Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\

lê đức thuận
Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn v
mức độ kháng kháng sinh của chúng
trong viêm phúc mạc ngoại khoa

luận văn thạc sĩ y học
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60.72.33 Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

H Nội - 2009
Lời cảm ơn!
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
dạy dỗ, giúp đỡ, đóng góp của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.
Nguyễn Thụ - Chủ tịch hội GMHS Việt Nam thầy đã hướng dẫn và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Văn Đồng - thầy đã tận
tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, trau dồi chuyên môn và
thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú – Chủ
nhiệm Bộ môn GMHS, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội ,TS. Bùi
Ích Kim, Ban chủ nhiệm, các thầy cô trong bộ môn GMHS đã
dạy dỗ, truyền
đạt cho tôi

1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thờng gặp 14
1.3.1. Do viêm ruột thừa vỡ 14
1.3.2. Nhiễm trùng đờng mật 15
1.3.3. Thủng dạ dày 15
1.3.4. Thủng ruột non 15
1.3.5. Thủng đại tràng 16
1.4 Tình hình nghiên cứu về vpm 16
1.4.1. Trong nớc 16
1.4.2. Nớc ngoài 17
1.5. Chẩn đoán lâm sàng 17
1.5.1. Sốt 18
1.5.2. Mạch nhanh 18
1.5.3. Tình trạng bụng 18
1.5.4. Thay đổi số lợng bạch cầu trong máu 18
1.5.5. Siêu âm bụng 18
1.5.6. Suy các tạng trong VPM 19
1.5.7. Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPM sau mổ 20

1.6. Nguyên tắc điều trị trong VPM 20
1.7. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 21
1.7.1. Chọn kháng sinh 21
1.7.2. Theo dõi trong khi sử dụng kháng sinh 22
1.7.3. Cách thức sử dụng kháng sinh 22
1.7.4. Vi khuẩn và sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh 24
1.7.5. Các nhóm kháng sinh thờng dùng trong điều trị VPM 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 27

3.3.10. Clostridium 53
3.3.11. Aeromonas 53
3.3.12. Các VK sinh men ESBL 54
3.4. Kết quả điều trị 55
Chơng 4: Bàn luận 57
4.1. Một số đặc điểm về bệnh nhân 57
4.2. Kết quả vi khuẩn gây viêm phúc mạc 58
4.2.1. Tỷ lệ các loại VK trong những lần cấy dịch ổ bụng 58
4.2.2. Kết quả từng loại VK gây VPM 58
4.2.3. Vi khuẩn sinh men ESBL 60
4.2.4. So sánh kết quả VK giữa VPM thì 3 và VPM thứ phát 61
4.3. Mức độ kháng kháng sinh của VK 61
4.3.1. Tình hình VK kháng KS 61
4.3.2. Mức độ kháng KS của E coli 63
4.3.3. Mức độ kháng KS của Klebsiella 64

4.3.4. Mức độ kháng KS của P. aeruginosa 65
4.3.5. Mức độ kháng KS của Enterococcus 66
4.3.6. Mức độ kháng KS của các VK kị khí 66
4.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 67
4.5. Kết quả điều trị vpm 69
Kết luận 71
Tài liệu tham khảo
Phụ lục Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t

BN : BÖnh nh©n.
ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase

Bảng 3.12: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterococcus 48
Bảng 3.13: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Proteus 49
Bảng 3.14: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Citrobacter 51
Bảng 3.15: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Acinetobacter 52
Bảng 3.16: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Bacteroids 52
Bảng 3.17: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Clostridium 53
Bảng 3.18: Kết quả độ nhạy và kháng của Aeromonas 53
Bảng 3.19: Độ nhạy và kháng KS của các VK sinh men ESBL 54

Bảng 3.20: Kết quả điều trị VPM 55
Bảng 3.21: Liên quan giữa kết quả điều trị và việc chọn KS ban đầu 56
Bảng 3.22: Liên quan giữa kết quả điều trị và sốc 56
Bảng 4.1 Tỷ lệ kháng KS của một số VK tại BV Bình Dân 62
Bảng 4.2 So sánh kết quả kháng KS của E coli với các tác giả khác 63
Bảng 4.3 So sánh kết quả kháng KS của Klebsiella với các tác giả khác 64 danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37
Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ VPM với tổn thơng ổ bụng 38
Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ kết hợp VK thấy trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng. 39
Biểu đồ 3.4: Sự phân bố số lần phân lập đợc các loại VK sau mỗi lần cấy 41
Biểu đồ 3.5 : Độ nhạy của E. Coli với KS 43
Biểu đồ 3.6 : Độ nhạy của Klebsiella với KS 45
Biểu đồ 3.7 : Độ nhạy của Pseudomonas với KS 46
Biểu đồ 3.8 : Độ nhạy của Enterobacter với KS 47
Biểu đồ 3.9 : Độ nhạy của Enterococcus với KS 48
Biểu đồ 3.10 : Độ nhạy của Proteus với KS 50
Biểu đồ 3.11 : Độ nhạy của VK sinh ESBL với KS 55


lu ổ bụng. Bên cạnh đó việc hồi sức và sử dụng KS hợp lý đóng vai trò quan
trọng vào kết quả điều trị.

