Số HS: 404/……………………../THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bò mất, bò hư hỏng

1. Tên cơ quan, đơn vò:……………………………………………..…………….Mã đơn vò:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Đơn đề nghò cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản)
2.
Danh sách đề nghò cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vò làm mất thẻ (Mẫu
03/THE, 02 bản)

3. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng

Ngày kết quả:…………./………../200… …………..

TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