33
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU
GAMMA KNIFE TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nguyễn Thanh Bình
1
và cộng sự

Mục đích: Tác giả đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu Gamma Knife ở giai đoạn sớm và phân
tích các yếu ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Phương pháp: Trong 2 năm 2006 và 2008, 226 bệnh nhân u não (120 nam và 101 nữ) đã
được đánh giá bằng cách đặt câu hỏi, thăm khám lâm sàng và hình ảnh học. Trong đó có 90 u
màng não, 26 u dây VIII, 25 u sao bào, 15 u vùng tuyến tùng, 30 trường hợp ung thư di căn( 18 di
căn nhiều ổ và 12 di că
n 1 ổ trên não), 14 u tuyến yên, 7 u bao sợi thân kinh khác, 9 cavernoma,
12 các u khác và 124 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não. Xạ phẫu Gamma Knife như là chọn
lựa đầu tiên điều trị trong 123 của 211 bệnh nhân và điều trị sau phẫu thuật cho 92 bệnh nhân.
Các bệnh nhân u lành tính chúng tôi chọn lọc điều trị các u có đường kính nhỏ hơn 3 cm, các u ác
tính có thể điều trị đường kính lớn đến 5 cm. Các loại ung thư di căn và germinoma chúng tôi còn
kết hợp vớ
i xạ trị để đạt kết quả tốt cho bệnh nhân. Trong số 53 bệnh nhân AVM được theo dõi
hơn 1 năm. Tuổi trung bình là 29.5 tuổi (từ 11 – 63), thể tích trung bình là 5,3 cm
3
(từ 0,17 – 45
cm
3
). Liều điều trị trung bình là 22,2 Gy (từ 14 – 26 Gy) và tổng thời gian đã theo dõi trung bình
là 25± 5 tháng. Chúng tôi thay đổi liều tùy theo thể tích và vị trí của AVM để tối ưu hóa kết quả
điều trị với việc tránh các tổn thương không hồi phục do tia gây ra.
Kết quả: 65 trong số 142 bệnh nhân theo dõi lớn hơn 12 tháng, 64 bệnh nhân (98%) được
kiểm soát sự phát triển của u bằng gamma knife, với tỷ lệ bệnh xuất thấp, có 1 bệnh nhân u màng

examinations, and questionnaires. There are 90 meningiomas, 26 ascoutic schwannomas, 25 glial
tumors, 15 pineal region tumors, 30 metastatics (18 multiple and 12 single), 14 pituitary
adenomas, 9 other schwannomas, 8 cavernomas, 9 other tumors,1 trigeminal neuralgia and 118
AVMs. GK radiosurgery was used as a first-choice treatment for 123 of 226 and as postoperative
adjuvant therapy for 88 patients brain tumor. With the benign tumor we treated GK for leisions
less than 3 cm in diameter. Some patients with maglinat tumors we can treat up to 5 cm in
diameter, in patients with metastatics and germinomas, we combinated with radiotherapy after
radiosurgery. Of these patients 53 case AVM were followed up for 1 years, the mean age was
29,5 (11-63) the median volume 5,3 cm
3
( range 0,17- 35,2 cm3), the median marginal dose was
22,2 Gy ( range 14-26), and the mean follow up duration was 25± 5 months. The authors reduced
the prescription dose by various amounts, depending on the AVM volume and location as
prescribed in the classic guideline to avoid irreversible radiation inuries

