BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
*****
TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG
THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU
THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số : 62. 72. 33. 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
1. GS. NGUYỄN THỤ
HÀ NỘI - 2009
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Học viện Quân y,
Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức, cùng tập thể
Thầy Cô giáo và cán bộ nhân viên của Học viên Quân y đã tổ chức, giúp đỡ và
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Học viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 đã tạo mọ
i điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn
thành công trình nghiên cứu của mình.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi
sức, Khoa Phẫu thuật khớp-Viện chấn thương chỉnh hình Quân đội, Khoa
Huyết học, Khoa Sinh hoá, Khoa Truyền máu - Bệnh viện TƯQĐ 108, đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọ
ng và biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ và
GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, là những người Thầy trực tiếp hướng dẫn, luôn tận
tình giúp đỡ, động viên tôi từ lúc hình thành những ý tưởng ban đầu của đề tài
nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận án.
Tống Xuân Hùng
MỤC LỤC Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3
1.1. Một số nguy cơ của thay khớp háng toàn phần ........................................3
1.1.1. Mất máu trong và sau mổ thay khớp háng toàn phần .........................3
1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu .........................................4
1.1.3. Huyế
t khối...........................................................................................5
1.2. Nguy cơ khi truyền máu đồng loại............................................................6
1.3. Một số biện pháp làm giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật ........9
1.3.1. Truyền máu tự thân .............................................................................9
1.3.2. Sử dụng thuốc cầm máu....................................................................11
1.3.3. Hạ huyết áp kiểm soát trong phẫu thuật............................................12
1.3.4. Hạn chế chấn thương do phẫu thuật..................................................12
1.4. Pha loãng máu đẳng thể tích ..................................................................13
1.4.1. Cơ sở sinh lý và vận chuyển oxy của máu........................................13
3.6. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm
sau truyền máu.........................................................................................69
3.7. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền
máu tự thân hoặc đồng loại và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .................71
3.8. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu ngày thứ nhất
sau phẫu thuật ..........................................................................................75
3.9. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
tại các thờ
i điểm nghiên cứu ...................................................................78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................82
4.1. Độ tuổi, bệnh lý và chấn thương khớp trong phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần........................................................................82
4.2. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu
sau pha loãng máu đẳng thể tích .............................................................84
4.2.1. Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi............................................84
4.2.2. Biến đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen
và số lượng tiểu cầu...........................................................................88
4.2.3. Biến đổi chỉ số hóa sinh máu ............................................................93
4.3. Mất máu trong ph
ẫu thuật thay khớp háng toàn phần ............................95
4.4. Hiệu quả giảm mất máu trong phẫu thuật khi áp dụng
pha loãng máu đẳng thể ích.....................................................................99
4.4.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu sau phẫu thuật.................................99
4.4.2. Thay đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin,
fibrinogen sau phẫu thuật ................................................................102
4.4.3. Thay đổi các chỉ số hóa sinh máu sau phẫu thuật...........................103
4.5. Truyền máu trong và sau phẫu thuật.....................................................104
4.6. Hiệu quả khôi phục các thành phần của máu
sau truyền máu tự thân, máu đồng loại ................................................107
4.7. An toàn trong pha loãng máu đẳng thể tích ..........................................109
2,3 Diphosphoglycerate
American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ)
ALK : Áp lực keo
ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ALTT : Áp lực thẩm thấu
APTT : Activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa)
BC : Bạch cầu
BN
CaO
2
:
:
Bệnh nhân
Arterial oxygen content
(Lượng oxy trong máu động mạch)
CLT : Cung lượng tim
CS
CTCH
DO
2
:
:
:
Cộng sự
Chấn thương chỉnh hình
Oxygen delivery
(Cung cấp oxy)
(Bạch cầu có kích thước trung bình)
Ngày thứ nhất sau phẫu thuật
O
2
ER : Oxygen extraction ratio
(Tỷ lệ lấy oxy)
PaO
2
PLM
:
:
Arterial partial pressure of oxygen
(Phân áp oxy trong máu động mạch)
Pha loãng máu
PLMĐTT : Pha loãng máu đẳng thể tích
PT : Prothrombin time
(Thời gian prothrombin)
SaO
2
S
V
O
2T/L
:
3.3. Chẩn đoán của bệnh nhân trước phẫu thuật ..............................................50
3.4. Các chỉ số tế bào máu cơ bản trước phẫu thuật.........................................51
3.5. Chỉ số đông máu cơ bản trước phẫu thuật.................................................52
3.6. Chỉ số hóa sinh máu cơ bản trước ph
ẫu thuật ...........................................52
3.7. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
cơ bản trước phẫu thuật .............................................................................53
3.8. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước
và sau pha loãng máu đẳng thể tích...........................................................53
3.9. Các chỉ số bạch cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích. ...............54
3.10. Các chỉ số đông máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích ..............54
3.11. Protein, albumin, globulin máu trước và
sau pha loãng máu đẳng thể tích................................................................55
3.12. Nồng độ ion Na
+
,K
+
,Ca
+
², áp lực thẩm thấu huyết thanh
trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích .................................................55
3.13. Thể tích máu mất trong mổ và ngày thứ nhất sau mổ...............................56
Bảng Tên bảng Trang
3.14. Loại khớp nhân tạo, thời gian phẫu thuật,
thể tích dịch truyền, nước tiểu trong mổ ...................................................56
3.15. Các chỉ số của bạch cầu trước và sau phẫu thuật ......................................57
3.16. Các chỉ số hồng cầu, tiểu cầu trước và sau phẫu thuật..............................58
3.17. APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen
3.30. Các chỉ số của bạch cầu tại thời điểm sau truyền máu
và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................71
3.31. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu
tại thời điểm sau truyền máu và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .................72
3.32. Các chỉ số đông máu tại thời điểm sau truyền máu
và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................73
3.33. Các chỉ số hóa sinh máu t
ại thời điểm sau truyền máu
và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................74
3.34. Các chỉ số tế bào máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.................................75
3.35. Các chỉ số đông máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật ..................................76
3.36. Các chỉ số hoá sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.............................76
3.37. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước
và sau pha loãng máu đẳng thể tích...........................................................78
3.38. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh m
ạch trung tâm trước
và sau gây tê tuỷ sống................................................................................79
3.39. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước
và sau phẫu thuật .......................................................................................79
3.40. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
tại thời điểm trước và sau truyền máu.......................................................80 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Tỷ lệ bệnh lý, chấn thương khớp háng trong đối tượng nghiên cứu...........51
3.2. Hemoglobin tại các thời điểm nghiên cứu...................................................72 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang
2.1. Máy xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Cell-Dyn 1800 ...............................38
2.2. Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000......................................................40
2.3. Máy cân - lắc máu tự động T-RAC...........................................................42
2.4. Máy Monitor đa thông số Philips ..............................................................43 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương pháp điều trị hiệu quả
một số bệnh lý và chấn thương vùng khớp háng như thoái hoá khớp, hoại tử
tiêu chỏm xương đùi, gẫy cổ xương đùi, di chứng gây viêm dính khớp háng.
Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường và
lao động trong xã hội [49], [104]. Thay khớp háng toàn phần đã trở thành
phẫu thu
ật thường qui tại các nước phát triển nên số bệnh nhân được thay
khớp ngày một tăng. Năm 2003, tại Mỹ có khoảng 200.000 bệnh nhân thay
khớp háng toàn phần lần đầu và 36.000 trường hợp thay lại khớp háng [49].
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bắt đầu được thực hiện tại Việt
quả của pha loãng máu đẳng thể tích đưa ra kết quả có những điểm còn chưa
thống nhất [38], [117], [128], [141], [147]. Theo Gillon J. (1999) và Segal
J.B. (2004), cần ti
ến hành thêm những nghiên cứu qui mô và đầy đủ hơn trong
đánh giá hiệu quả và an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước khi áp
dụng rộng rãi phương pháp này đối với các loại phẫu thuật [61], [141]. Ở Việt
Nam, có một số nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật
nhưng phạm vi nghiên cứu còn hẹp, kết quả chưa được hệ thống, ảnh hưởng
của pha loãng máu đẳng thể tích đối với quá trình đ
ông máu và hoá sinh máu
chưa được đề cập tới một cách cụ thể. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu pha
loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần” với thể tích máu lấy ra là 15 ml trên 1 kg thể trọng của bệnh nhân được
thực hiện với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hóa
sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích.
2. Đánh giá hiệu quả
giảm mất máu trong mổ, giảm truyền máu đồng
loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật trên
bệnh nhân thay khớp háng toàn phần. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ NGUY CƠ CỦA THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Thay khớp háng toàn phần (TKHTP) là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối, thay vào đó
khớp nhân tạo toàn phần để khôi phục lại chức năng khớp háng của bệnh
tuổi, giới tính, tình trạng bệnh lý kèm theo, đặc điểm bệnh lý và chấn thươ
ng
khớp háng trước mổ, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, có áp dụng các biện pháp hạn chế mất máu trong mổ hay
không? [78], [131].
1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu
Thay đổi huyết động và giảm oxy trong máu thường xảy ra tại thời điểm
cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, nguyên nhân của hiện tượng
này chưa được nghiên cứu đầy đủ
. Có nhận định cho rằng methylmethacrylate
là một loại xi măng sinh học dùng để cố định khớp nhân tạo vào xương đùi
trong phẫu thuật thay khớp, chất này gây giãn mạch nên làm hạ huyết áp
(HA). Methylmethacrylate làm giảm sức co bóp của cơ tim và giảm sức cản
của hệ thống mạch máu dẫn tới giảm cung lượng tim (CLT), hạ HA. Ngoài ra,
methylmethacrylate còn gây tăng áp lực động mạch phổi, làm giảm khả năng
trao đổi khí tại ph
ổi [121].
Khi cố định chỏm khớp nhân tạo vào xương đùi đã làm áp lực trong lòng
ống tuỷ tăng lên đột ngột, có thể tới 500 mmHg, tạo điều kiện cho bọt khí, mỡ
và chất tuỷ xương lọt vào tĩnh mạch đùi. Các chất này theo dòng máu trở về
tim phải, sau đó lên phổi gây tắc mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi,
ảnh hưởng tới trao đổi khí tại ph
ổi, dẫn tới giảm oxy máu. Tắc mạch phổi lớn
gây suy tim cấp, biểu hiện nhịp tim nhanh, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm
(ALTMTT), hạ HA. Theo dõi bằng siêu âm tim qua thực quản, siêu âm
5
Doppler tim trên bệnh nhân TKHTP thường phát hiện thấy có những bóng khí
nhỏ trong buồng tim phải [52], [121], [143].
Giai đoạn cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi là thời điểm
máu càng được thúc đẩy mạnh [104], [145]. Theo kết quả nghiên cứu của
Brueckner S., BN phẫu thuật TKHTP thường có nồng độ prothrombin
fragment 1 và 2 (F 1+2) tăng cao trong máu [46]. Đây là dấu hiệu đặc hiệu
của quá trình chuyển từ prothrombin thành thrombin, biểu hiện của tình trạng
tăng đông máu.
Do tỷ lệ huyết khối và tắc mạch cao nên BN mổ TKHTP thường được
dùng thuốc chống đông dự phòng sau phẫu thuật [104]. Gây tê tuỷ sống hoặc
gây tê ngoài màng cứng
để vô cảm phẫu thuật cũng có tác dụng làm giảm tỷ
lệ huyết khối sau mổ TKHTP.
1.2. NGUY CƠ KHI TRUYỀN MÁU ĐỒNG LOẠI
Truyền máu là biện pháp điều trị tích cực và hiệu quả đối với các trường
hợp mất máu nhiều trong phẫu thuật. Mặc dù có các xét nghiệm trong tuyển
chọn và sàng lọc nguồn cung cấp máu, trang thiết bị hiện đại để tách và bảo
quản các thành phần củ
a máu nhưng truyền máu đồng loại vẫn có thể gây ra
một số tác dụng phụ, ảnh hưởng tới quá trình điều trị BN và sức khoẻ cộng
đồng.
Phản ứng miễn dịch đồng loài do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu (HC),
bạch cầu (BC), tiểu cầu (TC) khi truyền máu đồng loại có thể gây tan máu
cấp, tan máu muộn, sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp, bệnh ghép ch
ống chủ
(Graft Versus Host Disease). Ngoài ra, BN truyền máu đồng loại nhiều lần thì
tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường cũng tăng cao. Trong nghiên cứu của Bùi
Thị Mai An trên BN bị các bệnh về máu tại Viện Huyết học Truyền máu
Trung ương năm 2004-2005 cho thấy: trong 102 BN truyền máu đồng loại
dưới 5 lần thì tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường là 7,8%; trong 122 BN
truyền máu trên 5 lần thì tỷ lệ có kháng thể bấ
t thường là 13,2% [2].
Một số bệnh có thể lây nhiễm qua đường truyền máu đồng loại như viêm
ỗ trợ và
lympho T ức chế [99]. Những thay đổi này làm giảm khả năng miễn dịch của
8
cơ thể nên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho BN sau truyền máu đồng loại
[1], [15], [77], [99], [159]. Rosencher N. nghiên cứu trên 3996 trường hợp
thay khớp háng và khớp gối toàn phần tại 225 trung tâm chấn thương chỉnh
hình (CTCH) đã đưa ra nhận xét: nhóm BN truyền máu tự thân có tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm truyền
máu đồng loại, tương ứng là 1% so với 4% [136]. Trong nghiên cứu của
Bierbaum B.E. trên 9482 BN thay khớp háng và khớp gố
i cho thấy: tỷ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ của nhóm truyền máu đồng loại (7%) cao hơn có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001) so với nhóm không truyền máu (3%) [40].
Men 2,3 DPG (2,3 Diphosphoglycerate) đóng vai trò tích cực trong quá
trình phân ly của oxyhemoglobin (HbO
2
), tạo điều kiện thuận lợi để giải
phóng oxy từ HbO
2
cho mô. Sau 7 ngày tính từ khi lấy máu ra khỏi cơ thể,
hàm lượng men 2,3 DPG trong máu bảo quản giảm, có khi không còn hoạt
tính [121]. Vì vậy, quá trình giải phóng oxy từ HbO
2
cho mô sau truyền máu
bảo quản có thể bị ảnh hưởng do giảm hàm lượng men 2,3 DPG trong máu
[4], [107], [113], [118].
Bạch cầu chỉ tồn tại trong máu bảo quản từ 48 - 72 giờ, sau đó bị phá huỷ
và giải phóng ra các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin; các
cytokin; protease, elatase, phosphatase; các gốc tự do. Những chất này tác
- Lấy máu tự thân cách quãng tr
ước phẫu thuật (Preoperative autologous
blood donation: PABD).
- Pha loãng máu đẳng thể tích (Acute normovolemic hemodilution:
ANH).
- Thu gom máu trong phẫu thuật (Intraoperative cell salvage).
- Thu gom máu sau phẫu thuật (Postoperative cell salvage) [21], [64].
Trước đây, lấy máu tự thân cách quãng trước phẫu thuật được coi là
“phương pháp chuẩn” của truyền máu tự thân [64], [124]. Qui trình lấy máu
phải tuân theo nguyên tắc: thời gian giữa hai lần lấy máu cách nhau ít nhất 7
ngày, ngày phẫu thuật cách lần lấy máu cuối cùng 72 giờ, BN phải làm đầy đủ
Copyright: Tài liệu đại học ©