Tốp 2 DY3
1
Thực hành lâm sàng
khám gan to

I. Giải phẫu sinh lý liên quan

1. Giải phẫu
Gan là tạng to nhất trong cơ thể, nặng khoảng
1500g, nằm núp trong ô dới hoành phải và hơi lấn
sang trái. Gan có 3 mặt : mặt trớc trên, mặt dới và
mặt sau. Có 3 bờ phân cách các mặt này là bờ trên,
bờ dới (chính là chỗ quặt ngợc lại của phúc mạc)
và bờ trớc. Trên lâm sàng, bờ trớc là bờ đợc
dùng để khám gan và gọi là bờ dới gan để phân
biệt với bờ trên gan phát hiện đợc qua thao tác
gõ.
Gan đợc chia làm 4 thuỳ : thuỳ phải (thuỳ to
nhất), thuỳ trái, thuỳ vuông và thuỳ đuôi (2 thuỳ này
chỉ nhìn thấy ở mặt dới gan).
Độ cao trung bình của gan :
- ở đờng nách trớc phải là 10 12 cm
- ở đờng giữa đòn phải là 9 11 cm
- ở đờng cạnh ức phải là 8 11 cm
Mặt trớc gan
1.Thùy phải gan ; 2.Túi mật ; 3.Dây chằng tròn ;
4.Mạc chằng liềm ; 5.Thuỳ trái ; 6.Mạc chằng tam
giác trái ; 7.Cơ hoành ; 8.Mạc chằng tam giác phải.

Gan có 1 bao xơ riêng bao bọc là bao Glisson. Khi
nhu mô gan phát triển to ra có thể kích thích vào
bao này gây cảm giác đau tức hạ sờn phải.
Có 2 hệ thống mạch máu của gan : hệ chức phận
(chiếm 80%) đi theo tĩnh mạch gánh, và hệ nuôi
dỡng (chiếm 20%) đi theo động mạch gan. TM gánh ĐM gan riêng


TM khoảng cửa ĐM khoảng cửa


Xoang TM trong tiểu thuỳ gan

TM trung tâm tiểu thuỳ

TM trên gan

TM chủ dới

Sơ lợc hệ thống mạch máu của gan Tốp 2 DY3
2

e. Chức năng dự trữ máu
Bình thờng trong gan luôn có một lợng máu
khoảng 800 900 ml.
f. Chức năng tạo máu
Trong thời kỳ bào thai (tháng thứ 3 đến tháng thứ
9), gan là cơ quan sản xuất hồng cầu.
* Các tác nhân gây bệnh cho gan (và do đó thờng
làm cho gan to) có thể là :
a. Các tác nhân bên ngoài
- Chất độc : kim loại nặng, hoá chất công nghiệp,
rợu
- Vi khuẩn : E.Coli, lao, giang mai
- Virus : các virus viêm gan, Dangue
- KST : sốt rét, sán lá gan, amip
- Thiểu dỡng.
- Nguyên nhân dị ứng.
b. Các tác nhân bên trong
- Tuần hoàn : suy tim phải, hẹp tắc TK chủ dới, TM
trên gan
- Rối loạn chuyển hoá : thiếu G6PD, thiếu chất
hớng mỡ, bệnh Wilson
- Ung th gan nguyên phát hoặc thứ phát.
- Các yếu tố khác nh nội tiết, thần kinh,


- Bác sĩ ngồi trên ghế cao ngang với giờng bệnh,
phía bên phải, ngang hông bệnh nhân, mặt hớng
về phía đầu của bệnh nhân.
3. Thm khám tổng quát vùng bụng
Nhìn và sờ một lợt khắp thành bụng để thăm
khám tổng quát. Có thể sờ theo chiều kim đồng hồ
hoặc ngợc lại. Chú ý dùng cả bàn tay để khám.
4. Khám gan
a. Nhìn

- Đánh giá sự cân đối của bụng. Bụng thon hay bè ?
- Tham gia nhịp thở ?

- Nhìn vùng hạ sờn phải xem căng vồng không ?
- Tuần hoàn bàng hệ ?
b. S

- Hớng dẫn cho bệnh nhân tập thở : khi hít vào thì
phình bụng và khi thở ra xẹp bụng xuống.
- Khi bệnh nhân thở ra thì bác sĩ ấn tay xuống. Khi
bệnh nhân hít vào, bụng phình lên đẩy tay lên theo.
Bờ gan nếu to sẽ bị đẩy xuống chạm vào tay ngời
khám.
- Sờ tìm bờ dới gan phải theo đờng bờ ngoài cơ
thẳng to. Xác định bờ ngoài cơ thẳng to bằng các
cách :
+ Bảo bệnh nhân gồng bụng làm nổi các múi cơ
thẳng to.
+ Xác định đờng đi qua điểm giữa xơng đòn và
điểm giữa cung đùi. Đờng này đồng thời đi qua bờ

thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái (để
gan đổ ra trớc).
- Sờ tiếp gan trái bằng đờng trắng giữa, hay đờng
nối mũi ức và rốn. Gan trái bình thờng nằm trong
khoảng 1/3 trên của đờng này. Đánh dấu lại khi sờ
thấy bờ gan.
- Trong trờng hợp gan to, cần đánh giá :
+ Bờ gan sắc hay tù.
+ Mật độ gan mềm hay chắc.
+ Bề mặt gan phẳng hay lồi lõm, lổn nhổn.
+ ấn trên vùng gan to xem có tức hay không ?
* Chú ý :
- Ước lợng khoảng cách từ bờ gan sờ thấy cho đến
bờ sờn phải, tính bằng cm.
- Có thể sờ bằng một tay hoặc hai tay.
- Sờ bng c bàn tay trong đó cảm giác chủ yếu đặt
vào đầu các ngón tay.
- Trong quá trình sờ không nhấc tay lên khỏi thành
bụng.
Sờ bằng 1 tay

Sờ bằng 2 tay

Thao tác móc gan

c. Gõ


tính trong gan ứ máu do suy tim phải).
f. Đánh giá kết quả

* Chẩn đoán gan to khi sờ thấy gan to dới bờ
sờn phải 3cm trở lên, chiều cao gan lớn hơn
11cm trên đờng giữa đòn.
* Chẩn đoán phân biệt :
- Gan sa : do nguyên nhân mất trơng lực cơ hoành,
COPD, ổ apxe dới cơ hoành gan có thể bị đẩy
xuống dới. Khi đó :
+ Bờ trên gan xuống đến liên sờn VI, VII.
+ Chiều cao gan bình thờng.
- Phân biệt với các khối bất thờng của các cơ quan
lân cận :
+ Thận phải to
+ U dạ dày
+ U đại tràng góc gan.
Nhìn chung, gan to theo một đờng liên tục từ bờ
sờn phải sang bờ sờn trái. Còn các khối bất
thờng khác thờng khu trú tại 1 vùng nhất định.
Các khối bất thờng xuất hiện kèm theo những
triệu chứng đặc trng của cơ quan bị bệnh. VD :
+ Thận to : dấu hiệu chạm thận (+)
+ U đại tràng : rối loạn đại tiện, dấu hiệu bán tắc
ruột.

III. Giá trị của khám lâm sàng gan to Khám lâm sàng gan to để chẩn đoán trong các

1/2 di xng c, .
4. Gan to do
mỏu : Gp trong gan tim do suy tim
phi gõy mỏu gan. c ủim :
+ Giai
ủon ủu khi gan cha x thỡ gan to mm,
n tc, b mt nhn, b sc, nghim phỏp phn hi
gan tnh mch c (+).
+ Gan nh li khi dựng thuc cng tim, li tiu,
gan to li khi suy tim nng lờn (Gan ủn xp).
5. Cỏc nguyờn nhõn khỏc
a. Ung th gan:
+ Gan to nhanh, mt ủ chc, n ủau, b mt g
gh
.
+ Siờu õm : Hỡnh
nh tng õm, sinh thit gan
di hng dn ca siờu õm thy t bo ung th.
b. p xe gan ln:
+ Gan to,
n ủau, rung gan (+), Ludlow (+)
+ Siờu õm : hỡnh nh loóng õm trong lũng nhu
mụ gan.

***