NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

Mục tiêu
1. Kể được các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chính ở trẻ em.
2. Phân loại được nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em
3. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ
em.
4. Nêu được cách phòng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

1.Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em
1.1.Vi khuẩn
- Phế cầu khuẩn
- Hemophilus influenzae
- Tụ cầu vàng
- Liên cầu beta tan huyết nhóm A
- Moraxella catarrhalis
- Mycoplasma pneumoniae
1.2. Virus
- RSV (Virus hợp bào hô hấp)
- Parainfluenzae (type 1,2,3)
- Adenovirus
- Influenza virus (type A,B,C)
- Rhinovirus
- Coxackie Virus nhóm A, Herpes virus.
2. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em
2.1. Dựa trên tác nhân gây bệnh
- NKHHCT do virus: Có tiên lượng khả quan, ngoại trừ một số bệnh nặng như
viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do adenovirus ở trẻ nhỏ, có thể dẫn đến tử vong, đa
số các trường hợp này không cần đến kháng sinh.
- NKHHCT do vi khuẩn: Phần lớn đều nguy hiểm và cần đến kháng sinh. Ðặc
biệt nguy hiểm là viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm nắp thanh quản do H. influenzae.

theo nhức đầu, chán ăn và sốt nhẹ. Sau một ngày, nước mũi đặc dần và trở thành đục.
Giai đoạn cấp này thường kéo dài 2- 4 ngày.
- Biến chứng:
+ Viêm hạch cổ (đôi khi nung mủ), viêm xương chũm, viêm mô mềm quanh
amiđan. Phổ biến nhất là viêm tai giữa cấp (gặp ở 25% trẻ nhỏ bị VMHC). Cần nghĩ
đến VTGC nếu trẻ sốt trở lại sau giai đoạn cấp. Ngoài ra, VMHC thường dẫn đến viêm
thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do virus. VMHC cũng thường
khởi động triệu chứng hen ở những bệnh nhi có cơ địa hen.
- Phòng bệnh:
+ Hiện nay chưa có vaccine. Việc cách ly các trẻ bị VMHC là không cần thiết.
Trẻ nhỏ nên tránh cho tiếp xúc với những người đang bị VMHC.
- Ðiều trị:
+ Kháng sinh không cần thiết. Paracetamol có thể làm giảm sốt, đau nhức, mệt
mỏi trong 1-2 ngày đầu. Không nên dùng aspirin. Tắc mũi làm trẻ không bú, không
ngủ được. Ở trẻ nhỏ có thể nhỏ mũi với nước muối sinh lý. Trẻ lớn hơn, có thể nhỏ
mũi dung dịch phenylephrine 1-2 giọt/mỗi lỗ mũi, 15-20 phút trước lúc ăn hay đi ngủ,
lập lại một lần nữa 5-10 phút sau. Không nên dùng kéo dài quá 5 ngày. Ở trẻ quá nhỏ
có thể chống tình trạng tắc mũi bằng cách đặt trẻ nằm sấp, đầu nghiêng hoặc hướng
dẫn bà mẹ hút mũi cho trẻ bằng miệng. Ở trẻ lớn có thể dùng thuốc co mạch theo
đường uống (pseudoephedrine), thường phối hợp với các thuốc kháng histamine.
Ngoài ra nên cho trẻ uống nhiều nước.
3.1.2. Viêm họng cấp (VHC):
Là tên gọi tình trạng viêm amiđan hay viêm họng-amiđan.
- Dịch tể học:
+ Bệnh phổ biến nhất ở trẻ 4-7 tuổi, rất hiếm gặp ở trẻ <1 tuổi. Viêm họng
thường gặp trong bối cảnh bị bạch hầu, nhiễm adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm khuẩn.
- Nguyên nhân
+ Chủ yếu là virus. Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A chiếm khoảng 15% các
trường hợp viêm họng cấp.

