SỞ CẢNH SÁT PC&CC TP.HCM
PHÒNG CẢNH SÁT PC&CC Q12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Loại : ............
Số phiếu : ............
PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ CÔNG TÁC PCCC
1. Tên cơ sở: ............................................................................... Điện thoại: .............................
Chủ quản: ................................................................................................................................
2. Địa chỉ: ....................................................................................................................................
3. Họ và tên lãnh đạo cơ sở: .......................................................................................................
4. Tính chất, qui mô sản xuất, hoạt động: ...................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Các chất, thiết bị có nguy hiểm về cháy, nổ: ..........................................................................
TÊN LOẠI SỐ LƯỢNG VỊ TRÍ BẢO QUẢN CHI CHÚ
6. Cấu trúc nhà cửa, công trình:
TÊN NHÀ
MỨC CHỊU LỬA
Số nhà
Diện
tích
Chi chú
Dễ
cháy
Khó
cháy
Không
cháy
7. Nguy cơ cháy lan và mức độ ảnh hưởng đối với các nhà gần kề cơ sơ (kể cả bên ngoài có khả
năng cháy lan vào cơ sở).
...............................................................................................................................................................

+ Công suất từng loại máy: ..................................................................................................
................................................................................................................................................
13. Hệ thống tăng áp, thông gió, hút khói (công trình từ 10 tầng trở lên): ................................
14. Hệ thống chống sét: Cổ điển: ; Tia tiên đạo: ; Sét cảm ứng:
Ngày ....... tháng ....... năm 2008
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
Lập phiếu lần thứ: ..................
Ngày ....... tháng ..... năm 2009
CÁN BỘ LẬP PHIẾU
Phạm Văn Tâm