TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
1. LỊCH SỬ :[17][12]
J.Beck có lẽ là người đầu tiên báo cáo một trường hợp ung thư tuyến
giáp vào năm 1883.
Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đã mổ các trường hợp
bướu giáp và ghi nhận có biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản.
Albucasis (950 AD), ở Zahra (Á Rập), là người đầu tiên cắt tuyến giáp
thành công. Tuy nhiên, thành công này chỉ xảy ra trong muôn một, vì hầu
hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bò tử vong vì xuất huyết và nhiễm
trùng.
1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt giáp, đến 1870 báo cáo 70
trường hợp với tỉ lệ tử vong 41%.
1882 Reverdin tạo ra phù niêm thực nghiệm qua cắt giáp toàn phần.
Đến 1890 Murray và Howitz đã dùng trích tinh tuyến giáp để điều trò phù
niêm.
1877 Billroth ở Vienna, đã thực hiện cắt giáp, tỉ lệ tử vong giảm xuống
còn 8%; nhờ các tiến bộ về gây mê, phương pháp vô trùng và kỹ thuật
cầm máu được áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt thàn kinh hồi
thanh quản, suy tuyến phó giáp.
Tuy nhiên, nổi bật hơn cả là Theoder Kocher, giáo sư về phẫu thuật ở
Berne (Thụy Só), là người tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm
1887 ông đã thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt giáp với tỉ lệ tử vong
khoảng 4,5/2000. Ông đưa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi
thanh quản và tuyến phó giáp; và xác đònh rằng cắt giáp toàn phần sẽ gây
6
ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt giáp gần toàn
phần. Chính những đóng góp q giá này, ông đã xứng đáng nhận giải
thưởng Nobel vào năm 1909.
Ở Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của chính
ông sau nhiều cơ hội tiếp xúc với Kocher.
1924 Theoder Kocher đã mô tả các trường hợp ung thư tuyến giáp và
kích thước).
Thùy bên có hình tháp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, dài
1-2,5 cm.
2.1.Liên quan : Phía trước eo giáp từ nông đến sâu là da; mô dưới da; cơ
bám da cổ; lá nông mạc cổ (còn gọi là cân cổ nông); lá trước khí
quản mạc cổ (còn gọi là cân cổ giữa) bao các cơ dưới móng. Phía
sau eo giáp là vòng sụn khí quản 2,3,4. Thùy bên: Phía trước ngoài
8
Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 6 Hình 3. Các cơ trước giáp
của thùy bên từ nông đến sâu là cơ ức- đòn chũm, cơ vai móng, cơ
ức móng, cơ ức giáp, hai cơ này nằm trong cân cổ giữa. Phía sau
ngoài thùy bên là bao cảnh với các thành phần của nó: động mạch
cảnh chung, tónh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong
góc nhò diện của động mạch cảnh chung và tónh mạch cảnh trong).
Phía trong của thùy bên là sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt
ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thùy
bên là thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp.
2.2.Phương tiện cố đònh :[14],[42],[47]
Tuyến giáp được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bên ngoài và mạc tạng
bên trong. Mạc tạng dính sát vào nhu mô giáp từ đó cho ra những vách xơ,
chia tuyến giáp không hoàn toàn thành các tiểu thùy. Giữa hai bao (bao xơ
và mạc tạng) là lớp mô liên kết lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và
thần kinh tuyến phó giáp đi bên trong. Đặc điểm này được ứng dụng trong
phẫu tích tuyến giáp.Bên cạnh các phương tiện cố đònh như mạch máu, mô
liên kết quanh tuyến, sự tiếp xúc chặt chẽ với các cơ dưới móng, cơ ức đòn
chũm, tuyến giáp còn được cố đònh vào sụn thanh quản, khí quản bởi các
dây chằng.
Một dây chằng giữa (dây chằng giữa Gruber, còn gọi là dây chằng treo)
nối phần trên mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn và mặt trước vòng
sụn khí quản 1- 2 (và dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng liên sụn khí
vòng nối trên eo (không hằng đònh).
Động mạch giáp dưới:
Xuất phát từ thân giáp cổ, nhánh của động mạch dưới đòn, động mạch
giáp dưới đi dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì
quặt ra sau bao cảnh, vào trong, đến giữa mặt sau thùy giáp, rồi đổ về phía
cực dưới mặt sau thùy bên rồi cho 3 nhánh tận: Nhánh trong: đi trong dây
chằng bên, cho ra các nhánh như khí quản, thanh quản, cấp máu cho nửa
trên khí quản. Nhánh sau: đi ở mặt sau thùy bên, tạo với nhánh sau của
động mạch giáp trên một vòng nối dọc sau. Nhánh dưới: đi dọc sườn lên
của bờ trong thùy bên tuyến giáp, tạo với nhánh dưới của động mạch giáp
dưới bên đối diện thành vòng nối dưới eo giáp.
11
Động mạch giáp dưới cùng: (còn gọi là động mạch giáp giữa hay động
mạch giáp giữa Nébauer). Xuất phát từ cung động mạch chủ hoặc thân
động mạch tay đầu, đi trước khí quản và tận cùng ở eo giáp.
2.3.2Tónh mạch tuyến giáp: Các tónh mạch tuyến giáp tạo thành đám rối
tónh mạch ở mặt trước ngoài mỗi thùy tuyến giáp, dẫn lưu máu tónh
mạch về các tónh mạch giáp trên, giáp giữa, giáp dưới và giáp dưới
cùng. Ngoại trừ tónh mạch giáp trên đi theo động mạch giáp trên, còn
các tónh mạch giáp còn lại không đi theo động mạch.
Tónh mạch giáp trên:Xuất phát từ cực trên tuyến giáp, đi song song và bên
ngoài động mạch giáp trên, đổ gián tiếp vào động mạch cảnh trong qua
thân tónh mạch giáp lưỡi mặt hoặc trực tiếp vào tónh mạch cảnh trong. Tónh
mạch giáp giữa: Xuất phát từ giữa bờ ngoài thùy bên, đi ngang qua động
mạch cảnh chung, đổ vào tónh mạch cảnh trong.
Tónh mạch giáp dưới : Đi xuống trước khí quản, có thể nối với nhau tạo nên
một đám rối tónh mạch trước khí quản, rồi đổ về tónh mạch tay đầu.
12
Hình 5. Tuyến giáp và tuyến phó giáp ((nhìn sau)
Hình 4. Tuyến giáp và mạch máu tuyến giáp (nhìn trước)
giới hạn trước và sau giống nhóm 1.
Nhóm 4 (hạch dọc tónh mạch hầu trong nhóm thấp):Các hạch nằm quanh
phần thấp của tónh mạch hầu trong từ bờ dưới màng nhẩn giáp đến xương
đòn.giới hạn trước sau giống nhóm 3.
Nhóm 5 (nhóm hạch tam giác cổ sau): Nhóm hạch nằm quanh phần thấp
của thần kinh gai và dọc theo các mạch ngang cổ nằm trong tam giác cổ
sau.
Nhóm 6 : mô tả các hạch
trong ngăn cổ trước. Nhóm
này gồm các hạch xung
quanh các tạng ở đường giữa
cổ từ xương móng đến khuyết
ức. Ở mỗi bên, giới hạn ngoài
là bờ trong bao cảnh. Các
hạch trong ngăn này bao gồm
hạch quanh tuyến giáp, hạch
cạnh khí quản, hạch dọc theo
thần kinh hồi thanh quản và
14
Hình 6. Sơ đồ phân chia các nhóm hạch cổ
hạch trước sụn nhẫn (hạch Delphian). Các hạch và các đường bạch huyết
này có những đường dẫn lưu từ những ung thư nguyên phát xuất phát từ
tuyến giáp, đỉnh xoang lê, thanh quản dưới thanh môn, thực quản cổ và khí
quản cổ.
2.5Thần kinh : Các sợi thần kinh thực vật chi phối hoạt động tuyến giáp
gồm các sợi giao cảm và sợi phó giao cảm:
2.5.1Sợi thần kinh giao cảm : xuất phát từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần
động mạch giáp dưới, nơi các động mạch này quặt vào trong từ thân
giáp cổ (chuỗi hạch giao cảm cổ giữa).
2.5.2Các sợi thần kinh phó giao cảm : Xuất phát từ thần kinh lang thang
thì bắt chéo với động mạch giáp dưới, có thể ở thân, ở chổ chia nhánh
hoặc ở các nhánh của động mạch giáp dưới.
Vò trí bắt chéo có thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa các nhánh động mạch
giáp dưới.
Có 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại không “hồi
quy” mà xuất phát trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn giáp, đi
trực tiếp vào màng giáp nhẫn.
16
Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bên sẽ gây liệt dây thanh cùng
bên, đưa đến khàn tiếng nhưng không ảnh hưởng đến hô hấp.
Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bên sẽ dẫn đến suy hô hấp, có
thể cần phải mở khí quản.
2.5.4Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên) :[14],[47],[36],[42]
Có nhiệm vụ vận động cơ nhẫn giáp, mà sự co cơ này sẽ làm căng dây
thanh âm, cho phép ngøi ta la to hoặc hát những nốt nhạc cao. Vì vậy
thần kinh này còn được gọi là thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci.
2.5.5Thần kinh thanh quản trên : Xuất phát từ chỗ hạch nút [42]của thần
kinh lang thang, gần lỗ tónh mạch cảnh ở sọ, sau đó chia làm hai
nhánh :
Nhánh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, là thần kinh cảm giác và
thực vật
Nhánh ngoài (thần kinh thanh quản ngoài), nhỏ, và là thần kinh thuần
túy vận động
Thần kinh đi xuống, song song và ở phía trong động mạch giáp trên, đi
chéo trên cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức giáp, để đến màng nhẫn
giáp chi phối vận động cơ nhẫn giáp.
3. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHÓ GIÁP [14],[42],[36]
Tuyến phó giáp là tuyến nội tiết có vai trò chuyển hóa calcium
phosphor, thông qua sự tiết hocmôn phó giáp (Parathormon) làm tăng
giáp dưới.
Tónh mạch : Máu tónh mạch phó giáp dẫn lưu bởi tónh mạch giáp dưới và
tónh mạch giáp giữa nên có nguy cơ nhồi máu phó giáp sau mổ cắt thùy
[42]
Bạch huyết : Bạch huyết tuyến phó giáp dẫn lưu về các hạch cảnh trong
và các hạch cạnh khí quản (hạch hồi thanh quản) sau đó đổ về ống bạch
huyết bên phải và ống ngực [42].
Thần kinh : xuất phát từ thân giao cảm cổ [36]
4. MÔ HỌC [10]
Đơn vò cấu tạo của tuyến giáp là các nang giáp, được lót bởi những tế
bào biểu mô lập phương, phía trong nang chứa chất keo, kích thước mỗi
nang khoảng 200 µm. Mỗi tiểu thùy gồm 20-40 nang, được bọc bởi bao
liên kết trong đó chứa mạch máu tiểu thùy.
Tế bào biểu mô lót nang giáp hình lập phương, một lớp dựa lên một
màng đáy liên tục bao kín các nang, không có lỗ hở. Phía mặt trong tế bào
có những nhung mao nhỏ nhô vào trong chứa chất keo. Khi tuyến hoạt
động mạnh, những nang giáp nhỏ đi, chất keo giảm, tế bào nang giáp cao
hơn trở thành hình trụ, nhân nằm sát đáy, hiện diện những không bào chứa
19
Copyright: Tài liệu đại học ©