BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VÕ VĂN HẢI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN TÂN HỒNG TỈNH ĐỒNG
THÁP NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VÕ VĂN HẢI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN TÂN HỒNG TỈNH ĐỒNG
THÁP NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGHÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MS: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: Từ tháng 05/2017 - 10/2017


ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………...1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN…………………………………………………3
1.1. Kê đơn thuốc trong bệnh viện ................................................................. 3
1.1.1. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc…………………..3
1.1.2. Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú ....................................... 7
1.2. Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú trong những năm gần
đây…………………………………………………………………………10
1.2.1. Trên thế giới .. ……………………………………………………10
1.2.2 Tại Việt Nam………………………………………….………….12
1.3. Một vài nét về bệnh viện đa khoa huyện Tân Hồng ............................. 14
1.3.1. Chức năng và nhiệm vụ .................................................................. 14
1.3.2. Khoa dược ....................................................................................... 15
1.3.3. Mô hình bệnh tật năm 2016 tại bệnh viện ...................................... 16
1.3.4. Một vài nét về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện .. 17
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 19
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 19
2.3.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 21
2.3.3. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 22
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 24
2.3.5. Phương pháp trình bày, xử lý và phân tích số liệu ......................... 25
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 35
3.1. Phân tích cơ cấu thuốc được kê trong bệnh án nội trú tại bệnh viện đa
khoa huyện tân hồng………………………………………………………28
3.2. Phân tích hồ sơ bệnh án theo một số chỉ số sử dụng thuốc .................. 32


3.2.1. Một số chỉ số chung theo quy định của TT21/2013/TT-BYT ........ 32

2

BYT

Bộ Y tế

3

BHYT

Bảo hiểm y tế
Defined Daily Dose

4

DDD

Liều xác định hàng ngày (của 1 thuốc)
Defined Daily Dose per 100 bed-day
Liều xác định tác dụng trên 100 ngày
giường

5

DDD/100 BD

6

DMTBV


SL

14

WHO

Thông tư
Bệnh viện Đa khoa Huyện Tân Hồng
Hồ sơ bệnh án
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Số lượng
World Health Organization

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn………..………………………5
Bảng 1.2. Mô hình bệnh tật………………………………………………….16
Bảng 1.3 Các biến số nghiên cứu…………………………...……………….22


Bảng 1.4. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý……………….29
Bảng 1.5. Cơ cấu thuốc sử dụng theo tên gốc, biệt dược……………………30
Bảng 1.6.

Tỷ

lệ

thực


Bảng 1.19. Đường dùng kháng sinh trong HSBA…………………………...41
Bảng 1.20. Đường dùng một số kháng sinh sinh khả dụng đường uống cao..42
Bảng 1.21. Sự thay đổi đường dùng kháng sinh trong điều trị........................43
Bảng 1.22. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình.......................................44
Bảng 1.23. Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ trong mẫu nguyên cứu....45
Bảng 1.24. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ........................................46
Bảng 1.25. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài...................................47
Bảng 1.26. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định các kháng sinh cần phê duyệt trước khi
sử dụng………………………………………………………………………48
Bảng 1.27. Đánh giá về khoảng cách đưa liều của một số kháng sinh cần phê
duyệt trước khi sử dụng trong bệnh án nghiên cứu.........................................49


MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1.Tóm tắt các nội dung nghiên cứu .......................................................
Hình 1.2. Cơ cấu tổ chức bệnh viện ....................................................................
Hình 1.3. Sơ đồ quy trình xử lý số liệu................................................................


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc bất hợp lý và thiếu hiệu quả đang là vấn đề bất cập của
nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng
chi phí điều trị cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín
của các cơ sở khám chữa bệnh.
Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại
trên toàn cầu: 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh có sử dụng
kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp hai lần so với nhu cầu lâm sàng; khoảng 50%
bệnh nhân được kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% các trường hợp
này là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng
không hợp lý.

cứu thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú.Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội
trú tại Bệnh viện đa khoa Huyện Tân Hồng Tỉnh Đồng Tháp năm 2016”
với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích cơ cấu thuốc được kê trong bệnh án nội trú tại bệnh viện
đa khoa Huyện Tân Hồng Tỉnh Đồng Tháp năm 2016
2. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện
đa khoa Huyện Tân Hồng Tỉnh Đồng Tháp năm 2016
Kết quả nghiên cứu của đề tài phản ánh được thực trạng hoạt động sử dụng
thuốc, chỉ định thuốc của bệnh viện đa khoa Huyện Tân Hồng, nhằm đưa ra
những đề xuất góp phần tăng cường sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý
tại bệnh viện.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. KÊ ĐƠN THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
1.1.1. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc
Tại cơ sở khám bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là người quyết định kê đơn,
chỉ định sử dụng thuốc cho bênh nhân và thực tế cho thấy rất nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến việc kê đơn thuốc.
Kiến thức, thông tin, đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh
hưởng quan trọng đến việc kê đơn và chỉ định thuốc. Bệnh nhân và gia đình
đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay
không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc
của bác sỹ vì có sự ràng buộc với các qui định trong thanh toán chi phí điều
trị. Các chính sách quản lý của Nhà nước ảnh hưởng thông qua việc ban hành
các danh mục thuốc, các phác đồ hướng dẫn điều trị và các qui định khác.
Ngoài ra phải kể đến tác động của quảng cáo, chính sách marketing đen của

cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ
liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu
nhiễm khuẩn. Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về
kinh tế lẫn sức khỏe:
➢ Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị,
tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.

4


➢ Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả
năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử
dụng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh.
➢ Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là
đối với thuốc kháng sinh.
Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức
khỏe [30].
Sai sót trong kê đơn
Kê đơn thường gặp là chọn thuốc không hợp lý, kê đơn không phù hợp,
không hiệu quả (không đúng số lượng, liều dùng, nồng độ, hàm lượng, số lần
dùng thuốc, đường dùng và hướng dẫn sử dụng), kê đơn thiếu hoặc thừa
thuốc, lỗi viết đơn thuốc bao gồm các chữ viết khó đọc.
Từ tổng quan một số nghiên cứu, có thể tóm tắt một số sai sót trong kê
đơn như sau:
Bảng 1.1. Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn
Tên sai sót
Sai tên gọi


tình trạng bệnh nhân.
tiêm bắp cho trường
hợp viêm họng
Sai
dùng

đường Sai đường đưa thuốc, chữ viết tắt Hỗndịch
hoặc thuốc không tác dụng, không Betamethasone
được khuyến cáo sử dụng đường sodium
phosphate/acetate
dùng như trong đơn
tiêm bắp lại được chỉ
định tiêm tĩnh mạch

Thiếu sót trong Viết thiếu dạng bào chế cụ thể, Theophylline 800mg
việc truyền đạt thiếu đường dùng cho một số mỗi ngày mà không
thông tin cần thuốc có nhiều hơn một đường ghi cụ thể dạng bào
thiết
dùng . Viết không rõ ràng, viết tắt chế
tên thuốc hoặc viết tên thuốc
không chuẩn. Ghi chỉ định không
rõ ràng.
Thiếu thông tin Thiếu thông tin về, tuổi, giới tính,
liên quan đến cân nặng. Ghi địa chỉ bệnh nhân
bệnh nhân

không cụ thể.

Thiếu thông tin Thiếu thông tin về tên, chữ ký,
liên quan đến

điều trị nội trú [7].

7


Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh
- Phù hợp với tuổi và cân nặng
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có)
- Không lạm dụng thuốc
Cách ghi chỉ định thuốc
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa
bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng),
liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt
khi dùng thuốc.
- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và
các đường dùng khác.
Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc
cần thận trọng khi sử dụng
➢ Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
- Thuốc phóng xạ
- Thuốc gây nghiện
- Thuốc hướng tâm thần
- Thuốc kháng sinh

8

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật hợp lý
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản
ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý.
1.2. THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY
1.2.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu tại Mỹ về sai sót trong kê đơn nội trú cho thấy, sai
sót thuốc trong quá trình điều trị chiếm từ 1% đến 30% ở tất cả các tuyến
bệnh viện và 5% sai sót ở giai đoạn chỉ định thuốc. Một nửa số đơn khi kê
đơn viết tay có sai sót y khoa, trong đó 1/5 số đơn có sai sót có thể gây hại .
Nghiên cứu khác tại Indonesia cho kết quả trung bình bệnh nhân
nhận 3,5 thuốc trên một đơn. Hơn 70% bệnh nhân trên 5 tuổi nhận được ít
nhất một thuốc tiêm. Các bác sĩ thì có xu hướng tin rằng bệnh nhân mong
muốn điều trị bằng thuốc tiêm. Một số bệnh nhân yêu cầu sử dụng thuốc
tiêm, một số khác không thích sử dụng thuốc tiêm nhưng vẫn chấp nhận vì
họ tin rằng “bác sĩ là người biết nhiều nhất”. 88% bệnh nhân dưới 5 tuổi tại
Indonesia được kê kháng sinh trong đơn thuốc và tỷ lệ này ở bệnh nhân
trên 5 tuổi là 65% .

10


Trong một nghiên cứu tại cộng đồng người Mexico, có 64,4% bệnh
nhân sử dụng sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn
thì ngừng .
Tại Saudi Arabia, 56% có sai sót thuốc trên bệnh nhân nhi nội trú,

sót về đường dùng, 8/19 (42,1%) sai về nồng độ, hàm lượng, 11/20 (55,1%)
sai về khoảng cách dùng thuốc, 6/20 (30%) sai về thời gian dùng thuốc[4], [
5].
Sử dụng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hải Dương,
Lương Ngọc Khuê cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị/người
bệnh là 2.110.707 đồng, trong đó chi phí cho thuốc chiếm 50,7%. Chi phí cho
kháng sinh (KS) chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc. Tất cả người bệnh nội trú
đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại thuốc/người bệnh là: 9,7.
Đường dùng thuốc chủ yếu là tiêm và truyền và hơn 2/3 số thuốc được kê
theo tên biệt dược. KS được chỉ định khá rộng rãi (88,7%), trong khi tỷ lệ chỉ
định xét nghiệm làm kháng sinh đồ trong số các trường hợp được chỉ định KS
là 10,1%. Số trường hợp được dựng từ 3 loại KS trở lên là 13,8%, tỷ lệ được
chỉ định KS cùng nhóm trong đợt điều trị khá cao (12,1%) .
Tại bệnh viện Đa Khoa trung ương Quảng Nam năm 2013, số ngày nằm
viện trung bình ở mẫu nghiên cứu là 11,52 ngày trong đó thời gian nằm viện
kéo dài trên 10 ngày chiếm đa số. Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là
8,2 ngày và thời gian điều trị kháng sinh kéo dài trên 10 ngày chiếm gần 1/2 .
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn
còn nhiều sai sót như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng
21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng
thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% .
Một số nghiên cứu năm 2014, tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội có 98 % BA
có kháng sinh, 100% BA có thuốc tiêm, tỷ lệ dịch truyền sử dụng cao 82,8%.
Tỷ lệ sai sót trong chỉ định thuốc khá cao 99,3%, trong đó sai sót về nồng độ

12


hàm lượng là 97,8%, sai sót về ghi sai danh pháp là 96%, không ghi thời điểm
dùng thuốc là 67,3%[54]. Tại bệnh viện Phụ Sản trung ương, tỷ lệ bệnh nhân

6,5%. Về đường dùng, kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn (chiếm
86,2%) so với đường khác (đường uống, đường đặt âm đạo lần lượt là 9,3%
và 4,5%) .
Tại Việt Nam, việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm
hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Hiện nay các
loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong
cộng đồng, vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh
chóng. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi
họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây.
Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh
đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (35 ngày).
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm
dụngcao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho
thấyVitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả
các bệnhviện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương. Kê vitamin
có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ
kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc .
1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TÂN
HỒNG TỈNH ĐỒNG THÁP
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa Huyện Tân Hồng
Bệnh viện đa khoa huyện Tân Hồng, thành lập ngày 04 tháng 01 năm
2006 (từ năm 1989 đến năm 2005 trực thuộc Trung tâm Y tế Huyện) là Bệnh
viện đa khoa hạng III. Nhiệm vụ của bệnh viện là chăm sóc sức khỏe cho cán
bộ và nhân dân trong toàn huyện và một số huyện trong tỉnh trong đó có bệnh
nhân nước bạn Campuchia qua khám. Hiện nay với kế hoạch được giao là 130

14


giường bệnh; bệnh viện gồm 11 khoa lâm sàng, 02 khoa cận lâm sàng và 04


KHO YHCT

(NGOẠI TRÚ)

(NGOẠI TRÚ)

15

THỐNG KÊ

QUẦY
THUỐC

KHO HÓA CHẤT
CHẤT VÀ VTYT


1.3.3. Mô hình bệnh tật năm 2016 tại bệnh viện
Mô hiǹ h bênh
̣ tâ ̣t của mô ̣t xã hô ̣i, mô ̣t cô ̣ng đồ ng, mô ̣t quố c gia nào đó
là tâ ̣p hơ ̣p tấ t cả những tra ̣ng thái mấ t cân bằ ng về thể xác, tinh thầ n dưới tác
đô ̣ng của nhiề u yế u tố khác nhau xuấ t hiê ̣n trong cô ̣ng đồ ng đó, xã hô ̣i đó
trong những khoảng thời gian nhấ t đinh.
̣
Ở Viê ̣t Nam cũng như trên thế giới có hai kiể u mô hình bê ̣nh viêṇ là
bênh
̣ viê ̣n chuyên khoa và bê ̣nh viêṇ đa khoa. Mô hiǹ h của Bênh
̣ viê ̣n đa khoa
Huyện Tân Hồng Tỉnh Đồng Tháp chiń h là mô hình bênh

0,8

3

Chương III: Bệnh máu, cơ quan tạo máu và một
số rối loạn liên quan cơ chế miễn dịch

16

0,2

4

Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và
chuyển hoá

248

2,3

5

Chương V: Rối loạn tâm thần và hành vi

8

0,1

6


16


10 Chương X: Bệnh hệ hô hấp

2151

19,9

11 Chương XI : Bệnh hệ tiêu hoá

1239

11,5

12 Chương XII: Bệnh da và mô dưới da

186

1,7

13 Chương XIII: Bệnh cơ-xương và mô liên kết

388

3,6

14 Chương XIV: Bệnh hệ tiết niệu-sinh dục

316


Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu và những
18 phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường,
không phân loại ở nơi khác
19

Chương XIX: Chấn thương, ngộ độc và một số
hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài

333

3,1

20

Chương XX: Nguyên nhân bên ngoài của bệnh
tật và tử vong

512

4,7

21

Chương XXI: Yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng
sức khoẻ và việc tiếp xúc với cơ quan y tế

63

0,6