2
Hiện nay với sự ra đời của nhiều KS mới phổ rộng đã giúp cho việc điều
trị toàn thân VPM có nhiều tiến bộ, giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong.
Tuy nhiên các VK gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại KS, kể ra các KS
phổ rộng, thế hệ mới [
36], [46], [50]. Việc sử dụng KS không đúng cách,
không đúng liều lợng sẽ không đem lại hiệu quả điều trị, dễ gây hiện tợng
kháng KS. Vì vậy xác định VK gây VPM trong dịch ổ bụng là một yêu cầu
cấp thiết phải đợc đặt ra, điều này không chỉ giúp cho chẩn đoán mà còn
đóng góp cho kết quả điều trị. Tìm mức độ kháng kháng sinh của các VK gây
ra VPM sẽ giúp cho việc lựa chọn và sử dụng KS hợp lý, diệt đợc đúng VK
gây bệnh, cũng nh góp phần giảm chi phí điều trị.
Tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, tỷ lệ bệnh
nhân VPM tơng đối cao, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, đòi hỏi quá
trình điều trị lâu dài, phức tạp và tốn kém. Chúng tôi nhận thấy cho đến nay
cũng còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh
của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa", với 2 mục tiêu:
- Xác định các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng ở bệnh nhân viêm
phúc mạc đợc điều trị phẫu thuật.
- Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm
phúc mạc.

3
Chơng 1
Tổng quan


phúc mạc sẽ phản ứng dới 3 dạng:
- Phản ứng của các đại thực bào tiêu diệt tác nhân tại chỗ.
- Hệ tĩnh mạch cửa chuyển tác nhân tới các tế bào Kuffer ở gan.
- Hệ bạch mạch.
1.1.2. Sinh lí bệnh [
52]
VPM làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết và gây ứ đọng fibrin trong ổ
bụng. Việc sản sinh dịch rỉ viêm có fibrin đợc coi là một phần quan trọng
trong cơ chế tự bảo vệ của cơ thể. VK sẽ bị cách ly trong mạng lới fibrin và
làm chậm quá trình lan tỏa của VK trong ổ bụng nhng cũng tạo điều kiện
cho hình thành ổ abscess hay VPM kh trú. Sự hình thành ổ abscess đợc xem
nh là một phản ứng tự bảo vệ của cơ thể chống lại sự lan tràn của VK, tuy
nhiên quá trình này có thể dẫn đến nhiễm khuẩn dai dẳng, đe dọa tính mạng.
Vai trò của cytokines trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể, trong sự
phát triển của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, suy đa tạng đang đợc
nghiên cứu trong những năm vừa qua. Nồng độ cao của một số cytokines
nh TNF-alpha (yếu tố hoại tử u alpha), interleukin 6 có liên quan với tiên
lợng xấu của VPM.
VPM gây ra những tác động tới các cơ quan:
- Hệ tuần hoàn: giảm khối lợng tuần hoàn do mất dịch, ứ trệ dịch trong
lòng ruột do liệt ruột, kết hợp với giãn mạch do độc tố VK.
- Hô hấp: do bụng chớng nên cơ hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu,
giảm thông khí. Tổn thơng màng trong và phù phổi do độc tố VK cũng gây
suy hô hấp.

5
- Thận: trong những ngày đầu do giảm khối lợng tuần hoàn và độc tố
của VK suy thận cơ năng sẽ xuất hiện với biểu hiện đái ít, ure máu cao. Giai
đoạn sau tổn thơng thực thể thận sẽ xuất hiện.
- Tổn thơng gan: do giảm khối lợng tuần hoàn, thiếu oxy máu, tan máu

