TCNCYH 34 (2) - 2005

45
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc
nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa hồi sức cấp cứu
bệnh viện nhi trung ơng
Cao Việt Tùng, Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà
Nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tháng tuổi đợc chẩn đoán sốc
nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) bệnh viện Nhi trung ơng. Kết quả cho
thấy:
Nhóm bệnh nhân dới 5 tuổi là 71,4%, tỉ lệ nam/nữ 2,06/1, thời gian nhập viện từ tháng 4
đến tháng 6 là 42,8%. Khoảng 90% trờng hợp có ổ nhiễm khuẩn nh: nhiễm khuẩn hô
hấp (34,7%), dạ dày ruột (24,5%), da cơ xơng (22,4%). Tất cả các bệnh nhân vào trong
tình trạng sốc mất bù với biểu hiện giảm tới máu, giảm huyết động, rối loạn ý thức (100%),
lạnh đầu chi (91,8%), thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trên 3 giây (100%), huyết áp
giảm (69,4%), mạch yếu (71,4%), đái ít và vô niệu (100%) và CVP dới 5cm H
2
O. Đông
máu nội quản chiếm 69,8%, Natri máu < 130 mmol/l (42,9%), đặc biệt Natri máu <120
mmol/l (14,3%), Protein máu thấp (40,15

10,8 g/l), suy thận cấp (27,3%). Khía máu biểu
hiện toan chuyển hoá mất bù trong đó toan chuyển hoá mất bù nặng với pH<7,2 là 48,1%.
Tỉ lệ tử vong chiếm 69,4%.
I. Đặt vấn đề
- Sốc nhiễm khuẩn là hội chứng lâm
sàng nặng thờng gặp tại các khoa Hồi
sức cấp cứu. Khoa HSCC Bệnh viện Nhi
TW từ 1986 -1988 tại khoa có 46 bệnh
nhân bị sốc vào điều trị(chiếm 11% số
bệnh nhân của khoa) có 32 bệnh nhân bị

2SD so với chuẩn theo tuổi.
- Lợng nớc tiểu
<
1 ml/kg/giờ.
- Có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng hoặc cấy
máu dơng tính.
- Có tình trạng nhiễm khuẩn:
+Thân nhiệt
>
38
0
C hoặc
<
36
0
C.
+Bạch cầu
>
12.000/mm
3
hoặc
<

TCNCYH 34 (2) - 2005

46
4.000/mm
3
.
2.Phơng pháp nghiên cứu

pháp thống kê y học.
III. Kết quả
Có 49 BN đợc điều trị tại khoa HSCC
bệnh viện Nhi TW. Kết quả nh sau:
1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
1.1 Tuổi và giới:
- Nam là 33 BN (67,3%), nữ 16 BN
(32,7%)
- Nhóm tuổi từ 1 tháng 5 tuổi: 35 BN
( 71,4%); từ 1 10 tuổi: 7 BN (14,3%) và
11 15 tuổi: 7 BN (14,3%)
1.2 Thời gianvào viện trong năm:
- Từ tháng 1 - 3: 9BN (18,4%); tháng 4
- 6: 21 BN (42,6%); tháng 7 - 10: 11 BN
(22,5%) và từ tháng 10 - 12: 8 BN
(16,3%).
1.3.Thời gian chẩn đoán sốc nhiễm
khuẩn.
- Thời gian bị sốc dới 3 giờ: 30 BN
(61,2%); từ 3 - 24 giờ: 12 BN (24,5%); và
trên 24 giờ là 7 BN (14,3%).
2. Các đặc điểm lâm sàng
2.1 Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm
sàng
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Tinh thần

Kẹt và thấp 34 69,4
Không đo đợc 15 30,6
CVP(n= 43)
Dới 5 cm H
2
O 22 51,2
5 - 10 cm H
2
O 15 34,9
rên 10 cm H
2
O 6 13,9
Bài niệu
Thiểu niệu 20 40,8
Vô niệu 29 59,2
Nhận xét:
- Bệnh nhân thờng biểu hiện li bì
59,2%, đầu chi lạnh 91,8%, vân tím da rõ
65,3%, 100% có thời gian làm đầy mao
mạch kéo dài và 93,9% có triệu chứng sốt.
- Mạch nhanh nhỏ chiếm 71,4%; huyết
áp kẹt và thấp 69,4%; và 100% có thiểu
niệu hay vô niệu, CVP dới 5cm H
2
O
chiếm 51,2%.
2.2. Phân loại mức độ sốc.
Bảng 2. Phân loại mức độ sốc
Mức độ
sốc


