BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGHÀNH: TCQLD
MS: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: DSCKII. Trần Minh Tuệ
Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016

HÀ NỘI 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện........................................... 3
1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng ..... 3
1.1.2. Quy trình chỉ định thuốc ................................................................... 4
1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc.......................................................... 7
1.3. Thực trạng kê đơn ................................................................................. 11
1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 11
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 12
1.4. Khái quát về bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An ............................ 15
1.4.1. Vài nét về bệnh viện ........................................................................ 15
1.4.2. Vài nét về khoa dược....................................................................... 17
1.4.3. Mô hình bệnh tật năm 2015 tại bệnh viện ...................................... 18
1.5. Tính thiết yếu của đề tài ........................................................................ 19
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 20
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................... 20
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 20
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 20
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 20
2.2.1. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu .......................................... 20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 33
2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 33
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 34
2.3. Nội dung nghiên cứu:............................................................................ 35
2.3.1. Phân tích việc thực hiện quy định về hành chính theo thông tư
23/2011/TT-BYT........................................................................................ 35


2.3.2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú ......... 35


1

ABC

Activity – Based – Costing (phân tích
hoạt động dựa trên giá trị tiêu thụ)

2

BA

Bệnh án

3

BYT

Bộ Y tế

4

BHYT

Bảo hiểm y tế
Defined Daily Dose

5

DDD

HSBA

12

KS

13

KSĐ

14

SL

15

VEN

Vital- Essental- Non essental

16

WHO

World Health Organization

Liều xác định tác dụng trên 100 ngày
giường

Thông tư

Bảng 3.21. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài .................................. 49
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định các kháng sinh cần phê duyệt trước khi
sử dụng ............................................................................................................ 50


Bảng 3.23. Đánh giá về khoảng cách đưa liều của một số kháng sinh cần phê
duyệt trước khi sử dụng trong bệnh án nghiên cứu ........................................ 51
Bảng 3.24. Đánh giá về liều dùng các kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử
dụng sử dụng trong bệnh án nghiên cứu......................................................... 51
Bảng 3.25. Liều DDD/100 ngày – giường của các kháng sinh cần phê duyệt
trước khi sử dụng tại bệnh viện ....................................................................... 52


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc.................................................................... 3
Hình 1.2. Cơ cấu tổ chức bệnh viện ................................................................ 16
Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống kho tại khoa Dược bệnh viện HNĐK Nghệ An ...... 17
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình xử lý số liệu............................................................ 17


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc bất hợp lý và thiếu hiệu quả đang là vấn đề bất cập của
nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng
chi phí điều trị cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín
của các cơ sở khám chữa bệnh [23].
Tổ chức y tế thế giới WHO đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo
ngại trên toàn cầu: 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh có sử
dụng kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp hai lần so với nhu cầu lâm sàng; khoảng
50% bệnh nhân được kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% các
trường hợp này là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80%

năm 2015.
2. Khảo sát một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện
Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện
1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng
Một chu trình sử dụng thuốc gồm 4 khâu chính: Chẩn đoán, kê đơn, cấp
phát và tuân thủ điều trị. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc
được sơ đồ hóa như sau [3].
Chẩn đoán
Tuân thủ
điều trị

Kê đơn

Cấp phát

Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc
Để việc sử dụng thuốc hiệu quả,bác sĩ cần tuân thủ và thực hiện tốt cả 4
khâu trên. Đầu tiên bác sĩ chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác
định mục tiêu điều trị và ra quyết định điều trị căn cứ vào các phác đồ điều trị
và thông tin cập nhật về thuốc. Khi quyết định điều trị bằng thuốc thì việc cá
thể hóa trong vấn đề lựa chọn thuốc đóng vai trò quan trọng. Chỉ định thuốc
cho bệnh nhân phải dựa trên các căn cứ về tính hiệu quả, độ an toàn, hợp lý và
kinh tế. Khi chỉ định một loại thuốc, bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân các
thông tin chính xác tình trạng bệnh cũng như thuốc đang sử dụng. Bệnh nhân

hợp lý gồm các bước:[1, 25], [25]
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Bệnh nhân thường đến khám bệnh khi gặp các vấn đề về sức khỏe.
Chẩn đoán đúng là một bước quan trọng để bắt đầu liệu trình điều trị hợp lý.
Để đưa ra chẩn đoán đúng bác sĩ cần thu thập nhiều thông tin khác
nhau: các triệu chứng lâm sàng, kết quả thăm khám thực tế, xét nghiệm cận

