Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Ở TRẺ BỆNH HIRSCHSPRUNG
BẰNG KỸ THUẬT HẠ ĐẠI TRÀNG QUA NGÃ HẬU MÔN
Vũ Tuấn Ngọc*, Trương Nguyễn Uy Linh*, Đào Trung Hiếu**
TÓM TẮT
Mục đích: Trình bày kỹ thuật, đánh giá chỉ đònh và kết quả của phương pháp hạ đại tràng qua ngã
hậu môn.
Tư liệu và phương pháp: Từ tháng 10 năm 2002 đến tháng 10 năm 2004, 283 bệnh nhân bệnh
Hirschsprung được phẫu thuật bằng phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn tại bệnh viện Nhi Đồng
1. Chẩn đoán được xác đònh bằng X quang đại tràng cản quang hoặc sinh thiết trực tràng.
Kết quả: 283 bệnh nhân gồm 189 nam và 94 nữ, tuổi từ 10 ngày đến 14 tuổi. thời gian phẫu thuật
trung bình 78.51 phút. Máu mất trung bình 16.72ml, không có bệnh nhân nào phải truyền máu. Chiều
dài đoạn ruột được cắt đi trung bình 30cm. Cho ăn đường miệng sau mổ trung bình 18 giờ. Thời gian hậu
phẫu trung bình 4.55 ngày. Không có biến chứng và tất cả bệnh nhân đều tự đi tiêu được khi xuất viện.
Kết luận: Hạ đại tràng qua ngã hậu môn trong điều trò bệnh Hirschsprung có thể được thực hiện
một cách dễ dàng, an toàn và có tính thẩm mỹ. Bệnh nhân sau mổ ít đau, được cho ăn sớm, nhanh chóng
phục hồi chức năng, ít tai biến và biến chứng.
SUMMARY
TRANSANAL ENDORECTAL PULL – THROUGH IN INFANTS
WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE
Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 5 – 11
Purpose: This report presents the technique and evaluates the indications, and results of Transanal
Endorectal pull – through (TEPT) in the management of Hirschsprung’s disease.
Method: Between October 2002 and October 2004, 283 patients with Hirschsprung’s disease were
operated by Transanal Endorectal pull – through at Children hospital No.1. The diagnosis were confirmed
by barium enema or rectal biopsy findings.
Result: There were 283 patients included 189 boys and 94 girls. Age ranged from 10 days to 14
years. Mean operating time was 78.51 minutes. Mean blood lost was 16.72ml, and no patients required

chiếm tỷ lệ 10% trên tổng số các phẫu thuật đường
tiêu hóa nói chung và chiếm hàng đầu trong dò dạng
bẩm sinh đường tiêu hóa.
Bệnh Hirschsprung được thể hiện trên lâm sàng
với triệu chứng tắc ruột hoàn toàn hay không hoàn
toàn, do sự thiếu vắng tế bào hạch thần kinh ruột. Sự
thiếu vắng hạch thần kinh ruột này làm đoạn ruột bò
teo nhỏ mất chức năng, nhu động ruột. Đoạn ruột
này thường nằm ở đoạn trực tràng và đại tràng sigma
(80% trường hợp) nhưng cũng có khi chiếm toàn bộ
đại tràng, hay lên cả hồi tràng thậm chí lên tới hổng
tràng
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân bệnh Hirschsprung
được mổ bằng kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn
tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 10/2002 đến tháng
10/2004. Bệnh được chẩn đoán dựa vào:
(1,2,3)
.
Từ năm 1948 nhờ sự phát hiện nguyên nhân
bệnh lý của bệnh Hirschsprung, nên nhiều phương
pháp phẫu thuật được ra đời, nhằm loại bỏ hoặc cô
lập đoạn ruột bệnh lý này. Các phương pháp phẫu
thuật này được thực hiện một lần hay nhiều lần mổ.
Vài phương pháp đã trở thành kinh điển trong điều trò
bệnh Hirschsprung, đó là phương pháp Swenson
(1948), phương pháp Duhamel (1956), phương pháp
Soave (1964).

Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm:
- Các đặc điểm của bệnh nhân: giới, tuổi.
- Triệu chứng lâm sàng.
- Đánh giá tình trạng mất máu khi mổ, thời gian
mổ.
Ghi nhận thời gian phục hồi nhu động ruột sau
mổ. Các biến chứng hậu phẫu.
- San thương thì bụng ở mức tối thiểu (nếu đoạn
vô hạch dài phải kết hợp với thì bụng).
6
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

KỸ THUẬT HẠ ĐẠI TRÀNG QUA NGÃ HẬU
MÔN
Bệnh nhân được chuẩn bò đại tràng trước mổ
bằng thụt tháo với nước muối sinh lý và nong hậu
môn.
Bệnh nhân được đặt nằm tư thế sản khoa, vô
cảm bằng gây mê kết hợp gây tê xương cùng bằng
Marcain 0.25%. Banh rộng hậu môn bằng khung
Lone Star, lòng hậu môn trực tràng được làm sạch
bởi dung dòch Povidone 10%. Niêm mạc trực tràng
được cắt vòng phía trên đường lược khoảng 0.5 đến
1cm. Khoang dưới niêm mạc được bóc tách cẩn thận
đi lên trên cho đến nếp phúc mạc (khoảng 3 – 5cm).
Mở cổ lồng thanh cơ để tạo sự thông thương với
khoang phúc mạc. Bóc tách trực tràng và xử lý mạc
treo đại tràng bằng dao điện cho đến khi thấy được
vùng chuyển tiếp. Đại tràng được cắt bỏ trên vùng

hạc
u dựa vào lâm sàng và
X qu
ỏ là
30c
gắn
nhấ
2ml, không có
trươ
át cả đều vô hạch.

thiể
Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,55 ngày, cho
ăn đ
ổ là 12
trươ
của phẫu thuật điều trò bệnh
Hirs
ợc phẫu thuật hạ đại tràng
û đ
tràng với ống hậu môn
KẾT QUẢ
Từ tháng
tiến hành phẫu thuật cho 283 bệnh nhân được
chẩn đoán là bệnh Hirschsprung theo kỹ thuật hạ đại
tràng qua ngã hậu môn. Trong đó có 101 trường hợp
phải kết hợp với đường mở ổ bụng (đường
Pflannestiel) và 182 trường hợp chỉ đơn thuần được
phẫu tích dưới ống hậu môn.
Trong 283 trường hợp

trường hợp (8,3%). Không có trường hợp nào xì
miệng nối sau mổ, chỉ một trường hợp bò nhiễm
trùng vết mổ. Tất cả bệnh nhân đều đi tiêu được
trước khi xuất viện.
BÀN LUẬN
Mục đích
chsprung là lấy đi đoạn đại tràng (cả ruột non) vô
hạch, mang ruột có chi phối thần kinh hạch bình
thường xuống hậu môn và bảo tồn chức năng co thắt.
Phương pháp hạ đại tràng theo ngã hậu môn cũng
đạt được mục đích này. Cũng giống như các phương
pháp khác (Swenson, Duhamel, Soave), nhưng
phương pháp hạ đại tràng theo ngã hậu môn đạt được
nhiều ưu điểm hơn
(6,7,8,9)
. Bởi diện bóc tách nằm giữa
lớp cơ và lớp niêm mạc của trực tràng nên tránh được
các tổn thương thần kinh vùng chậu chi phối cho sự
đi tiểu và chức năng tình dục sau này. Bóc tách từ
ống hậu môn cách đường lược lên trên 1cm cũng
giúp không làm tổn thương các cơ thắt vùng hậu
môn, giúp cải thiện được nhiều chức năng đi cầu sau
mổ. Nếu phải kết hợp với thì bụng cũng chỉ là triệt
mạch đơn thuần đại tràng bò bệnh, không bóc tách
xuống phần đáy chậu cũng giúp không làm tổn
thương thần kinh đáy chậu
(3,4,12,13,14)
.
Qua 283 trường hợp đư
8