- Bệnh nguyên:
+ Theo Trung Tâm Nghiên Cứu VTG tại Pittsburgh (Mỹ), 3 tác nhân gây
VTGC chủ yếu là: phế cầu 29.8%; H. influenzae 20.9%; M. catarrhalis 11.7%.
- Lâm sàng:
+ Thường xảy ra sau nhiễm virus hô hấp trên vài ngày. Ban đầu trẻ đau tai, sốt,
nghe kém. Khám tai với đèn soi tai có bơm hơi thấy màng nhĩ sung huyết, mờ đục,
phồng ra và kém di động. Ðôi khi thấy tai chảy mủ. Cần nghi ngờ VTGC do vi khuẩn
nếu trẻ có màng nhĩ kém di động và mờ đục.
- Ðiều trị:
+ Phế cầu là tác nhân gây VTG phổ biến ở mọi lứa tuổi. Ở trẻ sơ sinh, khoảng
20 % VTGC do vi khuẩn gram âm. Thường phải điều trị trước khi có kết quả cấy và
kháng sinh đồ: Amoxicillin 40 mg/kg/ngày trong 10 ngày. Nếu cấy mủ cho thấy vi
khuẩn đề kháng amoxicillin hay kém đáp ứng trên lâm sàng, cần thay đổi kháng sinh.
Lúc đó, có thể chọn Erythromycin (50mg/kg/ngày) phối hợp với Cotrimoxazol; hoặc
Cefaclor (40mg/kg/ngày); hoặc Amoxicillin
+ clavulanate (40mg/kg/ngày); hoặc Cefuroxime axetil (125-250 mg/24 giờ).
Nếu bệnh nhi dị ứng Penicillin, Erythromycin và Cotrimoxazol là thuốc thay thế.
- Ðiều trị nâng đỡ: thuốc giảm đau hạ sốt, chườm nóng tại chổ. Thuốc chống
sung huyết theo đường uống (pseudoephedrin) có thể làm giảm tình trạng sung huyết
mũi. Thuốc kháng histamine có thể hữu ích trong những trường hợp dị ứng tại mũi.
3.2. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
3.2.1. Viêm thanh quản cấp (VTQC):
+ Ðây là một nhóm bệnh lý có diễn tiến cấp và nặng được xếp vào loại bệnh
trầm trọng theo chương trình ARI. Cần được chuyển ngay lên tuyến trên để được theo
dõi và điều trị một khi nghi ngờ.
- Bệnh nguyên và dịch tể học:
+ Phần lớn là do virus ngoại trừ VTQ do bạch hầu, viêm nắp thanh quản cấp do
H. influenzae. Parainfluenza virus là nguyên nhân của khoảng 3/4 tất cả các trường
hợp viêm thanh quản do virus. Adenovirus, RSV, Influenzavirus và virus sởi là nguyên
nhân của phần còn lại. Trong một nghiên cứu, 3,6% các trường hợp VTQC phân lập

tiếng rồ, thở rít, và suy hô hấp ngày càng rõ. Khi tình trạng nhiễm trùng lan dần xuống
dưới, ảnh hưởng phế quản, tiểu phế quản, khó thở gia tăng thì kỳ thở ra cũng kéo dài
và có gắng sức. Trẻ lúc đó rất kích thích vật vã. Sốt thường nhẹ nhưng có khi lên đến
39-40°C. Khám thường thấy âm thở giảm hai bên, ran ngáy, và ran ẩm rải rác. Triệu
chứng thường nặng lên về đêm và kéo dài trong vài ngày. Trẻ thường có viêm mũi
hoặc viêm kết mạc kèm theo. Bệnh thường kéo dài vài ngày đến vài tuần.
- Ðiều trị:
+ VNTQC nếu được chẩn đoán bằng quan sát trực tiếp, hoặc bằng X-quang,
hoặc rất nghi ngờ trên một bệnh nhi có vẻ nặng nề, nên được xử trí ngay với việc thiết
lập một đường thở nhân tạo. Kháng sinh tốt nhất trong bệnh này là Ceftriaxone (100
mg/kg/24giờ) hoặc Ampicillin (200 mg/kg/24giờ) hoặc Chloramphenicol (100
mg/kg/24 giờ), tất cả theo đường tĩnh mạch, trong khi chờ kết quả cấy và kháng sinh
đồ. Tất cả bệnh nhi cần được thở oxy trên đường tới phòng mổ để đặt nội khí quản hay
khai khí quản. Epinephrine và corticosteroids không có tác dụng. Sau khi thiết lập
đường thở nhân tạo, bệnh nhi thường cải thiện nhanh chóng, suy hô hấp và tím tái
giảm, trị số khí máu trở lại bình thường. Bệnh nhi thường có thể có thể ngủ được vào
lúc này. Tình trạng viêm nắp thanh quản giảm dần sau vài ngày điều trị kháng sinh và
lúc đó có thể rút ống nội khí quản hay chấm dứt khai khí quản. Kháng sinh nên được
duy trì trong 7-10 ngày.
3.2.2. Viêm phế quản cấp (VPQC) hay viêm khí phế quản cấp (VKPQC)
Thực ra, VPQC thường bao gồm cả viêm khí quản và các thành phần khác của
đường hô hấp trên và dưới. VKPQC thường gặp trong các bệnh cảnh của ho gà, cúm,
sởi, thương hàn, bạch hầu VKPQ tiên phát đơn thuần thường chỉ xảy ra ở trẻ lớn,
thiếu niên và thường do virus. Bệnh thường khởi đầu với viêm hô hấp trên trong vài
hôm. Sau đó ho khan tăng dần, thường là vào ngày thứ 3-4 sau viêm hô hấp trên. Ho
khan không có đàm dữ dội làm trẻ đau rát vùng sau xương ức hoặc đau ran cả lồng
ngực. Trẻ nhỏ thường nôn sau các cơn ho. Trẻ có thể có cò cử nhẹ. Sau vài ngày, ho
bắt đầu có đàm; lúc đầu đàm trong, sau dần có màu vàng. Trong vòng khoảng 10 ngày
đàm lỏng dần rồi hết. Khám thấy trẻ không sốt hoặc sốt nhẹ và thường có viêm mũi
họng đi kèm. Về sau nghe phổi có thể có âm thở thô, rãi rác ran ẩm vừa hạt và ran rít.