Results: 65 of 142 treated benign tumors follow up more than 12 months, 64 patients
(98%) were well controlled by GKRS, with low morbidity, 1 patient with maglinant meningioma
with brain edema 4 months after treatment. At more than 12 months. An obvious decrease in
tumor volume was observed in schwannomas, pituitary adenomas, meningiomas are 82%, 70%
and 20%. For 42 of 69 maglinant tumors, the median survival for patient metastatic 8,2 months,
maglinant glial tumors was 6 months. Germinomas have good result when combinate with
radiotherapy: local control 96 % with high quality of life.
The angiographic obliteration rate was 77,4 overall, and it was 95% , 58% and 32% for
small, medium and large AVMs, respectively. The overall annal bleeding rate was 1,5%. The
annual bleeding rate was 1% and 2% for small and large AVM. Two patients experienced
bleeding during the latency period, and one suffered lethal hemorrhage. Symptomatic early
complications were extensive brain edema after GKS in one patient with large AVM and an
adverse effect on the internal capsule in one, both of them decrease symptom after 1 year
Conclusions. At the early time, GKRS is a safe and effective therapy in selected patients
with brain tumors and AVMs. Longer follow-up is needed for more complete evaluation of
Số
TT
Ch
ẩn đoán Số ca Số
target/ca
Vtb/target
(cm
3
)
Liềutb/ target
(Gy)
1 AVM 124 1,02 5,47 22,1
2 U màng não 90 1,37 6,18 14,77
3 U dây VIII 26 1,19 3,88 12,37
4 U sao bào 25
5 U vùng tuyến tùng 15 1,4 11,38 14,33
5 U tuyến yên 14 1 9,62 15,21
6 U di căn 1 ổ 12 1 21,13 15,25
7 U di căn nhiều ổ 18 4,72 3,40 19,47
8 U bao sợi TK khác 9 1 7,68 13,63
9 U mạch hang 4 6 1,25 23,6
10 Dò màng cứng 3 1,25 3,35 22
11 Bệnh mạch máu khác 2 1 3,2 17,5
11 Oligodendroglioma 2 1 14,8 13,5
12 Chordoma 2 1 15,5 13,5
13 U cuộn cảnh 1 1 0,55 18
14 U sọ hầu 1 1 1,7 7
15 U sợi thần kinh(NF2) 1 6 1,59 13,67

3
(từ 0,17 – 45 cm
3
). Liều điều trị trung bình là 22,2 Gy (từ 14
– 26 Gy) và tổng thời gian đã theo dõi trung bình là 25± 5 tháng. Liều điều trị phụ thuộc vào kích
thước và vị trí của AVM, đối với các dị dạng thể tích nhỏ thì chúng tôi dùng liều ngoại biên cao
hơn các dị dạng có thể tích lớn, chúng tôi giảm liều đối với các dị dạng nằm trong vùng chức
năng như thân não, gần giao thoa thị, cố gắng hạ giao thoa thị xuống dưới 8Gy, thân não tùy theo
vùng liều điều trị dưới 15 Gy cho thể tích chịu liều nhỏ hơn 10 mm
3
để đảm bảo an toàn cho tất
cả các cấu trúc này.

Kết quả:
Ở giai đoạn cuối của nghiên cứu này, tỷ lệ kiểm soát của các u lành tính là 98%. Tuy nhiên
mức độ u nhỏ lại lần lươt là neurimoma, u tuyến yên, u sọ hầu và u màng não thì ổn định, mức độ
u nhỏ lại rất thấp sau hơn 1 năm theo dõi. Đối với các neurinoma diễn tiến lành bệnh rất nhanh,
thể tích giảm là 82% và ổn định là 18%, theo hai hình th
ức u co nhỏ lại và biến mất hoặc là hoại
tử trung tâm rồi co nhỏ lại. U tuyến yên giảm thể tích là 70% và ổn định là 30%. U màng não thì
thể tích u vẫn luôn ổn định trong thời gian theo dõi, tuy nhiên đối với các u ở bán cầu, đặc biệt là
cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên thì hay gặp phù não sau 3 -4 tháng điều trị chiếm 6/8 trường hợp
sau điều trị các trường hợp này phần lớn đáp ứng tốt vớ
i corticoid và hồi phục sau một hai tháng
chống phù não. Có 1 trường hơp phù diễn tiến kéo dài đáp ứng rất kém với corticoid, bệnh nhân
bị yếu ½ người và sau đó tử vong vì ung thư tiền liệt tuyến.

