BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

O NG T

N

N

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Đ ỀU TR NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA K OA T Á
T Ụ -T Á
LUẬN VĂN TỐT NG

ỆP DƢỢC

HÀ NỘI 2017

N
C

N K OA CẤP


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

O NG T


khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Tiến sĩ
Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà
Nội - người đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Phòng khám, khoa Dược – Bệnh
viện đa khoa Thái Thụy đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp,
những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm
nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Học viên

Hoàng Thị Nhinh


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ TH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
C ƢƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. BỆNH ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG .................................................................................3
1.1.1.

Khái niệm và dịch tễ ..........................................................................................3

1.1.2.


N ÂN ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 .........16

1.4.1.

Tuân thủ điều trị ...............................................................................................16

1.4.2.

Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 ......................................................................................................21
C ƢƠNG 2. ĐỐ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NGHIÊN CỨU .......................23
2.1. ĐỐ TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................23
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn .........................................................................................23

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................23

2.1.3.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................23

2.2. P ƢƠNG P ÁP NG IÊN CỨU .......................................................................23
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................23

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ..............................................................25

2.4.2.

Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị ...................................26

2.4.3.

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ điều trị .................................................27

2.5. P ƢƠNG P ÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................28
C ƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................29
3.1. ĐẶC Đ ỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...29
3.1.1.

Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........29

3.1.2.

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0)..................31

3.1.3.

Tỷ lệ bệnh nhân tái khám .................................................................................32

3.2. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO
ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................. 33
3.2.1.

Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu .......................33

3.3.2.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị ...................................43

C ƢƠNG 4.

N L ẬN ...........................................................................................47

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...47
4.1.1.

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu........................47

4.1.2.

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (To)..................49


4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................50
4.2.1.

Danh mục các thuốc diều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu..............................50

4.2.2.

Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..............................52

4.2.3.


PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA
BMI

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa
Body
Kỳ)mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BMQ
BN

Beliefs about medicines questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)
Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định

DPP – 4

Dipeptidyl peptidase IV

ĐTĐ


Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C

High density lipoprotein cholesterol

IDF

International Diabete Federation
(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)
Low density lipoprotein cholesterol

FPG

LDL – C
MAQ

Medication Adherence Questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

MARS

Medication Adherence Rating Scale
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MEMS

Medical Event Monitoring System
(Thiết bị giám sát tuân thủ)



Rối loạn lipid

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh ĐTĐ .................................................................4
Bảng 1.2.Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình .......5
Bảng 1.3.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội
tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 .........................................................................7
Bảng 1.4.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai theo Bộ Y
tế 2017 ............................................................................................................................. 8
Bảng 1.5. Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân
.......................................................................................................................................10
Bảng 1.6. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và
thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin. ...........................................................................12
Bảng 1.7. Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh.............................................................. 20
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ..........................................................26
Bảng 2.2.Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI .................................................26
Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .................................27
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ..................................28
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (N = 125) ...........................................29
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình và giới (N =125) ........................30
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mắc kèm ........................................................... 30
Bảng 3.4. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân .....................................................30
Bảng 3.5. Thể trạng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................................31
Bảng 3.6. Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (N =125) .................................31

tăng nhanh nhất và dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới. Theo thống kê của
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên thế giới đã có 415 triệu
người (trong độ tuổi 20 – 79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị
ĐTĐ và đến năm 2040, dự đoán đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu người,
tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [2], [22]. Ở nhiều Quốc gia ĐTĐ là
nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, bệnh tim mạch, bệnh suy thận và cắt cụt chi
dưới [21].
Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang tăng lên với tốc độ đáng báo động (211 ) tăng
gấp đôi trong vòng 10 năm qua. Căn bệnh mà trước đây vẫn được nhìn nhận là bệnh
của người giàu giờ đây c ng trở lên phổ biến hơn ngay cả những người có thu nhập
thấp ở Việt Nam.
Bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn tới
nhiều biến chứng nguy hiểm cấp và mạn tính, có thể đe dọa tính mạng hoặc để lại
nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội. Hiện nay, vẫn
chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường mà thuốc chỉ có
tác dụng làm hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, thuốc điều trị
đái tháo ngày càng nhiều hơn, đa dạng phong phú về hoạt chất, dạng bào chế, c ng
như giá cả. Do đó, quá trình điều trị đái tháo đường có nhiều thuận lợi nhưng c ng
có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách
hợp lý đảm bảo: hiệu quả - an toàn - kinh tế - tiện dụng [24].
Đa số các bệnh nhân sau khi được chuẩn đoán điều trị đái tháo đường được
điều trị ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc với chế độ luyện tập và ăn
uống và luyện tập (bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường). Như vậy, hiệu
quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh.
Bệnh viện đa khoa Thái Thụy có trụ sở tại khu 7 thị trấn Diêm Điền, Thái
Thụy, Thái Bình là một bệnh viện tuyến huyện, xếp loại bệnh viện hạng 3 với quy
mô 150 giường bệnh nội trú, chỉ tiêu khám bệnh ngoại trú là 161.500 bệnh nhân. Là

1


nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa phòng khám, Bệnh viện đa khoa Thái Thụy.

2


C ƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆN
1.1.1.

ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG

Khái niệm và dịch tễ

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 của Bộ Y
tế năm 2017 thì bệnh đái tháo đường “Là bệnh rối loạn chuyển hóa hông đồng
nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động
của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
hác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2].
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa và có xu hướng tăng nhanh trong những
năm gần đây. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số người
mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới có khoảng 171 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến sẽ
tăng lên 366 triệu người vào năm 2030. Tuy nhiên theo thống kê của Liên đoàn đái
tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên thế giới đã có khoảng 415 triệu người
trong độ tuổi 20-79 bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ,
đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị
ĐTĐ [21], [2]. C ng theo IDF năm 2015, cứ 6 giây lại có 1 người chết do biến
chứng của bệnh ĐTĐ và chi phí điều trị ĐTĐ khoảng hơn 673 tỉ đô la [21].
Việt Nam không nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế
giới nhưng nằm trong số quốc gia có tốc độ gia tăng bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế


BYT 2017
ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 giờ không ≥ 7 mmol/L
(≥ 126mg/dl)

tiêu thụ thêm calo)*

Đái

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1
đường huyết (uống 75 gram glucose mmol/L

tháo

khan hòa tan trong nước)*

đƣờn

≥ 11,1
mmol/L

ĐH bất kỳ (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1
hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH cấp mmol/L
(≥ 200mg/dl)
tính)

≥ 11,1
mmol/L
(≥ 200mg/dl)



≥ 6,5

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 5,6 - 6,9
8 giờ không tiêu thụ thêm mmol/L
(100 –
calo)
125mg/dl)

5,6 - 6,9
mmol/L
(100 –
125mg/dl)

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp
dung nạp đường huyết
HbA1c (%)

HbA1c (mmol/mol)

Glucose huyết trung bình
(mmol/L)

13

119

18 mmol/L

12

108

17mmol/L

11

97

15 mmol/L

10

86

13 mmol/L


Các biến chứng của ĐTĐ

 Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê
tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic…
 Biến chứng mạn tính:
+ Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết
áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột qu ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh
hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [9].
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng v ng mạc, biến chứng thận, bệnh
thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở
người cao tuổi ĐTĐ týp 2 [9].

5


 Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn
tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xương [6]. Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân
do ĐTĐ [6]. Biến chứng nhiễm khuẩn như: Da, niêm mạc, phổi, tiết niệu-sinh dục.
1.2. Đ ỀU TR BỆNH ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2
1.2.1.

N u n tắc chun v

ục ti u điều trị

 N u n tắc chun


ụ đ h điề

Chỉ số
Glucose máu
- Lúc đói

Đơn vị

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

6,2 - 7,0

> 7,0

4,4 – 7,8

>7,8 – ≤9,0

> 9,0

≤ 7,0

> 7,0 - ≤ 7,5

> 7,5

≤ 130/80**



kg/m2
mmol/L

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL – C

mmol/L

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/L

1,5

≤ 2,3

> 2,3



Người không có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 140/80mmHg.
***

Người có tổn thương tim mạch LDL – C nên dưới 1,7mmol/L (70mg/dL).

 Tuy nhiên theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
D

năm 2017 [17] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế

năm 2017 [2] thì mục tiêu điều trị được cá thể hóa cho bệnh nhân ĐTĐ. Mục tiêu
điều trị được chia ra cho từng đối tượng (người trưởng thành, người già…) và tùy
tình trạng bệnh nhân mà mục tiêu điều trị có thể khác nhau, có thể nghiêm ngặt
hoặc ít nghiêm ngặt.

7


Bảng 1.4.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai theo
Bộ Y tế 2017[2]
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7,0%*

Glucose huyết tương mao mạch

Đái tháo đường týp 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng cách thay
đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn. Do đó trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài dùng thuốc
còn phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.
Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 Bộ Y tế năm 2017 [2] thì
sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 như sau:

8


Giảm cân nếu thừa cân + dinh dƣỡng + luyện tập+/- Metformin

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c
Luyện
tập,
dinh
dƣỡng
theo
khuyến
cáo

Metformin nếu chưa dùng, hoăc Metformin + thuốc nhóm khác( có thể là thuốc viên
hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c
Metformin + 2 thuốc nhóm khác

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c
Thuốc viên+ insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Hình 1.1. Sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2[2]


Giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

phì, thừa cân
Carbohydrat

Dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ,
không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều
chất xơ…

Đạm

Khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức
năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có
thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu
đỏ).

Mỡ

Dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc
nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh
các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn
rán, chiên ngập dầu mỡ.

Muối

Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300mg Natri mỗi ngày.

Chất xơ


hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác. Nếu đơn trị liệu bằng các
thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được
mục tiêu Hb 1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác như chất đồng
vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin [18].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2015, việc
lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI [5].
Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI trên 23 nên chọn
metformin. Hướng dẫn này c ng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp
sớm:
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể
chỉ định 2 loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp [5].
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể
chỉ định dùng ngay insulin [5].
Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ( D ) năm
2017, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2012 được trình bày ở Phụ lục 1.
1.3. CÁC THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2
1.3.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đƣờng uống và thuốc d ng tiêm không
thuộc nhóm insulin
Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2]
bao gồm các nhóm sau:
- Sulfonylure: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid
- Glinides: Repaglinid
- Biguanid: Metformin
- Thiazolidinedione (TZD hay glitazone): Pioglitazon

11


- Ức chế enzyme α-glucosidase: carbose (Glucobay), miglitol…
- Thuốc có tác dụng incretin:

Kích thích tiết ↓ glucose huyết sau Hạ glucose huyết
ăn

insulin

Tăng cân
Dùng nhiều lần

Biguanide

Giảm sản xuất Được sử dụng lâu Chống chỉ định ở bệnh
glucose ở gan
Có

tác

năm

nhân suy thận (chống

dụng Dùng đơn độc không chỉ định tuyệt đối khi

incretin yếu

gây hạ glucose huyết

eGFR < 30 ml/phút)

Không thay đổi cân Rối loạn tiêu hóa: đau
nặng, có thể giảm cân bụng, tiêu chảy Nhiễm

K bàng quang

chế Làm chậm hấp Dùng đơn độc không Rối loạn tiêu hóa: sình

enzyme

α- thu

glucosidase

gây hạ glucose huyết bụng, đầy hơi, tiêu

carbohydrate ở Tác dụng tại chỗ ↓ phân lỏng
Glucose huyết sau ăn

ruột

Giảm HbA1c 0,5 –
0,8%

Ức

chế Ức chế DPP-4 Dùng đơn độc không Giảm HbA1c 0,5 – 1%

enzym DPP- Làm tăng GLP- gây hạ glucose huyết

Có thể gây dị ứng,

4


thải glucose qua quan đến bệnh tim Mất

xương

mạch ở BN ĐTĐ típ canagliflozin).
2 có nguy cơ tim
mạch cao

13

đường

niệu dục, nhiễm trùng

Natri-glucose

đường tiểu

nấm

(với


Thuốc

đồng Thuốc làm tăng Giảm glucose huyết Giảm

HbA1c

0,6-