Nhũ nhi: 121 trường hợp (44%);
g với các triệu chứng chủ yếu là: bón, phân su,
chướng bụng,
- Sinh thiết t
Trẻ lớn: 78 trường hợp (27%).
Trong đó trường hợp nhỏ nha
m 39%. Việc sinh thiết trực tràng chúng tôi thực
hiện ở những trường hợp được phẫu thuật lần 2 trở
lên (đã làm hậu môn tạm), triệu chứng lâm sàng và
hình ảnh X quang đại tràng không điển hình (thường
gặp ở trẻ lớn).
- Hình ảnh
ùc đây thời điểm phẫu thuật cho bệnh
Hirschsprung khi trẻ phải đạt đến trọng lượng trên
10kg. Nhưng ngày nay với sự phát triển của gây mê,
hồi sức trọng lượng không còn là vấn đề quan trọng.
Do vậy tuổi phẫu thuật ngày nay được rút ngắn lại.
Tuy nhiên do tính chất phức tạp của các phương
pháp phẫu thuật triệt để (Swenson, Soave, Duhamel)
hoặc cần những dụng cụ đắt tiền không thể áp dụng
rộng rãi trong hoàn cảnh Việt Nam. Chính vì thế, sự
ra đời của phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu
môn với nhiều ưu điểm như đã nói trên sẽ làm giảm
tối thiểu tổn thương vùng đáy chậu khi phẫu tích.
Chính nhờ ở những trẻ sơ sinh việc bóc tách các đoạn
ruột bệnh lý rất dễ dàng (chưa bò viêm ruột, đoạn đại
tràng phía trên vùng bệnh lý chưa giãn quá to) nên
chúng tôi mạnh dạn áp dụng phương pháp này cho
trẻ sơ sinh (28.2%)
Đường mổ

Tuổi
Tro
Trong 283
m đường bụng (Pflannestiel) là 101 trường hợp
(36%). Các trường hợp mổ thêm đường bụng là để
triệt mạch đoạn đại tràng bệnh lý và một phần
đoạn ruột bò giãn. Vì với đường mổ hậu môn đơn
thuần chúng tôi không thể kéo đại tràng qua
đường dưới được. Đa số phải mở đường bụng là các
trường hợp đã làm hậu môn tạm trong thời gian sơ
sinh (do tắc ruột: 45 trường hợp), trong đó đặc biệt
có 13 trường hợp là đưa hồi trạng xuống (vô hạch
toàn bộ đại tràng). Ngoài ra, còn lại là các trường
hợp đoạn vô hạch đại tràng quá dài trên 50cm,
thường lên đến đại tràng ngang. Hay những
trường hợp đoạn giãn quá lớn (ở trẻ lớn) đường
kính đại tràng trên 10cm. Có một yếu tố đặc biệt
cũng làm chúng tôi phải mở đường bụng là đại
tràng đoạn dưới chứa những u phân rất cứng và rất
to (5 trường hợp).
9
Có 187 trường hợp (64%) chúng tôi chỉ đơn
thu
ø 78.5 phút, trong đó nhanh nhất
là 4
,72ml, không trường hợp nào
pha
ỏ là 30
cm,
oave Boley thời gian

