ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương bàn tay (VTBT) là một tổn thương thường gặp ở trẻ em, do
bàn tay được sử dụng nhiều nhất trong mọi trò chơi và sinh hoạt hàng ngày
thông qua các động tác: sấp, ngửa, gấp, duỗi, đối chiếu, cầm nắm và cảm giác
tinh tế, sờ mó. Theo một báo cáo thống kê của Ljungberg E tại Thụy Điển
năm 2003 [1], VTBT chiếm 23% thương tích của trẻ em; tỷ lệ chấn thương
bàn tay trẻ em tăng từ 20,4/10.000 năm 1996 lên tới 45,3/10.000 vào năm
2000. Tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2007 [2], VTBT chiếm 17% vết thương
các loại. Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Hùng Thế và cộng sự năm 2010
[3], cho thấy VTBT trẻ dưới 16 tuổi chiếm 10,6% trên tổng số ca VTBT.
VTBT trẻ em là một vấn đề nan giải vì các em còn cả một quãng đời
dài phía trước phải học tập, tích lũy và lao động với sự cần thiết của đôi bàn
tay. Nếu như thương tổn bàn tay của trẻ không được xử lý một cách kịp thời
và đúng đắn sẽ kéo theo nhiều hệ lụy.
Hình thái cũng như cơ chế VTBT trẻ em rất đa dạng và phong phú. Từ
đơn giản đến phức tạp, thụ động hay chủ động, trực tiếp hay gián tiếp và đặc
chưng tùy thuộc vào từng lứa tuổi của trẻ. Hơn nữa, trẻ em khó hợp tác trong
quá trình điều trị, đó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật, chăm sóc hậu
phẫu và phục hồi sau mổ cho trẻ. Theo nghiên cứu tại Thụy Điển, Chấn
thương ngón tay là chấn thương phổ biến nhất chiếm 37%, do kẹt cửa tại các
gia đình [1].
Hiện nay tại các cơ sở y tế, việc xử trí VTBT trẻ em còn chưa được
quan tâm đúng mức. Nhiều cơ sở điều trị có những chỉ định quá rộng rãi và
tùy tiện trong việc tháo bỏ đốt, tháo bỏ ngón, hay xử trí vết thương phần mềm
không đúng. Hậu quả để lại những vết sẹo xơ dính, co rút, gây đau đớn khi va
chạm, khó khăn khi vận động, ảnh hưởng đến khả năng lao động tinh vi và
1
thẩm mỹ của bàn tay. Đặc biệt nó còn ảnh hưởng đến tâm lý, sự phát triển thể
chất cũng như tinh thần của trẻ, mặc cảm đối với bạn bè, thầy cô và xã hội.
Vì vậy, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị vết thương bàn tay trẻ
dưới 10 tuổi là điều rất cần thiết giúp cho chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả

tai, m i, m t v các chi.ũ ắ à

Hình 1.2. Phôi thai học bàn tay [4]
1.1.2. Sự phát triển sinh lý vận động bàn tay ở trẻ em
- Theo các nh Nhi Khoa, ánh giá s phát tri n v n ng b n tay trà đ ự ể ậ độ à ẻ
em thông qua 2 y u t theo t ng l a tu i [1] ế ố ừ ứ ổ [5] [6]:
+ Các ng tác v n ng thô s .độ ậ độ ơ
+ Các ng tác v n ng tinh t .độ ậ độ ế
Tu iổ V n ng thô sậ độ ơ V n ng tinh t .ậ độ ế
1 tháng Gi tay lên, xu ng nhơ ố ẹ
nh ngà
-
4-5 tháng - Kéo v t, n m ch t t phátđồ ậ ắ ặ ự
4
b ng c b n tay trong ch c látằ ả à ố
6-8 tháng - Chuy n v t t tay n y qua tayể ậ ừ à
khác
7-9 tháng - V tayỗ
8-11 tháng ng dùng b n tay v nĐứ à để ị Nh t v t nh h n b ngặ đồ ậ ỏ ơ ằ
ngón I v ngón IIà
10-12 tháng - S d ng các ngón tay d d ngử ụ ễ à
12-18 tháng - Bi t m n p h p, x p v t n yế ở ắ ộ ế ậ à
lên v t kiaậ
18-24 tháng - C m n m bút v , tô m uầ ắ ẽ ầ
25-30 tháng Ném v tđồ ậ X p c 6 kh i lên nhauế đượ ố
30-36 tháng - V vòng tròn, hình vuông,ẽ
nhi u ng tác khéo léoề độ
3-4 tu iổ - Bi t s d ng kéoế ử ụ
4-5 tu iổ - V hình có ch ích, tô chẽ ủ đ ữ
5-6 tu iổ Ném v t có ch ích,đồ ậ ủ đ

t n th ng v áp d ng các bi n pháp i u tr phù h p l r t quan tr ng i v iổ ươ à ụ ệ đề ị ợ à ấ ọ đố ớ
VTBT nói chung v c bi t l VTBT tr d i 10 tu i.àđặ ệ à ẻ ướ ổ
1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân tổn thương
1.2.1.1. Nguyên nhân chủ quan
- Theo quá trình phát tri n c a tr , c bi t khi tr bi t bò bi t i, b cể ủ ẻ đặ ệ ẻ ế ế đ ướ
u khám phá môi tr ng xung quanh tr , xa r i vòng tay ki m soát v cheđầ ườ ẻ ờ ể à
tr c a ng i l n, tr ph i s d ng b n tay r t nhi u, t s mó cho n c mở ủ ườ ớ ẻ ả ử ụ à ấ ề ừ ờ đế ầ
n m. V r t d tr ti p xúc v i nh ng v t d ng gây t n th ng cho tr (l a,ắ à ấ ễ ẻ ế ớ ữ ậ ụ ổ ươ ẻ ử
n c sôi, s c nh n, v t nuôi c n, ) m tr không bi t, không l ng tr cướ đồ ắ ọ ậ ắ … à ẻ ế ườ ướ
c. Do ó, ít nhi u t n th ng n b n tay c a tr .đượ đ ề ổ ươ đế à ủ ẻ
- L n h n, khi tr b t u ph i t gi i quy t nh ng công vi c t nớ ơ ẻ ắ đầ ả ự ả ế ữ ệ ừ đơ
gi n n ph c t p, t ph c v chính cho b n thân tr n giúp gia ìnhả đế ứ ạ ừ ụ ụ ả ẻ đế đỡ đ
v công vi c xã h i. Tr ph i s d ng b n tay nhi u h n v s d ng nhi u v tà ệ ộ ẻ ả ử ụ à ề ơ à ử ụ ề ậ
d ng h n, b c u l m quen v i nh ng công c lao ng. Do v y nguy cụ ơ ướ đầ à ớ ữ ụ độ ậ ơ
tr b tai n n nhi u h n v m c ph c t p h n. ẻ ị ạ ề ơ à ứ độ ứ ạ ơ
1.2.1.2. Nguyên nhân khách quan
- Nguyên nhân khách quan l nguyên nhân gây t n th ng cho tr tà ổ ươ ẻ ừ
nh ng ng i xung quanh, ch y u do vô tình, không c ý. c bi t t khi trữ ườ ủ ế ố Đặ ệ ừ ẻ
n tu i i l p, ti p xúc v i nhi u b n bè v các m i quan h xã h iđế ổ đ ớ ế ớ ề ạ à ố ệ ộ
khác.Tu i n y tr b t u ùa ngh ch nhi u h n, có nhi u trò ch i h n, v b tổ à ẻ ắ đầ đ ị ề ơ ề ơ ơ à ấ
kì th gì xung quanh tr c ng có th l nguyên nhân gây t n th ng.ứ ẻ ũ ể à ổ ươ
1.2.2. Phân loại theo tính chất và vị trí vết thương
- Theo Büchler và Hasting [8] phân chia VTBT thành 2 nhóm:
+ VTBT đơn giản: là thương tổn một thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất
định của bàn tay. Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấp không kèm theo tổn
thương mạch máu thần kinh (TK), kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (VT
rách da không cản trở việc kết xương).
6
+ VTBT phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một
vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:

vùng này ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương
đối khó khăn khi nối lại.
Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối
ĐM còn TM thì không nối, khả năng vẫn có thể thành công.
Do tính chất quan trọng mà vùng I,II bao gồm phần búp ngón và đốt 3 (hay
đốt xa) ngón tay được phân loại chi tiết đứt rời thành 4 đơn vị nhỏ hơn (4 type)
[10], đây là tổn thương hay gặp nhất ở trẻ với nguyên nhân phần lớn do kẹp cửa:
Type 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay
8
Type 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay
Type 3: đứt rời trong khoảng từ giữa móng tay tới nền móng
Type 4: đứt rời trong khoảng từ nền móng tới nền xương đốt 3.
Hình 1.4. Các vùng đứt rời búp ngón [10]
+ Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón. Kích
thước mạch máu vùng này bắt đầu to hơn vùng II, thích hợp cho nối lại.
Trong vùng này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu.
+ Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay. Đứt ở
vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay
nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay. TM mu của
vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM
cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay.
+ Vùng V: Được tính từ vùng trên cung ĐM gan tay đến cổ tay. Trong
vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho
cả bàn tay. Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK
giữa và TK trụ. Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay.
1.2.2.2. Vết thương mặt gan bàn - ngón tay:
9
- Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp; các
tổn thương đứt TK giữa, trụ và các nhánh của chúng; cũng như phải phát hiện các
tổn thương mạch máu nếu có.

