BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ HUẾ

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG NIỆU TẠI KHOA
NGOẠI THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ HUẾ
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG NIỆU TẠI KHOA NGOẠI
THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020
Ngành : Điều Dưỡng
Mã số : 7720301

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn:
TTƯT. ThS. BSCKI: TRẦN VIỆT TIẾN



LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, tất cả
các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Phạm Thị Huế


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii
MỤC LỤC ................................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ................................................... vi
Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
Chương 2: CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................. 3
1.1.2. Cơ chế hình thành sỏi ................................................................................. 3
1.1.3. Thuyết nhiễm khuẩn ................................................................................... 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh sỏi niệu......................................................... 4
1.1.5. Sinh lí bệnh sỏi đường niệu ....................................................................... 5
1.1.6. Phân loại sỏi tiết niệu: Có nhiều cách phân loại sỏi tiết niệu ....................... 6
1.1.7. Triệu chứng ............................................................................................... 7
1.1.8. Biến chứng ................................................................................................. 9

VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020


v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

NB

Người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

NKN

Nhiễm khuẩn niệu

NQ

Niệu quản

CBYT

Cán bộ y tế


Hiện nay người ta đã biết sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp và hay tái phát, trên
thế giới có những vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi. Việt Nam nằm
trong vùng vành đai sỏi của thế giới. Tỷ sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 2 – 12% trong
cộng đồng dân cư.
Sỏi thường xảy ra ở nam giới, với tỷ lệ 5 nam giới mới có 1 phụ nữ mắc bệnh.
Tuổi mắc sỏi niệu ở nam giới trung bình từ 20 – 40 tuổi cịn phụ nữ lại từ 25- 40 tuổi.
Ở trẻ em, mắc sỏi đường niệu thường dưới 10 tuổi, lứa tuổi từ 10 – 18 tuổi lại ít bị sỏi
niệu hơn. Bệnh sỏi đường tiết niệu hay xảy ra ở thận nhất, kế đó là sỏi niệu quản, sỏi
bàng quang ít gặp hơn cịn sỏi kẹt niệu đạo chỉ xảy ra ở nam giới. Vì niệu đạo của nam
giới dài, sỏi khó thốt ra ngoài theo đường nước tiểu.
Bệnh dễ gây ra tắc nghẽn đường tiểu và từ đó gây nên hiện tượng nhễm khuẩn
tiểu, nặng hơn có thể gây thận ứ nước và suy thận mạn, một biến chứng gây tàn phế
suốt đời cho người bệnh. Ngoài ra, sỏi niệu nhất là sỏi niệu quản thường gây ra cơn
đau quặn thận. Người mắc bệnh sỏi niệu lâu ngày nếu không được điều trị tốt sẽ ảnh
hưởng rất nhiều đến sức khỏe, lao động và sinh hoạt hằng ngày. Việc điều trị cũng khá
tốn kém là gánh nặng cho ngân sách bản thân, gia đình và xã hội.
Cơng nghệ trong ngành Tiết niệu, đặc biệt từ những năm 1980 đến nay có nhiều
tiến bộ, có tính chất đột phá đã làm thay đổ các thói quen nghề nghiệp của các phẫu
thuật tiết niệu, sự hiểu biết và cách điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu cũng có những
thay đổi theo quy luật đó. Các kỹ thuật tán ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi kết hợp tán sỏi


2
qua da đã giúp cho việc điều trị phần lớn các trường hợp sỏi tiết niệu có hiệu quả và ít
sang chấn và người bệnh không cần phải phẫu thuật mở như trước kia. Gần đây, phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc hay qua phúc mạc đã bổ sung cho các phương pháp trên,
chỉ còn 5 – 10% số các trường hợp sỏi tiết niệu cần mổ mở ở các nước phát triển. Việt
Nam là nước đang phát triển, chúng ta đang cố gắng sử dụng nhiều hơn nữa các
phương pháp ít sang chấn có lợi cho người bệnh trong điều trị.
Bên cạnh điều trị, việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng một vai trị

các vị trí khác của đường niệu. Nguyên nhân và cơ chế hình thành của sỏi chưa rõ ràng,
có nhiều thuyết giải thích cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
1.1.2.1. Thuyết keo tinh thể
Thành phần của nước tiểu bao gồm các tinh thể và các chất keo che chở. Các
tinh thể có xu hướng kết tinh, lắng đọng tạo sỏi, các chất keo do niêm mạc đường niệu
tiết ra bản chất là các mucoprotein, mucin, acid nucleic…cản trở các tinh thể kết tinh.
Nếu nồng độ các chất keo giảm sẽ tạo điều kiện hình thành sỏi. Số lượng chất keo


4
giảm trong nhiễm khuẩn niệu, hội chứng Cushing, stress. Chất lượng keo giảm khi có
dị vật trong đường niệu, niêm mạc đường niệu bị viêm, nước tiểu kiềm hóa, ứ đọng
nước tiểu.
1.1.2.2. Thuyết hạt nhân
Sỏi hình thành được phải có nhân. Nhân là những dị vật (chỉ không tiêu, mảnh
cao su, ống dẫn lưu), tế bào thai hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối
máu hóa giáng. Randall (1973) đưa ra thuyết mảng vôi ở biểu mơ xoang thận (mảng
Randall). Nếu tháp thận bình thường, sẽ khó hình thành sỏi.
1.1.2.3. Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khn đúc.
Theo Boyce, Baker, Simon thì các sỏi canxi, acid uric đều có một nhân khởi
điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotein, là loại protein đặc hiệu rất giàu
glucid. Bình thường, mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận.
1.1.2.4. Thuyết bão hòa quá mức
1.1.3. Thuyết nhiễm khuẩn
Thuyết nhiễm khuẩn xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuản niệu và
sỏi. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thàn hạt nhân hình thành sỏi. Mặt
khác, mọt số chủng loại vi khuẩn (Proteus, Pseudomonas...) có thể phân hủy ure bởi
men uresa tạo ra các gốc amoni, magnesi... tạo điều kiện hình thành sỏi ( chủ yếu là sỏi
Struvit-P.A.M).
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh sỏi niệu

Sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ sát, làm rách
xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ
chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác làm cho quá
trình phát triển xơ hóa ở nhu mơ thận và ở thành ống dẫn niệu. Kết quả là sẽ ảnh
hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng như làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặng
thêm tình trạng bế tắc.
Sự tắc nghẽn và các tổn thương tổ chức trên hệ tiết niệu là những yếu tố thuận
lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu. Đến lượt nó, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, trượt
loét sâu sắc hơn, đẩy nhanh quá trình xơ hóa, hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn
niệu. Những phương thức tác động kể trên của sỏi, thường đan xen, phối hợp nhau
theo các mức độ tùy thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng, vị trí của sỏi để dẫn


6
đến hậu quả cuối cùng của bệnh sỏi là phá hủy chức năng thận, biến dạng hệ thống tiết
niệu. Đó là những tổn thương nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong cho người bệnh.
1.1.5.3. Cơ chế nhiễm khuẩn
Thực tế lâm sàng khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi hay sỏi
tiết niệu gây biến chứng nhiễm khuẩn niệu, nhưng đó là hai q trình cùng tác động
qua lại để phát triển và thường gọi chung là nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết
niệu (NKN). Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-1985) đề nghị dùng phương pháp lấy nước
tiểu giữa dịng (nam và nữ) sau đó cấy và đếm số lượng vi khuẩn, nếu số lượng vi
khuẩn/1ml nước tiểu > 10 5 mới kết luận NKN, tiêu chuẩn này được khẳng định lại
trong khuyến cáo năm 1991 của tổ chức này (WHO-1991).
1.1.6. Phân loại sỏi tiết niệu: Có nhiều cách phân loại sỏi tiết niệu
1.1.6.1. Theo đặc điểm và tính chất của sỏi (vị trí, số lượng và hình dạng của sỏi)
Đây là cách phân loại quan trọng nhất, hay được ứng dụng trong lâm sàng
vì dựa vào cách phân loại này có thể đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Bao gồm:
+ Sỏi thận ( chiếm 40%)
+ Sỏi niệu quản (chiếm 28%)



8
hợp lại xuất hiện sau một đợt vận động hay gắng sức. 75% số các trường hợp cơn đau
quặn thận hay đi kèm với các rối loạn hệ tiết niệu như đái máu, đái đục hay đái rắt đái
buốt. Sau cơn đau mà người bệnh đái màu hồng hay đái ra cục máu rất có giá trị để
chẩn đốn ngun nhân do sỏi.

Hình 4. Vị trí và tính chất của cơn đau quặn thận
- Đau vùng hạ vị (bàng quang)
+ Đau cấp tính: thường ít gặp, nếu gặp chủ yếu là trong trường hợp bí đái cấp,
cầu bàng quang căng to.
+ Đau mạn tính: đau mạn tính vùng bàng quang thường gặp hơn đau cấp tính.
Biểu hiện: đau âm ỉ vùng hạ vị, đau thường liên quan tới rối loạn tiểu tiện như đái rắt,
đái buốt.
1.1.7.2. Triệu chứng rối loạn tiểu tiện
- Tiểu buốt (tiểu đau)
- Tiểu buốt cuối bãi: tiểu gần xong thấy đau buốt ngược từ niệu đạo trở lên bàng
quang. Nguyên nhân khi gần hết nước tiểu bàng quang co bóp mạnh, sỏi cọ sát các tận
cùng thần kinh niêm mạc bàng quang.
- Tiểu buốt toàn bãi: trong tồn bộ bãi tiểu người bệnh có cảm giác đau tại niệu
đạo do sỏi nằm tại niệu đạo.
- Tiểu ngắt ngừng: tiểu ngắt ngừng là hiện tượng khi đang đái tự nhiên dịng
nước tiểu dừng lại, sau đó thay đổi tư thế lại đái được. Đây là triệu chứng điển hình
khi sỏi nhỏ trong bàng quang.


9
1.1.7.3. Thay đổi thành phần nước tiểu
1.1.7.3.1. Tiểu máu

- Tán sỏi qua da sỏi nhỏ dưới 2 cm.
1.1.9.2. Sỏi bàng quang
- Phẫu thuật bàng quang lấy sỏi khi sỏi to có nhiễm khuẩn và giải quyết nguyên
nhân gây ra sỏi
- Tán sỏi cơ học áp dụng trong trường hợp sỏi nhỏ dưới 2 cm và khơng có hẹp
niệu đạo.
1.1.9.3. Sỏi niệu quản
- Với sỏi nhỏ 3-4 mm có thể dùng thuốc, theo dõi 1-2 tuần.
- Với các sỏi lớn gây giãn đài bể thận niệu quản, có thể áp dụng nhiều phương
pháp điều trị: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser hoặc xung hơi,
mổ lấy sỏi...


11

Kế hoạch chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường niệu [1, [2], [7]
1. Chăm sóc tư thế
Khi người bệnh cịn tác dụng của thuốc vơ cảm tùy theo phương pháp vô cảm
mà cho người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật, những ngày sau cho người bệnh
nằm tư thế Fowler làm giảm đau vết mổ.
2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ngày đầu tốt nhất theo dõi qua Monitor, đảm bảo
đường truyền tốt để duy trì huyết áp, hạ sốt cho người bệnh khi có sốt.
3. Chống nhiễm trùng vết mổ
Với người bệnh mổ đường tiết niệu nhiễm trùng vết mổ có nguy cơ cao vì thế
thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn. Theo dõi vết mổ hằng ngày, nếu vết mổ tấy đỏ
cắt chỉ sớm, vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ.
4. Chăm sóc ống dẫn lưu hố thận: dẫn lưu này đặt vào hố thận trong trường hợp
mổ vào thận. Sau mổ ống dẫn lưu này chảy ra ít dịch tiết, dịch máu, dịch chảy qua ống
ít, thường dẫn lưu được rút sau 24 đến 48 giờ. Nếu nước tiểu qua ống dẫn lưu hố thận

1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Trên thế giới
Sỏi đường tiết niệu là bệnh do sỏi được hình thành trong đường tiết niệu. Bệnh
gặp ở mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vùng địa lý. Trên thế giới, có
những vùng có tỉ lệ cao gọi là vành đai sỏi. Người ta thấy tỉ lệ sỏi đường tiết niệu tăng
lên ở các nước công nghiệp phát triển, và tỉ lệ sỏi đường tiết niệu thấp hơn ở các nước
mà nền kinh tế chủ yếu là nong nghiệp. Tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao ở những vùng khí
hậu nóng và khơ, ở Israel tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao hơn các vùng ôn đới Châu Âu.
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ mắc hàng năm là 81,3 – 300/100.000 nam
giới và 29,5 – 100/100.000 nữ giới (tuỳ theo từng nghiên cứu) với xu hướng ngày càng
gia tăng. Theo Norlin và cộng sự (1976), Sierakowski và cộng sự (1978), Johnson và
cộng sự (1979) cho biết tỉ lệ bị sỏi niệu ở Mỹ là 10 – 15% dân số. Ở Mỹ, hằng năm có