37

A B C

A B

39
Hình 4: Bệnh nhân nam 13 tuổi , Germinoma vùng tuyến tùng trước và 4 tháng sau điều trị
u biến mất hoàn toàn. Đối với các AVM 100% bệnh nhân giảm kích thước sau thời gian theo dõi, các AVM có
kích thước càng nhỏ thì mức độ tắc nghẽn sau điều trị cao hơn. Mức độ tắc nghẽn chung là 77,4
%, tương ứng là 95% và 58% đối với AVM có kích thước nhỏ và kích thước trung bình. Ngoài
ra, đối với các AVM có kích thước lớn đã can thiệp nội mạch mới đi
ều trị Gamma Knife thì mức
độ tắt thấp hơn nhóm điều trị từ đầu(95% so với 85%). Về phần triệu chứng lâm sàng, 94 %
trường hợp các bệnh nhân giảm các triệu chứng động kinh và đau đầu sau 6 tháng điều trị. Các
triệu chứng do xuất huyết não gây ra dần dần hồi phục sau thời gian khối máu tụ được hấp thu. A B C
Hình 5: Bệnh nhân nam 30 tuổi bị xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch máu não ở vùng
tuyến tùng(A), được điều trị Gamma Knife(B) và phim kiểm tra sau 1 năm điều trị dị dạng hoàn
toàn bị biến mất.

Mức độ xuất huyết hàng năm là 1% và 2 % cho AVM có kích thước nhỏ và kích thước
trung bình. Có 1 bệnh nhân có AVM đường kính 1,5 cm bị xuất huyết não ở vùng hố sau sau khi
điều trị 8 tháng, chụp mạch máu não kiểm tra không còn AVM và bệ
nh nhân này hồi phục triệu
chứng sau 1 tháng điều trị nội khoa, 1 bệnh nhân khác bị AVM ở vùng bao trong xuất huyết não
sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân này bị di chứng yếu ½ người sau điều trị nội khoa. Có 2 bệnh
nhân phù não sau điều trị, 1 bệnh nhân AVM có đường kính 5 cm, điều trị liều ngoại biên là 14
Gy, phù não 4 tháng sau điều trị, được điều trị và theo dõi triệu chứng ổn định và dị d

các u gần với các cấu trúc thần kinh như u tuyến yên, u sọ hầu cần làm làm giảm thể tích của u
trước, như phá nang lấy 1 phần u để u tách ra khỏi các cấu trúc lân cận khi điều trị mới đạt được
liều điều trị tối đa cần thiết để tiêu diệt u mà không
ảnh hưởng đến các cấu trúc thần kinh khác,
có như thế vừa bảo tồn được chức năng của dây thần kinh vừa đảm bảo được liều điều trị.
41
Đối với các u ác tính, đặc biệt là ung thư di căn não điều trị Gamma Knife vừa giúp cải
thiện chức năng cuộc sống, hạn chế tác dụng phụ do tia xạ khi xạ trị trước đây gây ra, chỉ đặt ra
vấn đề xạ toàn bộ não trong trường hợp u di căn não rất nhiều ổ và can thiệp hóa trị trong việc
điều trị ung thư nguyên phát. Một điều rút ra được rấ
t nhiều tác giả công nhận đó là ung thư do di
căn đến não là các ung thư ác tính nên rất nhạy với tia xạ, đồng thời do không xuất phát từ mô
não do đó không xâm lấn ra xung quanh nên giới hạn của u thường rất rõ cho nên chúng ta có thể
điều trị các u này với kích thước lớn hơn so với các u lành tính khác. Đối với các u vùng tuyến
tùng là germinoma, nếu chúng ta phát hiện trong giai đoạn sớm chỉ mới dãn não thất nhẹ, chúng
ta có thể tiến hành xạ phẫu mà không c
ần đặt VP shunt tránh làm gieo rắc tế bào ác tính vào ổ
bụng, cũng như tránh làm một thủ thuật xâm lấn khác vào bệnh nhân.
Hình 7: Bệnh nhân nam 22 tuổi germinoma vùng trên yên và vùng tuyến tùng chèn ép
đường lưu thông dịch não tủy làm dãn não thất, đã được điều trị Gamma Knife không cần đặt VP
shunt, bệnh nhân hết đau đầu sau 10 ngày điều trị và phim chụp kiểm tra sau 4 tháng điều trị u
hoàn toàn biến mất.