6
1
2
3
NK da cơ (n = 11) (22,4%)
- Nhọt
- Viêm cơ
- Mụn phỏng
- Bỏng

5
2
3
1
Nhiễm khuẩn tiết niệu 1
ổ nhiễm khuẩn không rõ
6
Tổng 49
Nhận xét:
ổ NK thờng gặp là hô hấp 17/49
(34,7%), trong đó viêm phổi gặp nhất
14/49(28,6%), tiếp sau là NK tiêu hoá
12/49 (24,5%) và NK da cơ 11/49
(22,4%).
3. Các đặc điểm cận lâm sàng
3.1 Các thay đổi huyết học:

20
25

44,4
55,6
30,8 6 (15 - 40,7)
Bạch cầu
- Dới 4.000/mm
3
- 4.000 - 12.000/mm
3
- Trên 12.000/mm
3

7
13
29

14,3
26,5
59,2
15.008,2 8.992,8
(1.900 - 37.600)
Tiểu cầu
- Dới 150.000/mm
3
-150.000-300.000/mm
3
- Trên 300.000/mm
3


43,8
25
31,2
3 2.13
APTT (n= 16)
- Ngắn
- Bình thờng
- Kéo dài

0
1
15

0
6
94
38,3742,89
Co cục máu sau 4 giờ (n = 16)
- Co hoàn toàn
- Co không hoàn toàn

7
9

56,2
43,8

Sản phẩm giáng hoá Fibrin (n = 10)
- Dới 0,5 àg/ml

Số
bệnh
nhân
Trị số trung
bình
Điện giải đồ
- Na
+
(mmol/l)
- K
+
(mmol/l)
- Cl
-
(mmol/l

49
49
49

129,5 9,7
3,9 1
100,1 8,1
Protid (g/l) 49
40,15 10,85
(19- 70)
Ure
- 10mmol/l
- > 10mmol/l


(mmHg) 27
69,27 17,59
- HCO
3
-
(mmol/l)

27
18,98 12,48
- BE(mmol/l) 27
-9,83 7,06
- SaO
2
(%) 27
86,28 12,48
Nhận xét:
- 21/49 (42,9%) bệnh nhân
Na
+
<130mmol/l, có 7/49 (14,3%) Na
+
<
120mmol/l.
- 12/44 (27,3%) bệnh nhân có biểu
hiện suy thận. Protid máu trung bình:
40,15 10,85g/l.
- Khí máu biểu hiện tình trạng nhiễm
toan chuyển hoá mất bù, trong đó 13/27
(48,1%) nhiễm toan nặng (pH < 7,2).
- 12/44 (27,3%) bệnh nhân có hạ

Tử vong 24 giờ
14 28,6
Tử vong > 24 giờ 20 40,8
Tổng 49 100
Nhận xét:
Tỉ lệ tử vong chiếm 69,4%, trong đó tử
vong 24 giờ chiếm 28,6%.
IV. Bàn luận
1 Một số đặc điểm dịch tễ
SNK gặp hầu hết ở các lứa tuổi từ 1,5
tháng đến 14 tuổi. Chúng tôi thấy bệnh
tập trung chủ yếu ở nhóm dới 5 tuổi
TCNCYH 34 (2) - 2005