thủng. Gan lách thường sờ được. Ran nổ mịn có thể nghe được ở cuối kỳ thở vào và
đầu kỳ thở ra. Kỳ thở ra kéo dài, tiếng sò sè có thể nghe bằng tai thường. Trong trường
hợp nặng, rì rào phế nang rất giảm, thậm chí không còn nghe được. X-quang cho thấy
phổi quá căng dãn, tăng đường kính trước-sau trên phim nghiêng. Khoảng 1/3 trường
hợp có thể thấy hình ảnh mờ rải rác do xẹp phổi hoặc viêm phế nang. Số lượng bạch
cầu thường trong giới hạn bình thường. Giai đoạn nghiêm trọng nhất là 48-72 giờ đầu
sau khi xuất hiện ho và khó thở với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng với những cơn ngừng
thở và nhiễm toan hô hấp.
+ Thời kỳ lui bệnh: Sau giai đoạn nặng, bệnh cải thiện nhanh chóng, khỏi bệnh
hoàn toàn trong vòng vài ngày. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%, do các cơn ngừng thở dài,
nhiễm toan hô hấp, mất nước do thở nhanh. Các biến chứng như PQPV, viêm tai giữa,
và suy tim ít gặp.
- Ðiều trị:
+ Trẻ cần được điều trị nội trú tại các trung tâm có điều kiện chăm sóc tích cực.
Nên đặt trẻ trong môi truờng mát có độ ẩm cao và giàu oxy, không nên dùng thuốc an
thần. Tư thế tốt nhất là đặt trẻ ngồi 30-40° so với mặt giường hay nằm kê vai đầu cao,
cổ ngữa. Tăng cuờng cho uống nước, hoặc truyền dịch theo đường tĩnh mạch. Nếu có
nhiễm toan, cần điều chỉnh bằng các dung dịch chống toan theo đường tĩnh mạch.
+ Ribavirin (Virazol®), một loại thuốc kháng virus, rất có hiệu quả trong các
trường hợp VTPQC do RSV, với điều kiện cho sớm. Thuốc được chỉ định ở trẻ dưới 2
tuổi với bệnh cảnh lâm sàng nặng và có bằng chứng nghi ngờ do RSV, hoặc trẻ nhỏ bị
VTPQC nhẹ nhưng có bệnh kèm theo như tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, suy miễn
dịch. Thuốc được dùng bằng xông khí dung hạt nhỏ, 12-20 giờ/ngày, trong 3-5 ngày.
+ Kháng sinh không có chỉ định, trừ phi có bằng chứng của viêm phổi do vi
khuẩn. Corticosteroids không có ích, thậm chí còn có hại. Thuốc dãn phế quản dưới
dạng khí dung thường được dùng. Khai khí quản không cần thiết. Trong trường hợp
suy hô hấp quá nặng, đôi khi cần đến hô hấp viện trợ.
4. Phòng bệnh
Với tầm quan trọng của nó, việc phòng và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh
NKHHCT đã được cụ thể hóa với chương trình ARI quốc gia. Trong đó, biện pháp