- Sau mổ: bục miệng nối ruột non, đại tràng, bục chỗ khâu, mỏm cụt,
mỏm tá tràng.
VPM thứ phát là thể thờng gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu trú.
1.1.3.3. Viêm phúc mạc thì 3 (Tertiary peritonitis)
VPM thì 3 đợc xem nh là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát
không đợc đợc điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng
nặng, sốc nhiễm khuẩn. VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn
dịch, đái đờng, ung th.
1.2. Vi khuẩn trong viêm phúc mạc [25], [28], [42], [52]:
Khoảng 10-30% bệnh nhân xơ gan có dịch acit tiến triển gây VPM
nguyên phát. Tỷ lệ này tăng lên khi nồng độ protein trong dịch acit dới 1g/dl.
Hơn 90% BN bị VPM nguyên phát gây nên bởi một loại VK. VK hay gặp nhất
là trực khuẩn Gr (-) nh E. coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, Proteus,
Pseudomonas, những trực khuẩn Gr (-) khác 20% và cầu khuẩn Gr (+) nh
Streptococcus pneumoniae 15%, Streptococcus 15%, Staphylococcus 3%. VK
kị khí đợc tìm thấy ít hơn 5% các trờng hợp và nhiễm đa VK ít hơn 10%.
Trong khi VPM nguyên phát thờng là do nhiễm một loại VK thì VK
học của VPM thứ phát lại phức tạp hơn. VK gây VPM thứ phát xuất phát từ
đờng tiêu hóa nên thờng là nhiễm nhiều loại VK. Các VK thờng gặp là các
VK ái khí nh trực khuẩn Gr (-) nh E. coli, Enterobacter, Klebsiella, cầu
khuẩn Gr (+) nh Enterococcus, Streptococcus. VK kị khí nh Bacteroids,
Clostridium. Số lợng và các loại VK tăng lên khi nguyên nhân gây VPM
càng gần về cuối đờng tiêu hóa. VPM do thủng đại tràng có mật độ VK cao
nhất và tỷ lệ VK kị khí cũng cao hơn [59], [62]. 7
Bảng 1.1: Các loại VK gây VPM [
47], [52]
Vi khuẩn

Staphylococcus
Thì 3
Nấm
Candida

Vị trí và nguồn gốc ban đầu của ổ nhiễm khuẩn sẽ quyết định loại VK
hay gặp trong VPM. Trong khi VPM do thủng đờng tiêu hóa trên thờng do
VK Gr (+) thì thủng đại tràng thờng gây VPM do cả VK kị khí và ái khí
[
40], [42].

8
Đặc điểm của bệnh nhân có thể cho ta một vài gợi ý về VK gây bệnh.
Nếu bệnh nhân đợc nhập viện trớc đó và dùng KS thì những VK kháng KS
nh Pseudomonas, VK sinh men betalactamase phổ rộng (ESBL) hoặc nấm sẽ
trở thành nguyên nhân gây bệnh quan trọng. VPM do nhiễm khuẩn từ cộng
đồng thờng đa VK và liên quan cả VK ái khí và kị khí.
1.2.1. Vi khuẩn ái khí
1.2.1.1. Trực khuẩn gram âm [
4]
* E. coli
E. coli là trực khuẩn Gr (-), kích thớc trung bình 2 đến 3 m x 0,5 m.
Trong những điều kiện không thích hợp (ví dụ trong môi trờng có KS), VK
có thể rất dài nh sợi chỉ. Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhng hầu hết có lông và
có khả năng di động.
Cấu trúc kháng nguyên: có khoảng 160 yếu tố kháng nguyên O, 100 yếu
tố kháng nguyên K và 50 yếu tố kháng nguyên H.
Trong đờng tiêu hoá E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu
khí (khoảng 80%). Tuy nhiên, E. coli là một VK gây bệnh quan trọng, nó
đứng đầu trong các VK gây VPM, viêm đờng tiết niệu, viêm đờng mật và

năng di động. Hiếu khí nhng có thể phát triển ở điều kiện kị khí. Không lên
men lactose, có khả năng lên men một số loại đờng có sinh hơi.
Proteus gồm 2 loại chính: P. vulgaris và P. mirabilis.
ở ngời bình thờng có thể phân lập đợc Proteus trong phân, đôi khi
còn gặp ở hốc tự nhiên nh ở ống tai ngoài. Chúng là VK gây bệnh cơ hội.
Chúng có thể gây viêm đờng tiết niệu, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết
viêm mủ vết thơng.