+ Khuyết PM bàn tay.
(Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra
khuyết PM mặt gan ngón tay hay khuyết PM mặt mu ngón tay).
- Mức độ khuyết PM [12] [13]:
+ Khuyết một đốt : búp ngón, gan một đốt ,mu một đốt ,cả gan và mu
một đốt.
+ Khuyết hai đốt: gan 2 đốt, mu 2 đốt, cả gan và mu 2 đốt ( khuyết chu
vi 2 đốt ngón tay).
+ Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay( khuyết mu 3 đốt).
+ Khuyết PM toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay).
+ Khuyết PM một ngón tay hay nhiều ngón tay.
- Tình trạng nền khuyết PM:
11
+ Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm trong thời gian
ngày đầu).
+ Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn (vết thương đến muộn, trên bề mặt
tổn khuyết đã có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn).
+ Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp
1.2.3.2. Tổn thương gân
- Gân gấp: Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật [11] [14-17] [18]:
+Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám của
gân gấp chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay. Vùng
này là nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rất
khó khăn để cố định gân vào xương.
+ Vùng 2: Tính từ nền đốt 2 đến khớp bàn ngón. Nơi đây cả hai gân
gấp đều nằm trong 1 đường hầm là bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế
rất dễ dính gân về sau.
+ Vùng 3: Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống
cổ tay cho tới chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay. Vùng này ngoài gân
và TK còn hết sức lưu ý thương tổn các cung ĐM gan tay, gây nên hoại tử

Vùng 2: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái.
Vùng 3: Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1.
Vùng 4: Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.
Vùng 5: Vùng dây chằng vòng cổ tay.
Hình 1.7. Phân vùng gân duỗi [11, 15]
1.2.3.3. Tổn thương xương
14
- Trong VTBT, gãy xương hở có thể gặp: xương ngón tay, xương bàn,
xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương.
- Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.
- Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy
có nhiều mảnh rời.
1.2.4. Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay
- Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo
Urbaniak và CS [20]:
+ Nhóm I: PM bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn.
+ Nhóm II: PM bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị gián đoạn.
+ Nhóm III: Lột găng hoàn toàn, phần đứt rời thường bao gồm xương đốt
xa, gân gấp sâu và TK bị kéo đứt. Phẫu thuật hầu như cần ghép mạch và TK.
- Tổn thương bầm dập: Khi tổn thương do lực ép mạnh, tổ chức bị tổn
thương nhiều nhưng vẫn giữ được dạng cấu trúc chung. Tuỳ theo mức độ mà
tổ chức bị đụng dập có bị hoại tử hay không và đây cũng là nguồn hay gây
nhiễm trùng.
- Tổn thương dứt rời ngón tay do vặn xoắn, giằng giật: Khi tổn thương
do một lực tác động xoắn vòng quanh trục của chi hay kéo chi ra khỏi gốc của
nó. Đây là dạng tổn thương nặng, khả năng chi sống sau nối thấp,đặc biệt
ngón tay trẻ em với các thành phần cơ, gân, xương khớp còn non và yếu.
1.3. Điều trị vết thương bàn tay trẻ dưới 10 tuổi
1.3.1. Nguyên tắc điều trị VTBT nói chung
- Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu VTBT là phục hồi tối đa các yếu tố

1.3.2.2. Kết hợp xương
16
- Với các VTBT trẻ có tổn thương xương kèm theo khi đến sớm tiến
hành cố định ổ gãy bằng các biện pháp: khâu phục hồi bao khớp, khâu cố định
ổ gẫy bằng chỉ tiêu hay ghim đinh Kirschner nội tuỷ hoặc xuyên chéo. Đinh
Kirschner được ưu tiên sử dụng thay vì nẹp vis trong kết hợp xương bàn tay ở
trẻ em, vì đơn giản, tránh tổn thương nhiều đến ống tủy, làm ảnh hương đến
sự phát triển của xương trẻ. Khả năng liền xương ở trẻ em tốt, thời gian liền
xương nhanh hơn so với người trưởng thành nên sau thời gian liền xương
đinh Kirschner dễ dàng được rút ra, tránh cho trẻ thêm 1 lần phẫu thuật.
- VTBT kèm theo gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ
gãy thì cần điều trị kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ
viêm, cố định ngoài tốt (bằng bột), có thể xử trí kết hợp xương thì 2.
- Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và PM tại chỗ
thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ
khuyết da và PM bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt.
Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự
phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng [11] [16] [23].
1.3.2.3. Xử trí vết thương khớp
- Khi xử trí các VT này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy bỏ hết
các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và huyết thanh mặn 0,9%.
Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra, phục hồi lại các cấu trúc PM bị tổn
thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc TK [11] [16].
1.3.2.4. Nối gân
- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân. Thông thường hay sử
dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima
[11] [14] [16-18].
17
- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và
phần dưới khớp bàn ngón. Ở phía trên khớp bàn ngón, gân duỗi có tiết diện