4


lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị trước đó của bệnh nhân,…Tất cả thông tin
đều cần được phân tích và tổng hợp lại để bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác.
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị cần đạt được
Trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị thì bác sĩ phải xác định mục tiêu
điều trị: bệnh nhân sẽ đạt được gì sau đợt điều trị này. Xác định mục tiêu điều
trị cho phép bác sĩ tập trung vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế
được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết. Trong trường hợp lý tưởng,
bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục tiêu điều trị để bệnh nhân
hiểu mình là một phần của liệu trình điều trị và tăng tuân thủ điều trị.
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính hiệu
quả và an toàn
Sau khi xác định được mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ xác định thuốc phù hợp
với từng bệnh nhân. Để thực hiện được điều này, cần kiểm tra các vấn đề sau:
(1) Hoạt chất và dạng bào chế có phù hợp với bệnh nhân hay không?
(2) Chế độ liều chuẩn phù hợp là gì?
(3) Khoảng thời gian điều trị đã phù hợp hay chưa?
Với mỗi vấn đề, bác sĩ cần cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn. Cân nhắc về
hiệu quả bao gồm xem xét về chỉ định thuốc và sự thuận tiện của dạng bào chế.
Cân nhắc về độ an toàn bao gồm các vấn đề liên quan đến chống chỉ định, các
tương tác thuốc có thể xảy ra và nhóm đối tượng cần lưu ý.

và cách sử dụng.
Bước 6: Giám sát (và dừng) điều trị
Giám sát điều trị cho phép bác sĩ xác định kết quả điều trị. Việc giám
sát có thể được tiến hành theo 2 cách:
- Giám sát bị động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi
chính bệnh nhân. Bác sĩ sẽ giải thích với bệnh nhân những gì cần thực hiện
khi: gặp tác dụng không mong muốn hay những bất tiện trong tuân thủ điều
trị hoặc chưa đạt hiệu quả rõ ràng.

6


- Giám sát chủ động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi
bác sĩ. Bác sĩ sẽ khám và xác định hiệu quả của phương pháp điều trị sau mỗi
khoảng thời gian nhất định. Khoảng thời gian này được quyết định phụ thuộc
vào loại bệnh, thời gian điều trị, số thuốc tối đa được kê đơn.
Đối với bệnh lý cấp tính, khi bệnh nhân khỏi bệnh việc điều trị sẽ kết
thúc. Đối với bệnh lý mạn tính, nếu điều trị đạt hiệu quả và bệnh nhân xuất
hiện tác dụng không mong muốn ít ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống thì có
thể tiếp tục sử dụng thuốc.
Nếu điều trị không đạt hiệu quả, bác sĩ nên tìm nguyên nhân của việc
này, có thể cân nhắc lại chẩn đoán, các thuốc đã được sử dụng, sự tuân thủ
điều trị của bệnh nhân. Tốt nhất là nên lặp lại quá trình từ khâu chẩn đoán,
xác định mục tiêu đến khâu giám sát điều trị.
1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc
Ở Việt Nam việc chẩn đoán và chỉ định thuốc nội trú được Bộ Y tế quy
định thông qua các văn bản pháp quy: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn
sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Thông tư 21/2013/TTBYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong
bệnh viện, Quyết định 772/QĐ-BYT quy định về hướng dẫn thực hiện quản
lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.

xạ; Thuốc gây nghiện; Thuốc hướng tâm thần; Thuốc kháng sinh; Thuốc điều
trị lao; Thuốc corticoid.
b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng
tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày
thì đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều
trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
(5) Chỉ định thời gian dùng thuốc
a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
8


b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa
chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp,
thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và
không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ).
Thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã
đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám
chữa bệnh ban đầu gồm:[3]
(1) Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tếban hành.
(2) Các chỉ số chăm sóc người bệnh
- Thời gian khám bệnh trung bình.

Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường
tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể.

10


- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose - liều xác định trung
bình mỗi ngày của một thuốc cho một chỉ định chính dành cho người lớn) với
từng kháng sinh cụ thể.
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá
việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc.
Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng
thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá
nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc
chăm sóc sức khỏe ban đầu.
1.3. Thực trạng kê đơn
1.3.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu tại Mỹ về sai sót trong kê đơn nội trú cho thấy, sai
sót thuốc trong quá trình điều trị chiếm từ 1% đến 30% ở tất cả các tuyến
bệnh viện và 5% sai sót ở giai đoạn chỉ định thuốc [15]. Một nửa số đơn khi
kê đơn viết tay có sai sót y khoa, trong đó 1/5 số đơn có sai sót có thể gây hại
[22].

Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa
Kỳ (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu
trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ
biến và thường không chính xác. Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng
thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi. Việc lạm dụng
thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể
phòng ngừa được [17]. Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng
(Tương đương với đó là sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26%
CDI liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [18].
1.3.2. Tại Việt Nam
Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Đa
Khoa tỉnh Hải Dương, Lương Ngọc Khuê cho thấy chi phí trung b́ ình cho một

12


đợt điều trị/người bệnh là 2.110.707 đồng, trong đó chi phí cho thuốc chiếm
50,7%. Chi phí cho kháng sinh (KS) chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc. Tất cả
người bệnh nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại
thuốc/người bệnh là: 9,7. Đường dùng thuốc chủ yếu là tiêm và truyền và hơn
2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược. KS được chỉ định khá rộng rãi
(88,7%), trong khi tỷ lệ chỉ định xét nghiệm làm kháng sinh đồ trong số các
trường hợp được chỉ định KS là 10,1%. Số trường hợp được dựng từ 3 loại
KS trở lên là 13,8%, tỷ lệ được chỉ định KS cùng nhóm trong đợt điều trị khá
cao (12,1%).[8]
Tại bệnh viện Đa Khoa TW Quảng Nam năm 2013, số ngày nằm viện
trung bình ở mẫu nghiên cứu là 11,52 ngày trong đó thời gian nằm viện kéo
dài trên 10 ngày chiếm đa số. Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là 8,2
ngày và thời gian điều trị kháng sinh kéo dài trên 10 ngày chiếm gần 1/2 [12].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc

trong các nguy cơ gây ra nhiều rủi ro do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV,
viêm gan B cho cả nhân viên y tế và người bệnh [7].
Sử dụng các chỉ số sử dụng thuốc để phân tích, Bùi Thị Cẩm Nhung
cũng cho thấy tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012, tỷ lệ bệnh án sử
dụng kháng sinh cao 88,5%, kháng sinh tiêm chiếm 86,2% đồng thời tỷ lệ sử
dụng vitamin rất cao 100%, tỷ lệ sử dụng dịch tiêm truyền là 73,5%. Để làm
rõ tình hình sử dụng kháng sinh, tác giả đã chỉ ra tỷ lệ bệnh án có 2 kháng
sinh chiếm 74% trong khi bệnh án có 1 kháng sinh, 3 kháng sinh lần lượt là
19,5% và 6,5%. Về đường dùng, kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ cao hơn
hẳn (chiếm 86,2%) so với đường khác (đường uống, đường đặt âm đạo lần
lượt là 9,3% và 4,5%) [9].
Tại Việt Nam, việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm
hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Hiện nay các
loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong
cộng đồng, vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh
14


chóng. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi
họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây.
Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh
đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (35 ngày).
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm
dụngcao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho
thấyVitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả
các bệnhviện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương. Kê vitamin
có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ
kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc [27].
1.4. Khái quát về bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An
1.4.1. Vài nét về bệnh viện

Ngoại tổng hợp
Phẫu thuật thần kinh cốt sống
Chấn thương chỉnh hình
Phụ sản
Tai muĩ họng
Răng hàm mặt
Mắt
Hồi sức tích cực chống độc
Hồi sức tích cực ngoại khoa
Nội tiêu hóa
Nội lão khoa
Nội dị ứng hô hấp
Nội tiết
Nội thận – tiết niêu – lọc máu
Nội huyết học lâm sàng
Nội tim mạch
Nội cơ xương khớp
Thần kinh
Bệnh nhiệt đới
Da liễu
Y học cổ truyền
Phục hồi chức năng

CẬN LÂM SÀNG

PHÒNG CHỨC NĂNG

ĐƠN VỊ
Thăm dò chức năng
X- quang