiện tượng giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy ở bệnh nhân rối
loạn trầm cảm, đặc biệt là các bệnh nhân rối loạn trầm cảm có hành vi tự sát.

-

Tác dụng của các thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin, thay đổi nhạy cảm của các
thụ cảm thể 5-HT sau synap thần kinh có hiệu quả tốt trong điều trị cho những
bệnh nhân rối loạn trầm cảm.
Dan J.S và cộng sự nhận thấy rằng có sự tương ứng giữa nồng độ serotonin

trong dịch não tủy và các triệu chứng của rối loạn trầm cảm ở các mức độ khác nhau.
Nồng độ serotonin trong dịch não tủy càng thấp thì rối loạn trầm cảm càng nặng [34].
Các nghiên cứu định lượng nồng độ serotonin trong huyết tương của bệnh nhân
rối loạn trầm cảm điển hình giai đoạn cấp tính, cho thấy có hiện tượng giảm nồng độ
serotonin, trong đó 50% trường hợp giảm hơn một nửa và 30% trường hợp giảm hơn
2/3 so với người bình thường [5].
Như vậy, mức độ nặng, nhẹ của rối loạn trầm cảm liên quan nhiều với mức độ
thay đổi nồng độ serotonin trong cơ thể. Mức serotonin trong cơ thể càng thấp rối loạn
trầm cảm biểu hiện càng nặng hơn.
Một bằng chứng gián tiếp về vai trò của serotonin trong rối loạn trầm cảm là kết
quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng các thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin
(SSRI). Sử dụng các thuốc chống trầm cảm này làm nồng độ serotonin ở khe synap
tăng lên cùng với hiệu lực chống trầm cảm của thuốc cũng xuất hiện rõ rệt [5].
 Các chất dẫn truyền thần kinh khác:
Noradrenalin: Nghiên cứu hoạt động của các tế bào hệ noradrenergic ở não,
người ta đo nồng độ chất 3-Methoxy 4-Hydroxyphenylglycol (MHPG) trong nước tiểu
(đây là sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của noradrenalin có nguồn gốc từ não). Ở những
người bệnh trầm cảm, nồng độ MHPG giảm [30].
Dopamin: Sản phẩm chuyển hoá là Acid Homovanilic (HVA). Nghiên cứu cho

dụng ức chế enzym monoamin oxidase (MAO) [77]. Trong năm 1952, Selikoff và
Robidzek quan sát thấy iproniazid có tác động đến tâm lý lớn hơn isoniazid ở cả các
bệnh nhân có hoặc không nhiễm vi khuẩn lao. Các bệnh nhân này cho thấy sự gia tăng

8


sinh lực, tăng thèm ăn, tăng cân, cải thiện giấc ngủ và đời sống xã hội. Trong một số
trường hợp gây ra tâm lý lo âu, rối loạn tâm thần. Lurie, một bác sĩ tâm thần đã đưa ra
thuật ngữ chống trầm cảm cho các tác động này của iproniazid. Sau đó, ipronoazid
được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, và có đến 70% số bệnh nhân đã cải thiện được
các triệu chứng. Hiện nay do có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng nên các thuốc
IMAO không là lựa chọn đầu tay của các bác sĩ, mà chỉ được sử dụng khi bệnh nhân
không dung nạp với các thuốc khác, hoặc không đáp ứng với các thuốc khác [19],
[59].
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nguồn gốc từ các hợp chất chống dị ứng
của phenothiazin. Năm 1952, bắt đầu từ clopromazin, Deniker và Delay đã có bước
tiến đột phá với khi nhận thấy được tác dụng chống loạn thần của thuốc này. Đến năm
1956, Kuhn sử dụng imipramin có cấu trúc tương tự clopromazin trên bệnh nhân bị rối
loạn trầm cảm và chứng kiến có một sự cải thiện đáng kể trong vòng vài tuần sau khi
sử dụng thuốc. Imipramin sau đó được dùng rộng rãi ở những bệnh nhân trầm cảm, tạo
tiền đề cho sự ra đời của các thuốc CTC 3 vòng. Và đến năm 1957, Frank AYD Jr đã
tổng hợp thành công Amitriptylin, thuốc mà vẫn được sử dụng cho đến tận ngày nay
[32].
Từ tác dụng của các thuốc được phát minh, Sulserr và Axelrod đã đưa ra giả
thuyết công nhận sự giảm hoạt động của catecholamin và giảm tác dụng của serotonin
tự do [74]. Những phát hiện này dẫn đến kỉ nguyên mới trong việc điều trị trầm cảm,
hướng tác động của thuốc tới đích cụ thể, tới các thụ thể, enzym hoặc tới các bơm tái
hấp thu, giúp làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc. Và do đó, lần lượt các
thuốc chống trầm cảm SSRI (ức chế chọn lọc thu hồi serotonon), SNRI (ức chế tái hấp

