ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ
Câu hỏi
1. Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ?
2. Chẩn đoán phân biệt?
3. Biến chứng của sỏi OMC?
4. Chỉ định phẫu thuật sỏi OMC?
5. CĐ nối mật tiêu hoá
6. Dẫn lu Kehr: mục đích, chăm sóc và điều kiện rút dẫn lu?

Câu 1. Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ:
1. Cơ năng:
Tam chứng Scharcot:Các triệu chứng đau, sốt, vàng da diễn ra theo trình tự thời gian, tái
đi tái lại nhiều lần
- Đau bụng: đau vùng HSP, đau lan lên vai phải hoặc ra sau lng, sau ăn đau hơn(do
kích thích đờng mật co bóp)
- Sốt: xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau cơn đau, sốt cao 39-40
0
kèm rét run và vã mồ
hôi
- Vàng da và niêm mạc: xuất hiện muộn, lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc sau vàng đậm
2. Thực thể:
- Gan to dới bờ sờn, mềm ấn đau.
- Túi mật căng to, hết đau hết sốt túi mật nhỏ lại.
- Điểm túi mật, điểm cạnh ức phải, vùng tá tuỵ ấn đau.
- HSP có phản ứng thành bụng.
3. Toàn thân: HCNT
4. XN:
- XN máu:

- K đờng mật.
- Viêm túi mật, nhiễm trùng đờng mật.
2. Các bệnh không có vàng da:
- Loét hành tá tràng thủng vào tuỵ
- Sỏi túi mật.
* Viêm gan virus:
- Đau tức HSP.
- Sốt nhẹ, hết sốt xuất hiện vàng da.
- Túi mật không to.
- Bilirubin gián tiếp tăng cao.
- SA: không có sỏi.
- Các macker VR VG nh HBsAg(+)
Ng. quang toàn_dhy34 - 2 -
ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ * U đầu tuỵ, u bóng Vanter:
- Không sốt.
- Vàng da tăng nhẹ theo thời gian.
- Túi mật căng to.
- XQ khung tá tràng giãn rộng(u đầu tuỵ).
- SA: u đầu tuỵ.
+ Vị trí u.
+ Bờ tuỵ không đều.
+ Giãn OMC đoạn trong tuỵ.
+ Giãn ống tuỵ
+ Giãn đờng mật
* K đờng mật:
- TC giống u tuỵ
- SA: u đờng mật

2. Viêm phúc mạc mật:
- NN: túi mật hoại tử, vỡ hoặc thủng OMC làm dịch mật + vi khuẩn tràn vào ổ bụng
gây nhiễm trùng nhiễm độc.
- LS: Có HC tắc mật + co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ. Nếu muộn có
chớng và bí trung đại tiện.
- XT: Phẫu thuật theo đờng trắng giữa trên và dới rốn lấy sỏi nếu dễ lấy+bơm rửa
đờng mật. DL đờng mật(DL Kehr OMC hoặc DL túi mật), DL ổ bụng(ở dới gan
và túi cùng Douglas), KS liều cao +hồi sức tốt sau mổ.
3. Sốc nhiễm khuẩn đờng mật:
- NN và cơ chế:
+ Do nội độc tố cầu vi khuẩn Gram âm tiết ra lipopolysacarid gây hoạt hoá chuỗi phản
ứng nội tại.
+ Do tổn thơng gan, tổn thơng túi mật, tổn thơng đờng mật trong và ngoài gan
+ Giảm khối lợng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm
độc nội độc tố.
+ Sốc đặc biệt nặng khi: sỏi+xác giun chết trong đờng mật, ở bệnh nhân đã mổ nhiều
lần.
- LS:
+ Có bệnh cảnh tắc mật.
+ Mạch nhanh >100l/ph, HA tâm thu thấp <90.
+ Sốt cao 39-40
0
, sốt dao động có rét run.
+ Cấy máu: VK (+)(chủ yếu là VK Gram âm, đa số là E.Coli)
+ Ure máu tăng cao, thiểu niệu, thở nhanh nông, vật vã, lơ mơ.
- XT:
Ng. quang toàn_dhy34 - 5 -
ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ
Mổ lấy sỏi+bơm rửa đờng mật.
Sau mổ: KS, bơm rửa đờng mật bằng huyết thanh mặn.
Ng. quang toàn_dhy34 - 6 -
ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ 6. Chảy máu đờng mật:
- NN: viêm và apxe đờng mật gây loét thành ống mật, phá huỷ nhu mô gan làm thông
thơng giữa đờng mật và mạch máu(máu có thể từ phía đm gan hoặc nhánh tĩnh
mạch cửa trong gan hay từ thành túi mật chảy vào đờng mật hoặc có thể từ tĩnh
mạch trên gan chảy vào đờng mật)
- LS: bệnh cảnh sỏi mật + chảy máu đờng tiêu hoá trên(chủ yếu là ỉa phân đen, có khi
nôn ra máu, DH Foldarri (+) ở 25% trờng hợp
CLS: SA
- XT: điều trị nội khoa là chủ yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, KS, thuốc cầm
máu(transamin, vitamin K).
Câu 4. CĐ phẫu thuật sỏi OMC:
1. Nguyên tắc điều trị sỏi OMC: Sỏi OMC cơ bản là điều trị ngoại khoa lấy sỏi tạo lu
thông và dẫn lu đờng mật nhanh chóng ra ngoài bằng DL Kehr.
2. CĐ tuyệt đối: sỏi OMC gây các bíên chứng:
- Thấm mật phúc mạc gây viêm phúc mạc mật
- Viêm hoại tử túi mật.
- Chảy máu đờng mật dữ dội
- Viêm tuỵ cấp do sỏi.
- áp xe đờng mật vỡ hoặc doạ vỡ.
3. Mổ phiên: Các trờng hợp không có biến chứng.
4. Mục đích PT:
- Lấy sỏi và dị vật.
- Bơm rửa đờng mật bằng HT mặn ấm.
- Nếu sỏi trong gan thì cắt từng thuỳ gan, nếu ở bóng Vater dùng dụng cụ Mirizzi để