Thời gian mổ
Trung bình la
5 phút, và lâu nhất là 190 phút. Thời gian mổ
tùy thuộc nhiều yếu tố, với trẻ sơ sinh nếu không
mở đường bụng, chúng tôi làm rất nhanh dưới 60
phút. Nhưng với trẻ lớn bóc tách vùng hậu môn lâu
hơn do tình trạng viêm nhiễm niêm mạc ruột,
khẩu kính đại tràng quá lớn, mạc treo đại tràng
dầy, chúng tôi sẽ mổ lâu hơn trên 100 phút. Các
trường hợp mổ trên 150 phút là những trẻ phải
đưa hồi tràng xuống hậu môn (vô hạch toàn bộ đại
tràng), chúng tôi phải làm thêm túi chứa phân
(J.Pouch), nên thời gian chiếm lâu hơn nhiều.
Lượng máu mất
Trung bình là 16
ûi truyền máu. Do thời gian mổ nhanh và cầm
máu kỹ nên lượng máu mất không đáng kể.
Chiều dài trung bình đoạn ruột được cắt b
và tất cả đều được làm sinh thiết sau đó ở hai vò
trí đoạn teo nhỏ và mẫu ruột nối vào ở ống hậu môn
(đoạn phình). Chúng tôi ghi nhận 100% ruột vô hạch
ở đoạn teo, điều này chứng minh chỉ đònh phẫu thuật
là hợp lý. Tuy nhiên có 2 trường hợp còn vô hạch ở
đoạn ruột đưa xuống hậu môn, các trường hợp này
sau khi xuất viện đều đi cầu lại bình thường và chưa
ghi nhận biến chứng sau mổ, nhưng chúng tôi vẫn
còn tiếp tục theo dõi về lâu dài. Có 102 trường hợp là
thiểu hạch ở đoạn ruột đưa xuống hậu môn, hầu hết
là ở tuổi sơ sinh dưới 3 tháng tuổi (78 trường hợp),
nhưng về lâm sàng bé vẫn đi cầu bình thường. Để lý

đáng kể.
Biến chư
Biến chứng gần: Chỉ có mo
g vết mổ ở hậu môn, nhưng không gây viêm
phúc mạc. Biến chứng này chỉ kéo dài thời gian nằm
viện, trường hợp này có thể do miệng nối quá căng.
Biến chứng muộn: Hẹp hậu môn 12 trường hợp
%), các trường hợp này chúng tôi chỉ cần nong
10
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

hợp (8,3%), thường ở
trẻ
ật hạ đại tràng qua ngã hậu môn
tron
ẢO
B, et al:
2.
3.
4.
5.
hậu môn, mỗi ngày 1 lần, trong vòng 2 tuần. Tình
trạng đi cầu bình thường trở lại và không trường hợp
nào phải mở rộng hậu môn.
Viêm ruột nhẹ 24 trường
bò hẹp hậu môn sau mổ làm ứ đọng phân nên gây
viêm ruột. Những trường hợp này chúng tôi chỉ sử
dụng kháng sinh một thời gian sau đó là ổn đònh.
KẾT LUẬN

transanal Soave pullthrough for Hirschsprung’s
disease: a multicenter experience with 141 children,
Ann Surg 238: 569-576, 2003.
8. Langer JC, Michael Seifert, Robert K. Minkes One-
Stage Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease: A
comparison of the Transanal and Open Approaches, J
Pediatr Surg 35, 820-822, 2000.
9. Langer JC, Minkes RK, Mazziotti MV, et al: Transanal one-
stage Soave procedure for infants with Hirschsprung’s disease, J
Pediatr Surg 34:148-152, 1999.
10. Langerer JC, Seifert M, Minkes RK: One-Stage Soave
pull-through for Hirschsprung’s disease: A comparison
of the transanal adn open approaches, J Pediatr Surg
35:820-822, 2000.
11. Nguyễn Đức Tuấn: Giá trò của chỉ số đường kính trực
tràng – đại tràng chậu hông trong chẩn đoán bệnh
phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ dưới 1 tuổi. Luận văn
tốt nghiệp bác só nội trú bệnh viện, chuyên ngành
Ngoại Nhi, 2003.
12. Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu, mổ chữa bệnh
phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi.
Hội nghò khoa học kỹ thuật nhi khoa Bệnh viện Nhi
Đồng 2, 66-70, 2003.
13. Proctor M.L., J. Traubici, J.C. Langer, D.L. Gibbs,
S.H. Ein, A. Daneman, and P.C.W. Kim. correlation
between radiographic transition zone and level of
anganglinosis in Hirschsprung’s disease: Implications
for surgical approach, J Pediatr Surg 38:775-778,
2003.
14. Sumate Teeraratkl: Transanal one-stage endorectal pull-through