nortriptylin, desipramin,
trimipramin

Ức chế chọn lọc thu
hồi serotonin (SSRI)

Ức chế chọn lọc thu hồi
serotonin

Fluoxetin, fluoxamin,
paroxetin, sertralin

Ức chế chọn lọc
serotonin và
noradrenalin

Ức chế tái hấp thu chọn lọc
serotonin và noradrenalin

Venlafaxin, duloxetin,
milnacipran.

Các thuốc khác

Tác dụng theo cơ chế khác
nhau

Amoxapin, fluaxamin,
bupropion, mirtazapin


Thời gian điều trị: tấn công và giảm triệu chứng từ 1-3 tháng, chống tái phát từ 4-6
tháng, điều trị lâu dài nên tìm liều thấp nhất mà có hiệu lực trên từng bệnh nhân.

10


1.2.4 Tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm
Tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm hầu hết liên quan đến cơ chế tác
dụng của chúng, được trình bày trong bảng sau:
Bảng 1.3. Tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm [19].
Ảnh hưởng

Tim mạch

Kháng
cholinergic

Thần kinh
Khả năng
tình dục

Khác

Tác dụng phụ

Thuốc liên quan

Loạn nhịp tim
Tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp

MAOI
Mirtazapin
TCA, trazodon, nefazodon, MAOI
TCA
TCA
TCA,SNRI, bupropion
TCA
TCA
SSRI, SNRI, bupropion
TCA, MAOI
TCA, bupropion, amoxapin
TCA, SSRI, SNRI
TCA, SSRI, venlafaxin, MAOI
Trazodon
SSRI, SNRI, buppropion
SSRI, SNRI
SSRI
TCA, một số SSRI, SNRI
TCA, SSRI
SSRI
Nefazodon
SSRI, SNRI, bupropion
SSRI, SNRI, bupropion
SSRI
MAOI
SSRI, mirtazapin, TCA, MAOI


1.3 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
1.3.1 Nguyên tắc điều trị trầm cảm

chứng bệnh, khả năng dung nạp thuốc, các đáp ứng điều trị trước đó, tương tác
thuốc có thể xảy ra, mức độ ưu tiên trên từng bệnh nhân và chi phí điều trị.
Trong đó, sự tuân thủ điều trị đặc biệt quan trọng vì tỷ lệ tự ý bỏ thuốc trong

điều trị trầm cảm là rất cao. Mặc dù các khuyến cáo đều đưa ra mức thời gian điều trị
tối thiều là từ 6-12 tháng đối với trầm cảm nặng, nhưng có đến 30% số bệnh nhân
ngừng thuốc trong vòng 30 ngày và 40% ngừng sử dụng thuốc trong vòng 90 ngày. Lý
do bệnh nhân ngừng thuốc có thể kể đến như đáp ứng điều trị kém, sự kì thị của những
người xung quanh hoặc do tác dụng phụ của thuốc. Có những bằng chứng cho thấy
những bệnh nhân có chuyển hóa qua gan nhanh (liên quan đến CYP450) thì tỷ lệ bỏ
thuốc thấp hơn so với những bệnh nhân chuyển hóa chậm. Như vậy, để đạt hiệu quả
điều trị cao nhất, phải tối ưu hóa được việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Chiến lược

