ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU
(PHẦN 1)
1. RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
* Hạ kali máu:
Kali là cation chính trong nội bào. Bình thường kali huyết tương khoảng 3.5-5.0
mmol/l, bên trong tế bào khoảng 150 mmol/l.
Mỗi ngày nhu cầu kali cho cơ thể khoảng 01 mmol/kg/ngày, 90% lượng này
được hấp thu qua đường tiêu hoá.
Lượng kali dư thừa được bài tiết chủ yếu qua thận, 90% kali trong dịch lọc
được hấp thu ở ống thận gần đoạn xoắn và quai Henle. Sự bài tiết hay hấp thu kali ở
ống thận xa tuỳ thuộc vào tình trạng dư hay thiếu kali. Những tế bào chính có chức
năng bài tiết kali nằm ở ống thận xa đoạn xoắn và ống thu thập vùng vỏ thận. Gần như
tất cả các cơ chế điều hoà bài tiết kali tại thận và cân bằng kali trong toàn cơ thể xãy ra
tại các ống thận xa.
Chính nhờ sự chênh lệch điện thế âm ngang qua tế bào biểu mô trong lòng ống
thận tạo thuận lợi cho quá trình bài tiết kali và sự chênh lệch điện thế này phụ thuộc
tương đối vào tốc độ tái hấp thu natri và các anion đi kèm (chủ yếu là Cl- ).
Sự bài tiết kali được điều hoà bởi 2 kích thích sinh lý: aldosterone và tăng kali
máu.
Sự bài tiết aldosterone xảy ra khi renin và angiotensin II cao hay có tăng kali
máu.
Nồng độ kali máu có tác động trực tiếp đến quá trình bài tiết kali mà không bị
ảnh hưởng của aldosterone.
Bài tiết kali niệu phụ thuộc vào lưu lượng nước tiểu. Lưu lượng đến ống thận xa
tăng làm gia tăng đáng kể sự bài tiết kali.
I.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
Các triệu chứng xuất hiện khi kali máu giảm dưới 3.0 mmol/l.
Mỏi cơ, đau cơ, yếu cơ chi dưới là những triệu chứng thường gặp. Giảm kali
máu nặng hơn có thể đưa đến yếu cơ tiến triển, giảm thông khí và thậm chí gây ra liệt
cơ hoàn toàn. Giảm kali máu nặng làm gia tăng nguy cơ loạn nhịp và ly giải cơ vân.
Chức năng cơ trơn cũng có thể bị ảnh hưởng và biểu hiện là liệt ruột.

các bệnh nhân thiếu máu ác tính hay giảm bạch cầu được điều trị với vitamin B12 hay
thuốc kích hoạt dòng bạch cầu hạt đơn dòng, hay ở những bệnh nhân nuôi ăn bằng
đường tĩnh mạch.
3.Mất kali ngoài thận:
Thường thấy ở các bệnh nhân nôn ói hay có hút dịch dạ dày. Nồng độ kali ở
dịch dạ dày là 5-10 mEq/l nên mất dịch vị trực tiếp chỉ góp phần nhỏ vào cân bằng âm
của kali, thiếu kali chủ yếu là do tăng bài xuất kali qua thận, do 3 cơ chế: (1)mất acid
dịch vị dẫn đến kiềm chuyển hoá làm tăng nồng độ kali trong tế bào ống thận, (2)nồng
độ bicarbonate huyết tương cao cũng làm tăng vận chuyển bicarbonate và dịch đến
ống thận xa, (3)mất dịch làm giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến cường aldosterone thứ
phát gây ra bài tiết kali.
Hạ kali máu do mất kali đường tiêu hoá có thể xãy ra ở những bệnh nhân tiêu
chảy khối lượng lớn, sử dụng các thuốc nhuận trường, adenoma nhung mao. Nồng độ
kali trong phân lỏng là 40-60 mEq/l
Đổ mồ hôi quá nhiều dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn có thể gây ra hạ kali máu
do bài tiết kali tại thận gia tăng (cường aldosterone thứ phát).
4.Mất kali tại thận:
Cơ chế thải trừ kali ở thận rất phức tạp và chịu ảnh hưởng của các yếu tố sau:
- pH máu: nhiễm kiềm chuyển hoá làm làm tăng kali vào trong tế bào ống thận,
gây tăng tiết kali.
- Các mineralocorticoids (như aldosterone), làm tăng hoạt động bơm
Na+K+ATPase ở tế bào ống thận xa, do đó làm tăng tiết kali vào lòng ống thận. Có 3
yếu tố điều hoà bài tiết aldosterone: (1)tăng angiotensin II trong máu, (2)tăng kali ở
dịch ngoại bào, (3)giảm natri ở dịch ngoại bào.
- Tăng cung cấp Natri cho ống thận xa và các anion không tái hấp thu được:
Các muối Natri của các anion không được tái hấp thu (như bicarbonate) khi đến đoạn
xa của ống thận, Natri sẽ được tái hấp thu, còn lại anion không được tái hấp thu, làm
tăng chênh lệch điện tích sẽ thúc đẩy bài tiết kali.
- Lưu lượng dịch đến ống thận xa: vd thuốc lợi niệu tác dụng tại quai Henle
(furosemide) làm tăng lượng dịch đến ống thân xa nên tăng dào thải kali.