1.3.2.6. Tổn thương thần kinh
- Bàn tay là cơ quan có cảm giác xúc giác đặc biệt tinh tế nên việc khâu
nối để phục hồi các dây TK chi phối vận động, cảm giác cho bàn tay và ngón
tay có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chức năng của bàn tay. Đặc biệt là
bàn tay trẻ em, chúng còn cả 1 quãng đời dài phía trước để sống, học tập và
làm việc với đôi bàn tay.
- Khi đứt các nhánh TK chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần cố
gắng nối cả 2 nhánh TK này theo kiểu bó sợi TK hay nối bao bó dưới sự hỗ
trợ không thể thiếu của kinh hiểm vi.
- Đứt TK trụ hoặc TK giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cần bộc lộ rõ
ràng cả 2 đầu dây TK và nối vi phẫu các dây TK bị đứt theo kiểu bao - bó sợi TK.
- Trong trường hợp TK bị tổn thương mất đoạn có thể xem xét việc ghép
đoạn TK thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm có thể sử dụng
phương pháp ghép đoạn TM tạo đường dẫn cho TK mọc lại đúng hướng [24].
1.3.3. Các phương pháp che phủ khuyết da và PM ở bàn tay
19
- Trong VTBT, tổn thương mất da và PM ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là
một hình thái tổn thương hay gặp. Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi
của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết
hổng da và PM vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc VT vẫn luôn luôn là một
thách thức đối với các phẫu thuật viên.
1.3.3.1. Mất da và PM ở đầu búp ngón tay
- Đối với tổn thương mất da đầu búp ngón tay, cần cố gắng tránh việc
thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được VT. Ngoài
ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu búp ngón tay và tránh được nguy cơ tạo
thành u TK gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô cùng quan
trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay trẻ em sau này.
- Cách thức điều trị các tổn thương mất da và PM phụ thuộc vào mức
độ và tính chất của tổn thương. Tuỳ theo VT gây mất khối lượng PM nhiều hay ít,
vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà

khuyết mặt gan đốt 2 ngón I. Điều kiện là 2 cuống mạch máu TK còn
nguyên vẹn.
Hình 1.12. Vạt bán đảo, cuống ĐM ngón tay [12, 13, 25, 27, 28]
22
+ Vạt diều bay [12, 13, 25, 27, 29] thiết kế ở mu đốt 1 ngón II và khớp
bàn ngón II với sự cấp máu của ĐM liên cốt mu xương bàn thứ nhất tách ra ở
động mạch quay ở hố lào. Áp dụng che phủ khuyết ngón I.

Hình 1.13. Vạt diều bay [12, 13, 25, 27, 29]
+ Vạt da mỡ [12, 13, 25] là các vạt da ngẫu nhiên có cuống nuôi tạm
thời. Phẫu thuật đòi hỏi tiến hành hai thì để dịch chuyển vạt từ nơi cho đến
nơi nhận, thì đầu phẫu thuật che phủ tổn khuyết, thì hai cắt cuống vạt.
Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ô mô cái. Vạt được sử
dụng để che phủ tổn thương khuyết PM búp ngón cái và ngón dài (II, III, IV).
23
Hình 1.14. Vạt mô cái [12, 13, 25, 27]
Dùng vạt da mỡ vùng bụng hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định
khi mất da và PM ở đầu búp ngón tay của nhiều ngón đồng thời. Vạt này
thường có đệm PM tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng có thể chấp
nhận được.
1.3.3.2. Mất da và PM ở đốt 1,2 ngón tay
- Vạt da xoay được lấy từ lưng đốt 1 với điểm xoay là gốc kẽ liên ngón, có
thể xoay 360 độ, che phủ tổn thương mất da ở lưng đốt 1 ngón kế, mặt lòng đốt 1
cùng ngón.
- Vạt chéo mu ngón tay là vạt da ngẫu nhiên lấy từ vùng cạnh bên mu
ngón tay, cấp máu từ các mạch máu của lớp da và mô dưới da, vạt được
chuyển lên mặt gan búp ngón che phủ tổn khuyết.
- Vạt bán đảo có cuống ĐM ngón tay lấy từ cạnh bên ngón tay [12,
13, 25, 27].
Hình 1.15. Vạt cuống ĐM ngón tay [12, 13, 25, 27]