BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG
SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG
SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: 18/07/2016 - 18/11/2016

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ...........................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ....................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 8
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 10
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú ...................... 10
1.1.1. Khái niệm đơn thuốc .................................................................... 10
1.1.2. Kê đơn thuốc ................................................................................ 10
1.1.3. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú............................ 11
1.1.4. Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc ......................................... 12
1.1.5. Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam ... 12
1.2. Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh .................................. 14
1.2.1. Khái niệm kháng sinh................................................................... 15
1.2.2. Phân loại kháng sinh .................................................................... 15
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ................................................... 17
1.2.4. Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú 25
1.2.5. Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú ................ 26
1.3. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn .......................... 28
1.3.1. Giới thiệu chung ........................................................................... 28
1.3.2. Mô hình tổ chức của bệnh viện .................................................... 29
1.3.3. Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện ..................................... 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 31


2.3.1. Biến số nghiên cứu ....................................................................... 31
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu ............................................. 33
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu..................................... 33



DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y Tế

C1G

Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3

CK

Chuyên khoa

DĐH

Dược động học

SYT

Sở y tế

VK

Vi khuẩn

VSV

Vi sinh vật

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn ............ 16
Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn ......... 19
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu ......................................................................... 31
Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo bệnh nhiễm khuẩn ....................... 34
Bảng 2.3: Danh mục các bệnh mắc kèm ......................................................... 35
Bảng 2.4: Chỉ số nghiên cứu và cách tính....................................................... 35
Bảng 3.1: Thủ tục hành chính trong kê đơn ngoại trú .................................... 38
Bảng 3.2: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú ........... 39
Bảng 3.3: Tỷ lệ thuốc kê tên gốc .................................................................... 40
Bảng 3.4: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước ..................................................... 41
Bảng 3.5: Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú ...................... 41
Bảng 3.6: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin trong điều trị ngoại trú ................... 42

cầu được bán, sử dụng không theo đơn [18]. Điều nay dẫn tới làm cho các vi
sinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc và trở nên kháng thuốc, làm cho
thuốc giảm hiệu quả trên những bệnh nhiễm khuẩn thông thường.
Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song, căn
nguyên của vấn đề này lại bắt nguồn từ hành vi kê đơn không hợp lý của các
bác sỹ. Kê đơn không hợp lý là một trong những nhân tố quan trọng thúc đẩy
tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu, bao
trùm hết các quốc gia và lãnh thổ [30]. WHO đã phải có những cảnh báo về
việc xuất hiện những vi khuẩn Siêu kháng thuốc.
Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng báo
động. Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại nhiều
cơ sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có điều kiện
làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhạy cảm
với kháng sinh (kháng sinh đồ). Thêm vào đó, các bác sỹ có tâm lý chọn
kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng các
kháng sinh mới hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị. Do vậy, tỷ lệ
8


bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao và thậm chí
nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn [22].
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn là một trong số các bệnh viện có
quy mô tại tỉnh Hà Tĩnh. Theo thống kê của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân điều
trị tại bệnh viện có nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao. Chi phí tiền
thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị tại bệnh viện chiếm tới hơn 30% tổng
chi phí tiền thuốc hàng năm của bệnh viện. Thêm vào đó, bệnh viện hiện chưa
có phòng vi sinh giúp phân lập chính xác vi khuẩn. Do vậy, việc lựa chọn
kháng sinh, lựa chọn đường dùng và liều của bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm lâm sàng của bác sỹ hoặc các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban
hành. Vì vậy, dùng kháng sinh một cách hợp lý được coi như là một trong

Luật khám chữa bệnh có quy định: Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với
chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh. Việc kê đơn tốt phải cân
bằng được các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa
chọn của bệnh nhân.
Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người bác sỹ cần phải tuân thủ quá trình
thực hiện kê đơn bao gồm các bước cụ thể sau:
- Xác định tình trạng bệnh của bệnh nhân
- Xác định mục tiêu điều trị căn cứ trên tình trạng của bệnh nhân
- Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị: An toàn và hiệu quả
- Tiến hành điều trị
- Thông tin cho bệnh nhân về các hướng dẫn và cảnh báo
- Theo dõi (hoặc dừng) điều trị.
Kê đơn hợp lý không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh và tăng cường
sức khỏe cho bệnh nhân mà bên cạnh đó, kê đơn hợp lý cũng góp phần làm
giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trong
diện khó khăn.
Trái lại, kê đơn không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn

10


cả về mặt sức khỏe bệnh nhân cũng như về mặt kinh tế của người bệnh:
- Giảm hiệu quả điều trị của thuốc.
- Kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ tử vong
- Tăng tác dụng không mong muốn, và khả năng tương tác giữa các
thuốc, ảnh hưởng đến tính mạng và sức khỏe của người bệnh.
- Gia tăng tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là với thuốc kháng sinh.
Ngoài những hậu quả liên quan đến người bệnh, việc kê đơn không hợp
lý còn tạo gánh nặng và lãng phí lên nguồn lực dành cho công tác chăm sóc
sức khỏe của quốc gia.

- Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có vitamin.
- Tỷ lệ thuốc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban
hành.
- Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc.
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có tương tác thuốc.
- Tỷ lệ mức độ nguy hiểm của tương tác trong các đơn thuốc.
1.1.5. Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm
ngặt nhất đối với thầy thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế, một trong những lỗi
thường gặp nhất ở thầy thuốc lại vẫn liên quan đến vấn đề kê đơn thuốc.
Việc kê đơn thuốc không đúng yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề
nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc.
Tại Việt Nam, đi cùng với sự phát triển về kinh tế, chất lượng cuộc sống
của người dân ngày một được cải thiện. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày
càng gia tăng, kéo theo đó là nhu cần sử dụng thuốc và các sản phẩm chăm
sóc sức khỏe cũng ngày một tăng lên. Căn cứ theo báo cáo của Cục Quản lý
dược, tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ mức 13,39 USD/năm/người
(2007) lên mức 33 USD/năm/người (2014). Trong đó, chi phí cho thuốc theo
thống kê có thể lên tới 60-80%. Con số này là rất cao so với khuyến cáo của

12


WHO là 25-30% [11].
Tuy nhiên, đi cùng với sự tăng lên của chi phí chăm sóc sức khỏe thì tình
trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam lại nảy sinh những tồn tại và bất
cập mang tính tiêu cực như: Kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng
kháng sinh, lạm dụng sử dụng các thuốc tiêm, lạm dụng sử dụng vitamin,

này cùng nhau. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là cho thấy sự yếu
kém trong công tác quản lý chuyên môn về dược lâm sàng của đội ngũ y bác
sỹ. Các cán bộ y tế hoàn toàn thiếu những thông tin mang tính cập nhật về
việc sử dụng thuốc [23].
Những tồn tại này gây ảnh hưởng không nhỏ đến mục tiêu sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý và hiệu quả mà Bộ Y tế đã đề ra.
Cùng với sự phát triển của kinh tế, mô hình bệnh tật tại Việt Nam đang
có nhiều sự dịch chuyển. Ngày càng có hiều các bệnh liên quan đến xã hội
hiện đại như: Béo phì, tim mạch, tiểu đường, ung thư,… Việc xuất hiện các
bệnh nguy hiểm này đòi hỏi người thầy thuốc phải ngày càng nâng cao trình
độ chuyên môn và y đức nhằm đảm bảo hướng dẫn bệnh nhân lựa chọn và sử
dụng thuốc một cách hợp lý và an toàn nhất.
1.2. Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được sử dụng lâu và mang
lại những hiệu quả to lớn đối với nền y học hiện đại. Nhờ có sự ra đời của
kháng sinh, nhân loại đã kiểm soát được tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhiễm
khuẩn giúp cứu sống hàng triệu người.
Bộ y tế đã ban hành là Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015
hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Trong quyết định này, Bộ y tế đã đưa ra
những hướng dẫn cụ thể về những nguyên tắc cũng như các khuyến cáo ưu
tiên trong điều trị kháng sinh. Nội dung của quyết định tập trung sâu vào vấn
đề điều trị nội trú và những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp trong quá trình điều
trị. Căn cứ trên quyết định 708 và áp dụng vào định hướng nghiên cứu của
luận văn, chúng tôi trích lục ra một số các nguyên tắc liên quan đến sử dụng
kháng sinh ngoại trú.

14


1.2.1. Khái niệm kháng sinh


Methicillin, Oxacillin,…
 Các Cephalosporin: Cefazolin, Cephalexin, Cefixim, Cefuroxim,…
 Các β-lactam khác (Carbapenem và Monobactam)
 Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam và
tazobactam.
- Nhóm

aminoglycosid

(aminosid):

Streptomycin,

gentamicin,

tobramycin, kanamycin, neltimicin, amikacin.
- Nhóm macrolid: Erythromycin, Azithromycin, Spiramycin,…

15


- Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin.
- Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol.
- Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, Doxycyclin,…
- Nhóm peptid: Vancomycin, Polymyxin B
- Nhóm quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Levofloxacin…
- Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid (sulfamethoxazol +
trimethoprim dưới dạng kết hợp Co-trimoxazol), Oxazolidinon (Linezolid),
nhóm 5-nitro-imidazol (Metronidazol, tinidazol, ornidazol, …)

Pyrazinamid

Nitrofuran

Isoniazid

1.2.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm [3]:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin
và fosfomycin.
- Thuốc gây rối loạn chức năng màng bào tương: Polymyxin B,
colistin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:

16


Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid,
tetracyclin, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: Các quinolon, Rifampicin,
Sulfamid và trimethoprim.
1.2.2.4. Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao.
- Các kháng sinh kháng lao: Rifampicin.
- Các kháng sinh kháng nấm: Nystatin.
- Các kháng sinh chống khối u: Bleomycin.
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Để tránh tình trạng kháng sinh kháng vi khuẩn và tiết kiệm nguồn kháng
sinh khi sử dụng. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 708/QĐ-BYT ngày
02/3/2015, có 6 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị như sau [9]:

nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không
có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
Trong điều trị ngoại trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựa
vào kinh nghiệm trong điều trị. Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh
việc thực hiện kháng sinh đồ không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chính
xác bệnh nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng chính xác.
1.2.3.2. Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý và đường đưa thuốc thích hợp
Khi lựa chọn kháng sinh phải xem xét vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh
và phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn cho nên vấn đề lựa chọn đường dùng
kháng sinh cũng là một nguyên tắc cơ bản trong quá trình sử dụng.


Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố: Vi khuẩn gây bệnh,

vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh nhân.

 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh

18


- Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năng
nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích
hợp. Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Tốt nhất là dựa vào
kháng sinh đồ.
- Tuy nhiên, trong trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi
cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm),
hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm


Nhiễm khuẩn tiêu hóa

Ampicilin, Cefotaxim, Gentamicin, cephalexin,
metronidazol,…

Nhiễm khuẩn tiết niệu,
sinh dục

Trimethoprim, cephalexin, metronidazol,
ciproxacin, ceftriaxon,…

Mắt

Flucloxacillin, ceftriaxon, neomycin, tobramycin,…

 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai,...
đều có ảnh hưởng đến DĐH của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy
giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài
xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới
ngộ độc và tăng tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị
bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD,... đều có thể làm nặng thêm các tai biến và
tác dụng phụ của thuốc. Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 cũng quy
định rất rõ những lưu ý cần thiết khi sử dụng kháng sinh cho các đối tượng
đặc biệt, cụ thể như sau:
- Kháng sinh với trẻ em:
Khi sử dụng kháng sinh cho trẻ em cần phải hiệu chỉnh lại liều theo
lứa tuổi. Cần kiểm tra và cập nhật thông tin về những kháng sinh chống chỉ
định với trẻ em trước khi tiến hành kê đơn.

tính thì nên hạn chế sử dụng đối với bệnh nhân suy thận. Trong trường hợp
này, có thể lựa chọn các kháng sinh chuyển hoá chủ yếu qua gan; nếu không
thực hiện được mà phải sử dụng kháng sinh độc với thận thì cần phải hiệu
chỉnh liều.
- Kháng sinh với người suy giảm chức năng gan:
Những kháng sinh chuyển hoá > 70% là những kháng sinh có độc tính
cao với cơ quan này. Cần hiệu chỉnh liều hoặc lựa chọn kháng sinh kháng nếu
có thể.
- Kháng sinh với cơ địa dị ứng:

21


Tỷ lệ dị ứng với kháng sinh không cao và chủ yếu liên quan đến độ
tinh khiết của kháng sinh.
Các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít dị ứng hơn
so với các kháng sinh được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật.
Một trường hợp dị ứng hay gặp trên lâm sàng là dị ứng chéo giữa các
nhóm kháng sinh có cấu trúc hóa học tương tự nhau. Ví dụ: tỷ lệ dị ứng chéo
giữa penicillin và cephalosporin từ 5 đến 15%. Do vậy, đối với trường hợp
bệnh nhân đã dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt hơn hết nên thay bằng
một kháng sinh khác họ. Trong trường hợp bắt buộc phải dùng thì cần phải
theo dõi, giám sát bệnh nhân chặt chẽ để kịp thời xử lý các tai biến có thể xảy
ra.


Đường đưa thuốc kháng sinh
Đường đưa thuốc kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Tính khẩn

cấp trong trị liệu, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng mạch máu của bệnh nhân, khả

24h, nếu khoảng cách đưa liều không đảm bảo có thể ảnh hưởng đến kết quả
điều trị. Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đưa liều các
kháng sinh trong điều trị và quá trình nghiên cứu, bác sỹ cần tra cứu vào tài
liệu The Sanfort Guide hoặc Antibiotic Essentials.
1.2.3.4. Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định
Hiện nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần
dựa trên kinh nghiệm. Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng
người ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh
nhiễm trùng. Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị
thường kéo dài từ 7 - 10 ngày. Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác,
thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca
bệnh.
Ví dụ :
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae): 10 ngày .
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis): 5 - 7 ngày .

23