1. Biến chứng chung của phẫu thuật vùng bụng:
- Nhiễm khuẩn vết mổ.
- Apxe ổ bụng.
- Viêm phúc mạc.
- Dính ruột gây tắc ruột.
2. Biến chứng riêng:
* Chảy máu sau mổ:
- NN: cầm máu không kỹ đặc biệt mổ kèm theo cắt bỏ túi mật thờng hay chảy máu
giờng túi mật hoặc do buộc đm túi mật không chắc
- Biểu hiện: theo dõi qua ống DL dới gan.
- XT: chảy ít tự cầm, nếu chảy nhiều có biểu hiện mất máu: mạch nhanh, HA tụt, XN
số lợng HC và Hb giảm thì mổ lại cầm máu.
* Rò mật sau mổ:
Ng. quang toàn_dhy34 - 8 -
ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Có thể rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc mật rò chảy ra ngoài qua ống DL
dới gan.
NN:
- Tụt chân Kehr hoặc khâu chân Kehr không kỹ.
- Nếu trong PT có cắt túi mật thì dễ bị tuột chỉ ở nơi buộc cổ túi mật.
- Khi phẫu tích cắt nhầm vào một nhánh của đờng mật mà không biết.
- Rò mật kéo dài sau rút Kehr do đờng mật không lu thông vì còn sót sỏi phía dới
đờng mật, dịch mật không xuống đợc ruột nên phải trào qua chân ống dẫn lu hoặc
qua vết mổ.
- XT: tuỳ nguyên nhân mà xử trí
Nếu rò mật gây viêm phúc mạc hoặc gây apxe dới cơ hoành thì cần phải mổ lại
Nếu rò mật ra ngoài theo đờng dẫn lu thì cha xần phải xử trí vội. Nên đặt một ống
cao su nhỏ vào đờng rò qua đó bơm thuốc cản quang để tìm nguyên nhân gây rò.

+ Thờng do không giải quyết triệt để tình trạng ứ đọng mật và nhiễm khuẩn đờng mật
trong lần mổ trớc.
+ Do cấu tạo giải phẫu đờng mật tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi(chít
hẹp đờng mật).
+ Do chỉ khâu cũ ở đờng mật.
+ Giun chui lên đờng mật(trứng giun, xác giun).
+ Sỏi tái phát ở OMC có thể đợc hình thành tại chỗ ở OMC hoặc từ ống gan, túi mật di
chuyển xuống.
+ Nguyên nhân phối hợp: khi có sỏi sót sẽ gây nên ứ đọng và mật lắng đọng sẽ tạo nên
sỏi mới.
- Dự phòng sỏi sót và sỏi tái phát:
+ Mổ có chuẩn bị và đánh giá tình hình sỏi trớc mổ.
+ Có biện pháp thăm dò đờng mật trong mổ: chụp XQ đờng mật trong mổ.
+ Sử dụng các dụng cụ lấy hết sỏi
+ Tạo sự lu thông mật ruột dự phòng tắc mật tái phát: nối mật ruột, mở rộng cơ oddi.
- Chế độ điều trị sau mổ:
+ Lợi mật, chống co thắt đờng mật.
+ Kháng sinh.
+ Tẩy giun
- XT:Đối với sỏi sót phát hiện sau mổ:
+ Bơm rủa đờng mật bằng nớc muối sinh lý.
+ Các thuốc tan sỏi: Piperazil sulfat; Đông y: kim tiền thảo, actiso, nhân trần.
+ Mổ lại .
Câu 6. Mục đích dẫn lu Kehr:
1. Mục đích:
- Giảm áp lực đờng mật sau mổ để chống sì dò bục đờng mật sau mổ.
Ng. quang toàn_dhy34 - 10 -
ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ
tá tràng qua cơ Oddi)

Ng. quang toàn_dhy34 - 12 -
ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ
Hình ảnh chụp CT sỏi túi mật(cắt ngang qua túi mật): Trong túi mật nhiều hình tăng
tỷ trọng Hình ảnh chụp MRI sỏi túi mật(phim T2): Hình giảm tín hiệu tròn nằm gần cổ túi
mật

Ng. quang toàn_dhy34 - 13 -
§C Ngo¹i bông Sái èng mËt chñ
H×nh ¶nh siªu ©m sái nhiÒu viªn trong tói mËt: H×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ©m Sái cæ tói mËt Ng. quang toµn_dhy34 - 14 -
§C Ngo¹i bông Sái èng mËt chñ