gặp trường hợp hạ kali máu, kali niệu thường < 15 mmol/ngày. Hạ kali máu có kali
niệu thấp cho biết mất kali qua đường tiêu hoá và mồ hôi hay có một bệnh sử dùng lâu
ngày các thuốc lợi tiểu hay nôn ói kéo dài.
Gradient [K+] ngang qua tế bào ống thận (TTKG: The Transtubular K+
concentration Gradient) là một xét nghiệm đơn giản và nhanh chóng đánh giá sự bài
tiết K+ .
TTKG = [K+]nước tiểu x ALTTmáu / [K+]máu x ALTTnước tiểu
ALTT nước tiểu phải cao hơn ALTT máu để đánh giá một TTKG thích hợp.
Không có khoảng giá trị bình thường cho TTKG bởi vì nó phụ thuộc vào tình trạng
cân bằng kali trong toàn cơ thể.
Hạ kali máu với TTKG > 4 cho biết mất kali tại thận do bài tiết kali ở ống thận
xa gia tăng. Nồng độ renin và aldosterone máu thường có ích trong việc chẩn đoán
phân biệt các nguyên nhân khác nhau của cường aldosterone, HCO3- niệu và sự hiện
diện các anion không được tái hấp thu khác làm tăng TTKG và dẫn đến mất kali tại
thận. Cuối cùng hạ Magnie máu có thể là nguyên nhân của hạ kali máu trơ.
IV.ĐIỀU TRỊ:
1.Mục tiêu:
(1)Phòng ngừa biến chứng đe doạ tính mạng (loạn nhịp tim, suy hô hấp …)
(2)Điều chỉnh hạ kali máu
(3)Giảm thiểu mất kali đang diễn ra
(4)Xử trí các nguyên nhân cơ bản
2.Dự đoán lượng kali thiếu
Giảm 01 mmol/l kali máu cho biết cơ thể thiếu khoảng 200-400mmol K+.
Khi uống 40-60 mmol kali có thể tăng tạm thời lên thêm 1-1.5 mmol/l kali
huyết tương.
- 01gói Kalichlorua 1g, có 13 mEq K+
- 01viên Kaleoride 0.6g, có 08 mEq K+
Khi truyền 20 mmol kali sẽ tăng thêm tạm thời 0.25 mmol/l kali huyết tương.
- 01ống Potassium chloride 10% 10ml, có 13 mEq K+
3.Bù kali bằng đường uống:

Đường truyền tĩnh mạch: sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
Tốc độ truyền chia theo 3 mức độ:
Nếu bệnh nhân có những biểu hiện của hạ kali máu đe dọa tính mạng, thì bù
kali cấp cứu: truyền với tốc độ 120 giọt/phút. Theo dõi sát ECG qua monitor, triệu
chứng lâm sàng nguy hiểm và làm lại ionđồ sau 4 giờ.
Khi đã hết các triệu chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng và kali máu còn <= 2.5
mmol/l, thì việc bù kali sẽ được trở lại với tốc độ trung bình 60 giọt/phút. Theo dõi sát
ECG qua monitor và làm lại ionđồ sau 06 giờ.
Khi đã hết các triệu chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng và kali máu > 2.5
mmol/l, thì kali sẽ được bù với tốc độ chậm 20 giọt/phút. Theo dõi sát ECG qua
monitor và làm lại ionđồ sau 12 giờ.
* Tăng Kali Máu:
I. BIỂU HIỆN:
Thường xuất hiện Kali/ máu > 6,5 mEq/l.