50
chiếm 71,4%. Nhóm dới 5 tuổi là lứa tuổi
mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử
vong cao(2,5,6,7). Ngợc lại với trẻ em,
theo N. T. Dụ, B. T. Phơng và N. Q.
Kính SNK ngời lớn hay ở nhóm những
bệnh nhân cao tuổi.Tỷ lệ nam /nữ là
2,06(3,4). Trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái
trong nghiên cứu của chúng tôi vì các
nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hoá chiếm tới
69,2% các trờng hợp (bảng 3.3). SNK
phân bố rải rác trong năm, tập trung vào
tháng 4- 6 (42,8%). Đây là những tháng
đầu mùa hè, tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm
khuẩn cao đặc biệt là các nhiễm khuẩn
hô hấp thờng cao trong những tháng

mẹ có thể biểu hiện bằng khóc yếu hoặc
bú kém Triệu chứng thở nhanh sâu là một
dấu hiệu sớm đi kèm với sốc. Nếu sốc
tiếp tục tiến triển nặng lên, bệnh nhân sẽ
có biểu hiện suy hô hấp. Theo Kaplan
trên các bệnh nhân nặng nếu có rối loạn
ý thức đột ngột kèm theo thở nhanh là
một dấu hiệu gợi ý cần phải khám lâm
sàng kỹ và cho chỉ định cấy máu để phát
hiện nhiễm khuẩn máu . Suy hô hấp có ở
tất cả các bệnh nhân lúc vào khoa trong
đó thở nhanh chiếm 85,7% và rối loạn
nhịp thở chiếm 14,3%.Tất cả các bệnh
nhân của chúng tôi sau đó đều phải đặt
nội khí quản và thông khí nhân tạo. Điều
này cho thấy không có bệnh nhân nào
đợc phát hiện trong giai đoạn sớm(2,5).
- Giảm HA là triệu chứng chính trong
chẩn đoán sốc, tuy nhiên ở trẻ em do có
khả năng bù trừ tốt nên khi huyết áp giảm
thờng là muộn và trẻ ở trong tình trạng
sốc nặng(2,4,5). Nghiên cứu của chúng
tôi thấy HA kẹt và thấp chiếm 69,4%, HA
không đo đợc 30,6%(bảng 3.1).Trong
sốc nhiễm khuẩn CVP thờng giảm nhẹ
trong giai đoạn đầu, sau đó rất thay đổi
tuỳ theo mức độ suy tim ( CVP tăng) hay
thoát dịch ra ngoài lòng mạch (CVP
giảm). Nghiên cứu của chúng tôi thấy có
51,2% có CVP dới 5cm H

niệu luôn là đo lờng quan trọng, rất có
ích trong đánh giá tới máu thận. Trong
49 bệnh nhân nghiên cứu thiểu niệu
chiếm 40,8% và vô niệu chiếm 59,2% .
Các tác giả khác cũng nhấn mạnh việc
theo dõi bài niệu vì giảm bài niệu thấy ở
tất cả các bệnh nhân trong các nghiên
cứu(1.2.4.10). 100 % các bệnh nhân của
chúng tôi đều nằm trong giai đoạn sốc
mất bù đặc biệt sốc không hồi phục
chiếm 30,6%(bảng 3.2).
- ổ NK hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất
(34,7%), tiếp sau là ổ NK tiêu hoá
(24,5%) và NK da cơ (22,4%). Theo Bùi
Thị Phơng và Nguyễn Thị Dụ ổ NK
thờng gặp trong SNK ngời lớn là hô
hấp (41,1%) và đờng mật (31,4%)(4).
Bệnh lý hay gặp trong nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi là viêm phổi
(28,6%), viêm phúc mạc (12,3%) và nhọt
trên da (10,2%)( bảng 3.3).
3 Các đặc điểm cận lâm sàng
- Bảng 3.4 cho thấy có 59,2% bạch
cầu tăng trên 12.000/mm
3
và 69,4% có
số lợng bạch cầu trung tính tăng cao so
với tuổi. Chúng tôi còn gặp 14,3% bệnh
nhân có giảm bạch cầu dới 4.000/mm
3

nữa lại nhấn mạnh việc bù dịch trong giai
đoạn đầu của SNK nhằm bồi phụ đủ khối
lợng tuần hoàn đảm bảo tới máu cho
thận. Kết quả khí máu cho thấy phần lớn
các bệnh nhân có biểu hiện nhiễm toan
chuyển hoá mất bù trong đó có 48,1%
nhiễm toan chuyển hoá nặng ( pH < 7,2)
(bảng 3.5). Giá trị PO
2
trung bình giảm
(69,27mm Hg 17,59) cũng là đặc điểm
nổi bật trong khí máu của các bệnh
nhân.(10)
- Kết quả cấy máu cho thấy phần lớn
TCNCYH 34 (2) - 2005