10
* Citrobacter
Đại diện điển hình của giống này là C. freundii.
C. freundii là VK bình thờng ở đờng tiêu hoá của ngời và động vật.
Ngời ta có thể phân lập đợc VK này trong nớc và thức ăn bị nhiễm bẩn. ở
ngời C. freundii thờng phân lập đợc ở trong phân, hiếm hơn ở trong nớc
tiểu, mủ.
Citrobacter không gây bệnh đờng ruột, hiếm gặp gây nhiễm trùng tiết
niệu, nhiễm trùng máu.
* Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa là một trong những nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng
cơ hội rất khó điều trị vì chúng kháng lại nhiều KS.
P. aeruginosa là trực khuẩn Gram (-) thẳng hoặc hơi cong nhng không
xoắn, hai đầu tròn. Kích thớc từ 0,5 - 1,0 m x 1,5 - 5,0m. Có một lông duy
nhất ở một cực. Các pili của P. aeruginosa dài khoảng 6 mm, là nơi tiếp nhận
nhiều loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ.
P. aeruginosa là VK hiếu khí, trên môi trờng lỏng chúng hình thành
váng. Tuy nhiên có một số chúng có thể mọc trong môi trờng kị khí.
P. aeruginosa là loại VK gây bệnh có điều kiện. Khi cơ thể bị suy giảm
miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị mắc các bệnh ác tính hoặc mạn tính,
dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống ung th thì dễ mắc
bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do P. aeruginosa.

cửa vào gây viêm màng trong tim nhất là của ngời già. E. facalis cũng là một
nguyên nhân không thờng xuyên gây nhiễm độc thức ăn do có mặt một độc
tố hoạt động giống enterotoxin của Staphylococcus aureus. Thờng gặp những
nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus đề kháng với nhiều loại KS.
Cơ chế gây bệnh của Enterococus là do các enzym và độc tố.

12
1.2.2. Vi khuẩn kị khí
* Bacteroides
Bacteroides thuộc họ Bacteroidaceae. Họ này gồm các trực khuẩn Gram
(-) kị khí không có nha bào. Bacteroides thuộc vi khuẩn chí đờng ruột ngời
bình thờng, bao gồm các VK lên men đờng ở mức độ khác nhau và không
lên men đờng. Phân loại các loại dựa trên các tính chất sinh vật hoá học, đặc
biệt khả năng lên men đờng của chúng. Những VK giống này thờng có mặt
trong các mủ abscess.
Đặc biệt trong giống Bacteroides có nhóm B. fragilis hay gặp nhất. B.
fragilis là trực khuẩn Gram (-) đa hình thái từ cầu trực khuẩn đến trực khuẩn
đứng thành đám, thành đôi, thành chuỗi, kích thớc 0,6 - 1,0 x 1,5 - 0,8m.
Đôi khi chúng bắt màu fuchsin không đều. Sau khi nuôi cấy phân lập, có thể
chẩn đoán xác định bằng kít RAPID 32 A.
Những VK kị khí chiếm khoảng 10% những nhiễm khuẩn do VK nói
chung. B. fragilis có thể gây nhiễm khuẩn tiêu hoá, sinh dục, nhất là sau phẫu
thuật abscess khung chậu, abscess đại tràng, có thể là căn nguyên của nhiễm
khuẩn huyết thứ phát sau một can thiệp ngoại khoa hoặc nhiễm khuẩn sản
khoa. Những nhiễm khuẩn máu này có thể là nguyên phát ở những cơ địa
nhạy cảm: đái tháo đờng, ung th.
* Clostridium
Clostridium gồm hơn 90 loài. Đây là trực khuẩn Gram (+) có nha bào.
Vì Clostridium dễ nuôi cấy và có thời gian phân chia tế bào rất nhanh (6-
12 phút/lần) nên các bệnh phẩm nghĩ đến có Clostridium nên cấy lên môi

meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL. Với các biến thể TEM khác
nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số
SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó
với các biến thể khác (khác biệt về trình tự acid amin bị thay thế) nh TEM-10
và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone.

14
Trái lại, đa số men CTM-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxim và
ceftriaxone. Ngời ta cho rằng một số chủng VK có ESBL nhng vẫn nhạy
cảm với một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy
nhiên, trong lâm sàng nếu chúng ta dùng các cephalosporin đó điều trị cho
bệnh nhân thì vẫn thất bại.
Plasmid mang gen ESBL tơng đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc
biệt là trên plasmid đó thờng có một số các gen kháng KS khác, tạo nên hiện
tợng đồng kháng rất nguy hiểm. Đồng kháng thờng gặp trong các chủng có
ESBL là kháng aminoglycosid, fluoquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và
sulfamethoxazol-trimethoprim.
Có nhiều lớp ESBL với các biến thế khác nhau nhng hay gặp nhất là các
lớp sau:
- SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất
phát từ NST, chúng có trên 50 biến thể.
- CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ
NST rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn.
- VEB, PER, OXA-15 là những lớp ít gặp hơn và có rất ít biến thể < 3
biến thể
- TME (A): là các đột biến TEM penicillinase có nguồn gốc không rõ,
chúng có trên 100 biến thể.
1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thờng gặp
1.3.1. Do viêm ruột thừa vỡ
Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức [