1
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
KHÁM CỔ TRƯỚNG

I. Giải phẫu sinh lý liên quan
1. Phúc mạc (peritoneum) là một màng thanh
mạc che phủ tất cả các thành trong ổ bụng,
bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá, kể cả các
mạch máu, thần kinh của các tạng đó, và che
phủ phía trước hoặc phía trên các tạng thuộc
bộ tiết niệu - sinh dục.
Phúc mạc có 2 lá :
- Lá thành : lót mặt trong thành bụng.
- Lá tạng : bao bọc mặt ngoài các tạng.
Liên tiếp giữa 2 lá là các nếp phúc mạc.
- Mạc treo, mạc chằng : treo các tạng vào
thành bụng (mạc chằng liềm, mạc treo ruột
non).
- Mạc nối : nối từ tạng này sang tạng khác
(mạc nối lớn, mạc nối nhỏ).
- Mạc dính : thành hoá các tạng với thành
bụng sau (mạc Told, mạc Treizt).
Ổ phúc mạc là 1 khoang ảo nằm trong ổ
bụng, giới hạn giữa lá thành và lá tạng phúc
mạc. Ở nam giới nó là 1 khoang kín, còn ở nữ
giới thì thông với bên ngoài qua loa vòi trứng.
2. Phân khu ổ bụng : Ổ phúc mạc có 2 túi
- Hậu cung mạc nối : nằm phía sau dạ dày,
trước tụy. Thông với túi lớn qua khe Winslow.
- Ổ phúc mạc lớn : có 2 tầng
+ Tầng trên đại tràng ngang : lại được

bào, tế bào trung biểu mô …
Phúc mạc không có hệ thống mạch máu
riêng biệt mà được nuôi bằng các nhánh mạch
lân cận từ thành bụng hoặc từ các tạng mà nó
bao bọc.
Thần kinh chi phối cho phúc mạc là các
nhánh của thần kinh hoành, thần kinh gian
sườn XI, XII, đám rối thắt lưng cùng. Phúc
mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau,
phúc mạc tạng chỉ nhận cảm cảm giác nội
tạng, rễ mạc treo nhận cảm với sự co kéo.
4. Chức năng của phúc mạc
a. chức năng cơ học
- Phúc mạc bao bọc, làm cho thành các tạng
thêm vững chắc.
- Phúc mạc chằng treo các tạng vào thành
bụng.
- Phúc mạc đảm bảo cho các tạng trơn trượt
trên nhau dễ dàng (nhờ độ trơn và dòch tiết).
Khi phúc mạc bò viêm, tính chất trơn bóng bò
mất gây dính phúc mạc.
b. Chức năng bảo vệ : phúc mạc có vai trò
đề kháng với sự nhiễm trùng. Khi có nhiễm
khuẩn, phúc mạc có xu hướng làm tường vây
khu trú ổ nhiễm khuẩn đó lại.
c. Chức năng trao đổi chất : phúc mạc có
diện tích bề mặt lớn (tương đương với diện
tích da), lại có cấu trúc như 1 màng bán thấm
nên có khả năng hấp thu và bài xuất nhiều
chất như nước, điện giải, độc tố vi khuẩn,

thiếu thốn
Bệnh nhân mắc bệnh khơng ăn được, ỉa chảy
kéo dài khơng hấp thu được, bệnh ung thư hoặc
bệnh mạn tính gây suy mòn. Hậu quả dẫn đến
giảm protein máu dẫn đến phù và cổ trướng
B. Cổ trướng dich tiết
1. Lao màng bụng
- Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ
trướng có nhiều bạch cầu lympho.
- Soi ổ bụng : có nhiều sợi dính và các hạt trắng
lấm tấm. Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao
(nang lao).
2. Ung thư các tạng trong ổ bụng : gan, dạ
dày buồng trứng …
- Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh
- Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K
- Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng
C. Các ngun nhân khác
1. Hội chứng Demond Megx
Bệnh nhân có u nang buồng trứng, cổ trướng
và có tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang
buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ
chế khơng rõ
2. Dịch cổ trướng là dịch mủ
Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ lt
dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, có
thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu,
dịch cổ trướng nhiều bạch cầu đa nhân trung
tính
3. Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ

Tế bào
< 250/ml

Chủ yếu tế bào
trung biểu mơ,
khơng thấy tế
bào K.
>1000/ml

Tế bào trung
biểu mơ ít,
thành phần tế
bào tuỳ ngun
nhân
- Lao chủ yếu L
- VPM mủ chủ
yếu N
- Ung thư có tế
bào K.