13
hơn 400000 người nhập viện vì sỏi tiết niệu. Đa số bệnh nhân có tuổi từ 30 – 50, nam
có tỷ lệ mắc gấp 3 lần nữ, người da trắng nhiều gấp 4 – 5 lần so với người da đen. Tại
Nhật, theo dữ liệu có được từ Uỷ ban xã hội nghiên cứu sỏi niệu Nhật Bản và Hội niệu
khoa Nhật Bản trong vòng 40 năm, các tác giả cho biết tỷ lệ mắc bệnh trong dân số
ngày càng tăng, năm 2005 là 114.3/100.000 dân và độ tuổi mắc bệnh cũng tăng cụ thể
nam từ 30 – 69 và nữ là 50 – 79 tuổi.
1.2.2. Tại Việt Nam
Phó giáo sư Nguyễn Văn Ân, bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, cho
biết sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến, chiếm gần 2/3 số các bệnh về tiết niệu, gồm sỏi
thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, niệu đạo. Ước tính tại Việt Nam có khoảng 3%
dân số mắc bệnh sỏi tiết niệu. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 35 – 55, nam nhiều hơn nữ.
“Nước ta có khí hậu nhiệt đới, thời tiết nóng, người lao động ngồi trời đổ mồ hơi
nhiều, nước tiểu cơ đặc thành sỏi nên tỷ lệ mắc bệnh cao”, phó giáo sư Ân phân tích.
Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh sỏi tiết niệu chiếm 40 – 60% tổng số người bệnh điều
trị trong các khoa tiết niệu.

giờ (màu sắc, số lượng, tính chất) còn hạn chế.
- Tập cho NB vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế đạt 95%.
3.1.3. Theo dõi các ngày sau
- Theo dõi tình trạng vết mổ: 92,5% ĐD hướng dẫn cho NB nằm đúng tư thế


15
đầu cao nghiêng về phía bên mổ để giảm đau, nhận định da vùng vết mổ.
- Thay băng vết mổ: 100% ĐD thay băng vết mổ cho NB 1 ngày/lần.
- Cắt chỉ vết mổ đúng theo chỉ định của bác sĩ đạt 00%.
- 100% ĐD thực hiện đúng, đủ y lệnh thuốc.
- 100% ĐD kiểm tra và theo dõi dịch qua ống dẫn lưu về số lượng, màu sắc
và tình trạng ống dẫn lưu.
- Chăm sóc ống dẫn lưu: 100% ĐD luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi chứa
vô khuẩn, một chiều, kiểm tra và thay dịch khi đến vạch quy định. Khi người bệnh có
chỉ định rút ống dẫn lưu, 100% ĐD thực hành tốt đảm bảo vô khuẩn đề hạn chế sự
xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài vào.
- 100% ĐD hướng dẫn về chế độ ăn uống cho NB sau mổ: Sau 6-8 giờ đầu
NB khơng nơn thì cho uống nước, sữa; khi có nhu động ruột cho NB ăn cháo, súp
trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường.
- 100% ĐD hướng dẫn cho NB về cách vận động sớm sau mổ: cho nằm thay
đổi tư thế, ngồi dậy, đi lại có người trợ giúp, sau đó là tự đi lại một mình.
3.1.4. Theo dõi các biến chứng:
100% ĐD theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng của NB để báo cho
bác sĩ và xử trí kịp thời các biến chứng.
3.1.5. Giáo dục sức khỏe
Trong thời gian NB nằm viện:
88% ĐD hướng dẫn cho NB tập vận động sớm sau phẫu thuật, hướng dẫn gia
đình NB cho NB ăn thức ăn lỏng dễ tiêu giàu dinh dưỡng, hạn chế chất xơ, tránh gây
rối loạn tiêu hóa. Tránh táo bón cho NB bằng cách cho NB tập vận động sớm sau phẫu

Đau sau mổ

Thời gian đau


8

44,45

Đau nhiều

0

0

4

22,22

Rất đau

2

10

0

0

Tình trạng đau

Nhận xét:
- Qua bảng trên ta thấy NB sau phẫu thuật mở cảm thấy rất đau và thời gian đau lâu
hơn (>72 giờ) so với phẫu thuật nội soi.
- Sau phẫu thuật nội soi, NB đau sau mổ trong thời gian ngắn

Tổng

20

100

Nhận xét: Đa số NB sau phẫu thuật đều trung tiện sớm (12-24 giờ) chiếm 60%,
tỷ lệ NB trung tiện > 48 giờ chiếm tỷ lệ thấp (5%).
* Về dinh dưỡng: Sau khi NB đã trung tiện được thì 100% NB đã ăn cháo, sau đó
ăn uống bình thường.
* Về vận động: Đối với phẫu thuật nội soi đa số NB đã nằm thay đổi tư thế, ngồi
dậy đi lại có người hỗ trợ và sau đó tự đi lại 1 mình. Tuy nhiên đối với người già và
NB phẫu thuật mở thì chỉ nằm thay đổi tư thế và vài ngày sau đó khi hết đỡ đau mới
bắt đầu tự vận động.
* 100% NB sau phẫu thuật khơng có nhiễm trùng, biến chứng gì.
* Sự hài lịng của NB:
Bảng 3. Sự hài lịng của đối tượng nghiên cứu
Sự hài lòng của NB

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Khơng hài lịng

0

0