BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỒNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỒNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

đỡ tôi hoàn thiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ li cm n chân thnh đến vợ, con cùng gia đình, bạn bè
đã dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013
Tác giả

Bùi Hồng Giang


LI CAM OAN

Tụi xin cam oan ti: Nghiờn cu c im vi khun v iu tr
nhim khun bnh vin ti Khoa Hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai
nm 2012 l ti do tụi thc hin di s hng dn khoa hc ca TS.
Lờ Th Dim Tuyt. Cỏc s liu trong nghiờn cu l hon ton trung thc v
cha tng c cụng b trong bt k nghiờn cu no.

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013
Tác giả

Bùi Hồng Giang


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân



Mở khí quản

NK

Nhiễm khuẩn

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

NKQ

Nội khí quản

MKQ

Mở khí quản

NNIS

National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì)

TKNT


1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh .............................. 9
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ................................... 10
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 16
1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23
1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể .............. 24
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC .............................................. 25
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ............................................... 25
1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26
1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp ....... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ............................................................ 28
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 30
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 30


2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................ 30
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 31
2.3.4. Các định nghĩa.............................................................................. 33
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35

4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV .............................. 57
4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................ 58
4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA ......................................................... 58
4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 59
4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................... 59
4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................... 60
4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 61
4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................. 61
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 64
4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông ...... 65
4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng .................................................................... 65
4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn........................................... 66
4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm ................................................................. 66
4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương ............................................................ 70
4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 72
KẾT LUẬN.................................................................................................. 76
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1
Bảng 3.1
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.

Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. Aeruginosa qua một số
nghiên cứu................................................................................... 68
Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae .... 69
Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus ............. 71
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm ......... 75


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC .................................... 36
Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV ................................................................ 38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV ................................... 38
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .............................. 40
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM ................ 42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp .... 50
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp ................ 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm
của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Đây là những nhiễm trùng
mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu
chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [1], [2].
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao
như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm
trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật …. NKBV ở các
khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn

NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu
được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được
phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do
NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc
điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai năm 2012.
2. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Bạch Mai năm 2012.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị
tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện
[1], [12], [6]. Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus
hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là
NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình
thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ
(thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện
tối thiểu 48 giờ [6].
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK

Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều cephalosporin thế hệ 3 vì VK này
có khả năng sinh các enzym beta-lactamase, không những thế có thể di truyền
gen kháng thuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc
chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc. Các gen
mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM1, TEM-2, hoặc SHV-1 [21], [22].


5
Pseudomonas aeruginosa:
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống
bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm
bớt nồng độ KS ra ngoài làm hạn chế tính thấm của VK với các KS nhóm:
beta - lactams, uoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides,
TMP, và aminoglycosid [23], [24].
Acinetobacter baumannii:

Hình 1.1: Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumannii [25].
A.baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram(-) khác, có một cấu trúc
bơm ra nằm trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất. Giữa các cấu trúc
bơm đó còn có các beta – lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt
động của beta – lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn


6
trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta – lactam và hoạt động
diệt khuẩn. A.baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ
qua gen tế bào mà còn qua gen plasmid [25].
Klebsiella pneumoniae:
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng beta - lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta - lactam. Các gen

khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4
lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn
vết mổ do NKBV [28].
Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các
đơn vị HSTC là 27.3% trong đó VPBV cao nhất 77%, NKTN 24%. Tác nhân
chủ yếu là các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và
Escherichia coli. Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS
cephalosporin thế hệ ba [29].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các
khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001). Trong đó
NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5% [30].
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia
tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas,
S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli [3], [26], [31], [32].
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết
bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó
là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV.
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là
20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch
10,5%, NK huyết 6,3%. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô
hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực HSTC [33].


8
Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010)
tại Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV
thấy tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [34].
Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ

bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường
khác nhau [40].
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp
với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo
bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp
xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường
này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:
Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm
như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và
Varicella-zoster virus [40].
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt
hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,
nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và
đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền
theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria
meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [40].
Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ
hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium
tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [40].
Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm
bệnh [40].
Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát
triển [40].


10
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC
Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong
khoa HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn
dịch của các bệnh nhân.

Các ống dẫn lưu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác


11
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC
Trong các đơn vị HSTC, NKBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện, NK
huyết, NKTN, NK ổ bụng, NK vết mổ [8],[12]. Các thiết bị xâm nhập là
nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh. Các thiết bị liên quan
đến nhiễm khuẩn trong các đơn vị HSTC hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan
đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, NKTN liên quan
đến thông tiểu [42].
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
VPBV là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ
mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập
viện. Trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ
xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy
(VPTM) [6].
1.6.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong
Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), nhìn
chung ở người lớn, VPBV là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đơn vị
HSTC. Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy. Tại Mỹ, viêm phổi
chiếm khoảng 15% tất cả các NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao
nhất trong các NKBV chiếm tới 30%. Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9
ngày, chi phí ước tính trên 1,2 tỉ đô la hàng năm [9], [6].
Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm
cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày
thở máy [24].
Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt
các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12

là VK gram dương gây bệnh chính [3],[12]; Haemophilus influenzae cũng là
nguyên nhân gây VPBV [12].


13
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng
Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là
Acinetobacter [47].
Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bv Bạch Mai năm 2011thấy các VK gây
VPTM thì VK Gram(-) vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên đã có sự
thay đổi về dịch tễ: VK đứng hàng đầu là A.baumannii (59,7%), đứng hàng
thứ 2 là Klebsiella pneumoniae chiếm (17,7%), thứ 3 là P.aeruginosa (7%).
Từ kết quả cho thấy qua nhiều năm đã có sự thay đổi về tác nhân gây VPTM
và A.baumannii đang dần nổi lên là VK có khả năng gây bệnh nặng và tính
kháng thuốc cao [32].
1.6.1.3. Sinh bệnh học
Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN
hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration)
nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [41], [48].
Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở
đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào
đường hô hấp.
Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh
bệnh chính đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ. Các chất tiết có thể bị hít vào đường
hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá
trình tháo cuff của ống NKQ [41], [49].
Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không
thuận lợi cho sự phát triển của VK. Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở
thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở
BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và

 Nghe có ran ở phổi
 PaO2/FiO2 ≤ 240
- Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến triển nặng
thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo ít nhất một
trong các tiêu chuẩn sau:
 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng).
 Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh.
 Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy
bằng một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua
ống soi phế quản hoặc sinh thiết.


15
 Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch
tiết đường thở.
 Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.
 Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi.
Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu
chuẩn chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [19], [39],
gồm những tiêu chuẩn sau:
 Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau:
tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng.
 Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi.
 Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm
được trong dịch tiết đường hô hấp.
- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:
 Nhiệt độ ≥ 38.3oC.
 Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3.
 Đờm mủ qua nội khí quản.
Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm