BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã đơn vị:
………………………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………..............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản)
2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE,
02 bản)
3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (trong trường hợp thẻ bị hư hỏng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 404/……………………../THE
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
Ngày trả kết quả:…………./………../200…