52
bệnh nhân có cấy máu âm tính (79,6%),
chỉ có 20,4% cấy máu dơng tính(bảng
3.6).Ngoài cấy máu trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng cấy dịch não tuỷ, dịch
màng phổi, dịch màng bụng 22 trờng
hợp và chỉ có 5(22%) bệnh nhân cho kết
quả dơng tính. Chỉ có 1 trờng hợp SNK
cấy máu, dịch màng bụng, dịch màng
phổi phát hiện ra Pneumococcus và 1
trờng hợp thấy N.meningitidis ở máu và
dịch não tuỷ. Nh vậy nếu chỉ dựa vào
kết quả phân lập vi khuẩn thì ít có giá trị
trong chẩn đoán SNK. Điều này đã đợc

triệu chứng hằng định nhng khi biểu
hiện đầy đủ thờng ở giai đoạn sốc nặng
mất bù. Triệu chứng giảm tới máu nh:
rối loạn ý thức(100%), đầu chi
lạnh(91,8%), thời gian làm đầy mao mạch
kéo dài (100%) có giá trị chẩn đoán sốc .
- Các triệu chứng rối loạn huyết động
hay gặp: huyết áp kẹt và thấp
(69,4%),mạch quay nhanh nhỏ(71,4%),
giảm bài niệu(100%) và có 51,2% biểu
hiện giảm thể tích tuần hoàn.
Tất cả các bệnh nhân khi vào khoa
HSCC đều trong giai đoạn sốc mất
bù(100%), đặc biệt sốc không hồi phục
chiếm 30,6%.
3 Các đặc điểm cận lâm sàng
- Khoảng 40% trờng hợp có thiếu
máu ( Hb <100g/l và Hct <30%). Đông
máu nội quản rải rác chiếm 68,8%.
- Tình trạng protid máu giảm
(40,1510,85g/l), Natri máu dới
130mmol/l chiếm 14,3%, hạ đờng máu
chiếm 27,3%, Ure >10mmol/l chiếm
27,3% và creatinin >100à
mol/l chiếm
27,3%.
Khí máu biểu hiện tình trạng nhiễm
toan chuyển hoá mất bù và có 48,1% pH
dới 7,2.
Tài liệu tham khảo

phố Hồ Chí Minh, Tập 5, 129-133.
7. Aledo A, Gardner S, Dunkel I.
(1996). Incidence and outcome of septic
shock in Pediatric oncology patients,
Support Care Cancer, 4, 226.
8. Carcillo J.A, Davis A.L, Zaritsky
A. (1991). Role of early fluid
resuscitation in pediatric septic shock ,
JAMA, 266, 1242-1245.
9. Jacob R.F, Sowel M.k.(1990).
Septic shock in children: bacterial
etiologies and temporal relationships,
Pediatr Infect Dis, 9, 196-200.
10. Kaplan S.L.(1998). Bacteremia
and septic shock , Textbook of Pediatric
Infectious Diseases, 807-820.
Summary
The research on clinical features and laboratery of septic
shock in children at Intensive Care Unit of National Hospital of
Paediatrics
The study encounted 49 patients of 1 month to 15 years, they were diagnosed septic
shock treated at ICU of the National Hospital of Paediatrics.
The result showed that: group of age < 5 years is 71,4%; The male/female
ratio(2,06/1); the time admitted hospital from April to June (42,8%). About 90% of cases
have local infection such as infectious respiratory(34,7%), gastro enterology (24,5%),
skin, musle and bone(22,4%). All of them have uncompensated shock with symptoms
of poor tissue perfusion and hypodynamic; disorded status (100%); cool extremities
(91,8%); refill > 3 seconds (100%); decreased blood pressure (69,4%); weak pulse
(71,4%), anuresis (100%) and CVP < 5 cmH
2