12


để tăng sự tuân thủ bao gồm việc giáo dục bệnh nhân, ý thức tự giác của chính họ và
sự phối hợp của các nhân y tế trong hệ thống chăm sóc sức khỏe [27].
1.3.2 Các liệu pháp điều trị
Liệu pháp hóa dược: Là liệu pháp sử dụng các thuốc chống trầm cảm nhằm
giảm các triệu chứng lâm sàng, cho đến nay liệu pháp hóa dược là liệu pháp không thể
thiếu trong điều trị rối loạn trầm cảm, đặc biệt là trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng
[19].
Liệu pháp tâm lý : Là liệu pháp có thể được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân
đặc biệt với các rối loạn trầm cảm nhẹ. Một số liệu pháp tâm lý hay được sử dụng như:
-

Liệu pháp phân tích tâm lý: Liệu pháp này giúp người bệnh phát hiện ra
những dồn nén, tức là những nguyên nhân gây bệnh. Khi nguyên nhân được
soi sáng trên bình diện ý thức (được giải toả), thì xung đột sẽ hết, người bệnh

loạn trầm cảm [44], [60].
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS): Là một kĩ thuật mới, tác động khu trú
và không xâm phạm tới các tổ chức não bằng cách tạo ra từ trường cường độ cao
xuyên sọ trong thời gian ngắn [60].
1.3.3 Quy trình lựa chọn phác đồ
Theo hướng dẫn của hiệp hội tâm thần Hoa Kì (2010), các liệu pháp ban đầu
đưa ra cho bệnh nhân gồm có: liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm lý, liệu pháp ECT,
liệu pháp ánh sáng hoặc kết hợp các liệu pháp. Tùy vào các thể của rối loạn trầm cảm
và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mà xem xét lựa chọn:
Bảng 1.4. Các liệu pháp ban đầu điều trị RLTC [19].
Giai đoạn
bệnh

Liệu pháp
Hóa dược

Tâm lý

RLTC nhẹ và
vừa

Có

Có

RLTC nặng,
không có loạn
thần

Có


14


Bảng 1.5. Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị của bệnh nhân [19].
Mức độ đáp ứng của bệnh nhân
Không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần

Thời gian

Đáp ứng hoàn toàn

1-4 tuần

Đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân

Duy trì phác đồ hiện

đầu

Xem xét tăng liều điều trị và cường độ tâm lý trị

tại

liệu
ECT nếu có triệu chứng nặng hoặc đe dọa tính
mạng
4-8 tuần

Tăng liều thuốc CTC (dựa vào khả năng dung nạp

1.3.4 Quy trình lựa chọn thuốc trong liệu pháp hóa dược
Quy trình lựa chọn thuốc CTC trong điều trị được thể hiện như hình sau [27]:
Lựa chọn thuốc CTC đầu tay

Đánh giá khả năng cải thiện triệu chứng bằng các
công cụ chuẩn (1-4 tuần), có thể tăng liều nếu cần

Triệu chứng không

Triệu chứng cải thiện

Triệu chứng cải

cải thiện (20%)

thiện tốt

Xem xét các tác

Xem xét các

tác

Đánh giá yếu tố

dụng phụ và triệu

dụng phụ và triệu


cải thiện

một

thuốc

Duy trì điều trị
ít

nhất

6-9

tháng, có yếu tố
nguy cơ tái phát

cao

thì duy trì ít
nhất 2 năm, có

Triệu chứng
thuyên giảm

Điều trị như trầm

thể

cảm kháng trị