III. Cơ chế của cổ trướng trong xơ gan

Xơ gan là bệnh lý thường gặp gây ra cổ
trướng. Trong xơ gan cơ chế hình thành cổ
trướng có thể được tóm tắt như sau :
1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm
protid huyết tương.
Khi bị xơ gan (giai đoạn muộn), áp lực
mao mạch tăng do tăng áp lực của tĩnh
mạch gánh nên nước và các chất bị đẩy ra

qun cn tr vai trũ dn nc tiu ca nú.
+ Do gim khi lng tun hon, lu lng
mỏu qua thn gim nờn mc lc Na
+
gim , Na
+

s gi li trong c th gõy gi nc, gõy phự v
lm c trng tng thờm.
- Vai trũ ca hormon: Aldosteron tng lm cho
tỏi hp thu Na
+
ng ln xa v tng thi K
+
.
S tng Aldosteron ngi x gan theo 2 c
ch sau :
+ Gan x lờn chc nng hy aldosteron gim.
+ Trong x gan th tớch mỏu lu thụng gim ,
ỏp lc lc cu thn gim s kớch hot h RAA.

IV. Khỏm phỏt hin c trng1. Tiếp xúc và hỏi bệnh
- Hỏi tên tuổi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền
sử.
- Giải thích cho bệnh nhân an tâm trớc khi
khám.
2. Bộc lộ trờng khám, chuẩn bị t thế

khi thoỏt v ra ngoi ủ ngi khỏm quan sỏt
rừ hn.
- Tun hon bng h : khụng phi l triu chng
ca c trng nhng thng ủi kốm ( bnh
nhõn x gan). Cú 2 loi tun hon bng h :
+ THBH gỏnh - ch : cỏc tnh mch ni rừ
na bng trờn t rn tr lờn. Nguyờn nhõn do
tc hoc chốn ộp tnh mch ca : x gan, u chốn
ộp tnh mch ca, huyt khi tnh mch ca.
+ THBH ch - ch: Cỏc tnh mch ni rừ na
bng di t cung ủựi tr lờn. Nguyờn nhõn do
tc tnh mch ch di : u ngoi chốn ộp,
huyt khi tm ch di.
+ Phõn bit THBH gỏnh ch v THBH ch-
ch vi THBH ch trờn:
THBH gỏnh ch v THBH ch -ch dũng
mỏu chy ngc xung di
THBH ch trờn : cỏc mch mỏu ni rừ
ngc v chy ngc xung phớa rn
Cỏch xỏc ủnh dũng chy : chn 1 ngún tay
lờn 1 tnh mch bng h mt ngún tay khỏc ủt
lờn vựng tnh mch ủú nhng phớa trờn ch
chn v vut t di lờn ri b ra : mỏu chy
ngc li l THBH ch trờn, mỏu khụng chy
ngc tr li tnh mch vn xp l THBH gỏnh
ch v THBH ch -ch.
b. S

- S thy bng cng trng, cm giỏc tay bựng
nhựng nh s vo mt tỳi nc.

bụng. Thông thường với cổ trướng tự do, ñường
này có dạng 1 parabol với ñỉnh quay xuống
dưới (tương ứng với gõ trong vùng cao - ñục
vùng thấp).
- Nếu là cổ trướng tự do, ta tiếp tục làm dấu
hiệu ba ñộng (sóng vỗ) : bảo bệnh nhân (hoặc
người phụ) chặn bàn tay lên ñỉnh ổ bụng, người
khám lấy một bàn tay áp vào 1 bên thành bụng,
tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên ñối diện
trên ñường giới hạn mức dịch sẽ thấy cảm giác
sóng dội vào lòng bàn tay bên ñối diện. Khi ñó
ta nói dấu hiệu sóng vỗ (+), chứng tỏ cổ trướng
có mức ñộ trung bình hoặc nhiều. DẤU HIỆU BA ðỘNG

- Nếu không xác ñịnh ñược ñường giới hạn mức
dịch và nghi ngờ có cổ trướng khu trú (ñóng
ngăn trong ổ bụng), ta tiến hành gõ theo kiểu
bàn cờ ñể xác ñịnh diện trong - ñục trên thành
bụng. Thứ tự các ñường gõ theo kiểu bàn cờ
ñể phát hiện cổ trướng khu trú

d. Nghe

Thao tác nghe ít có giá trị trong khám cổ