Hiện nay có rất nhiều phương pháp để điều trị dị dạng động tĩnh mạch não như phẫu thuật,

kiểm tra dị dạng(A,B) còn đường kính 5 cm, đã được điều trị Gamma Knife và phim kiểm tra sau
1 năm điều trị(B), dị dạng hoàn toàn bị biến mất. Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy, xạ phẫu Gamma Knife làm ngăn chặn sự phát triển
của u, bảo t
ồn chức năng thần kinh tốt và có rất ít biến chứng đối với các u lành tính. Đối với các
u ác tính, kỹ thuật nay giúp kiểm soát u tại chổ tốt và làm giảm bệnh xuất, cho phép điều trị và
hóa trị sớm nhất nếu có chỉ định. Xạ phẫu Gamma Knife là một thủ thuật an toàn và hiệu quả ở
những bệnh nhân AVM được chọn lọc, làm giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ AVM và tránh làm
tổ
n thương các cấu trúc não lân cận. Ngay cả các AVM đã xuất huyết có kích thước lớn cũng có
43
khả năng điều trị thành công bằng kết hợp nhiều phương pháp, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ,
với bệnh xuất thấp và nguy cơ thấp của xuất huyết tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Anson JA, Spetzler RF: Giant arteriovenous malformations, in Carter LP, Spetzler RF,
Hamilton MG (eds): Neurovascular Surgery. New York, McGraw-Hill, 1995, pp 1017–
1028.
2) Arnautovic KI, Al-Mefty O, Husain M: Ventral foramen magnum meningiomas. J
Neurosurg 92[Suppl 1]:71–80, 2000
3) Apuzzo MLJ, Stieg PE, Starr P, et al: Surgery of the soul’s cistern. Neurosurgery
39:1022–1029, 1996
4) Batjer HH, Devous MD Sr, Seibert GB, Purdy PD, Ajmani AK, Delarosa M, Bonte FJ:
Intracranial arteriovenous malformation: Relationships between clinical and radiographic
factors and ipsilateral steal severity. Neurosurgery 23:322–328, 1988.
5) Christopoulou A, Retsas S, Kingsley D, Paddick I, Lindquist C: Integration of gamma

radiosurgery in a primate model: implications for trigeminal neuralgia radiosurgery.
Neurosurgery 46 (4):971–977, 2000

20) Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC: Stereotactic radiosurgery
21) for pituitary adenomas: Imaging, visual and endocrine results. Acta Neurochir Suppl
(Wien) 62:33–38, 1994.
22) Pollock BE, Nippoldt TB, Stafford SL, Foote RL, Abboud CF: Results of stereotactic
radiosurgery in patients with hormone-producing pituitary adenomas:
23) Factors associated with endocrine normalization. J Neurosurg 97:525–530, 2002.
24) Regis J, Hayashi M, Porcheron D, Porcheron D, Delsanti C, Muracciole X, Peragut JC:
Impact of the model C and automatic positioning system on gamma knife radiosurgery:
An evaluation in vestibular schwannomas. J Neurosurg 97[Suppl 5]:588–591, 2002
25) 20 Robertson PL, DaRosso RC, Allen JC: Improved prognosis of intracranial non-
germinoma germ cell tumors with multimodality therapy. J Neurooncol 32:71–80, 1997
26) Sheehan JM, Vance ML, Sheehan JP, Ellegala DB, Laws ER Jr: Radiosurgery
27) for Cushing’s disease after failed transsphenoidal surgery. J Neurosurg 93:738–742, 2000
28) Spetzler RF, Martin NA: A proposed grading system for Arteriovenous malformations. J
Neurosurg 65:476–483, 1986
29) Young RF, Vermeulen SS, Grimm P, et al: Gamma knife radiosurgery for treatment of
trigeminal neuralgia. Idiopathic and tumor related. Neurology 48:608–614, 1997