TCNCYH 19 (3) - 2002
Nghiên cứu mối quan hệ giữa cholinesterase
huyết tơng với các đặc điểm lâm sàng trong
ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Phạm Duệ
Khoa Chống độc- Bệnh viện Bạch Mai
30 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ đợc phân loại độ nặng làm 3 nhóm theo nồng độ enzym
cholinesterse trong huyết tơng (ChE) và các hội chứng bệnh lý lâm sàng. Atropin đợc điều trị theo dấu
thấm. PAM (Pralidoxime: pyridin-2-aldoxim metyl chlorid) đợc chỉ định theo mức độ nặng và đợc điều
chỉnh theo sự thay đổi của ChE và diễn biến lâm sàng. Số liệu đợc xử lý theo chơng trình toán thống
kê SPSS for window để tính các giá trị trung bình và hệ số tơng quan của các cặp so sánh giữa ChE
với các thông số lâm sàng.
Các bệnh nhân có tiến triển lâm sàng tốt với thời gian nằm viện ngắn (5,7 3,8 ngày), tỉ lệ tử vong
thấp (3,3%).
ChE có mối quan hệ phụ thuộc tơng quan với số triệu chứng lâm sàng, số điểm lâm sàng, số hội
chứng lâm sàng, độ nặng lâm sàng, tổng liều atropin với hệ số tơng quan lần lợt là: - 0,613; - 0,580; -
0,515; - 0,928; - 0,714, (P < 0,01)
Tổng liều PAM có mối tơng quan với số triệu chứng lâm sàng, số điểm lâm sàng, số hội chứng lâm
sàng, độ nặng lâm sàng, tổng liều atropin hệ số tơng quan r lần lợt là: 0,625; 0,596; 0,658; 0,695;
0,693 (p<0,01).

I. Đặt vấn đề:
Ngộ độc cấp (NĐC) phốt pho hữu cơ (PPHC)
thờng gây ra bệnh cảnh nặng nề và dẫn đến tỉ
lệ tử vong cao. Để điều trị NĐC PPHC có 2 loại
thuốc đặc hiệu: đó là PAM (pyridin-2- aldoxim
metyl clorid (hoặc iodide) và atropin. Atropin là
chất đối kháng tác dụng muscarin và tác dung
trên thần kinh trung ơng. PAM (pralidoxim:
pyridin-2-aldoxim metyl chlorid) là thuốc giải

Trên cơ sở đó đề xuất một phác đồ sử dụng
PAM dựa trên các yếu tố lâm sàng để có thể áp
dụng rộng rãi cho điều trị NĐC PPHC tại những
nơi không có xét nghiệm cholinesterase.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng:
Bệnh nhân NĐCPPHC vào cấp cứu tại A9.
Tuổi từ 16 trở lên, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
- Có tiền sử tiếp xúc (tự uống) - Có hội
chứng (HC) cờng cholin
- Xét nghiệm độc chất dịch sinh học (+) -
ChE giảm
Loại trừ các bệnh nhân (BN) có các bệnh
mạn tính và các bệnh cấp tính ảnh hởng đến
triệu chứng và kết quả điều trị nh: SHH cấp do
bệnh phổi cấp, viêm não, các bệnh gây liệt cơ
nh Guilain Barré, hạ ka li máu
2. Phơng pháp:
Thử nghiệm lâm sàng theo dõi dọc.
2.1. Chẩn đoán độ nặng:
Theo sự hiện diện của các hội chứng lâm
sàng và nồng độ ChE huyết tơng:
2.1.1. Các hội chứng lâm sàng:
Hội chứng Muscarin (M):
1. Da tái lạnh, vã mồ hôi
2. Đồng tử co 2 mm
3. Đau bụng, tăng tiết nớc bọt, nôn, ỉa chảy.
4. Mạch chậm < 60 lần / phút.
5. Tăng tiết và co thắt phế quản.

mạch sau đó truyền TM liên tục 0,5 - 1 g/
giờ.
Ngộ độc trung bình (độ 2): PAM 0,5g tiêm
TM sau đó truyền TM liên tục 0,5g/ giờ.
Ngộ độc nhẹ (độ1): PAM 0,5g tiêm TM sau
đó truyền TM liên tục 0,25g/ giờ.
Đánh giá lại độ nặng sau mỗi 12 giờ để điều
chỉnh liều PAM. Ngừng PAM khi ChE > 50%
gtbt, hoặc sau khi đã dùng PAM 4 - 6 ngày và
liều atropin đã giảm xuống 2 mg/24 giờ.
TCNCYH 19 (3) - 2002
2.3. Khảo sát các mối tơng quan giữa
cholinesterase lâm sàng:
2.3.1. Tơng quan của nồng độ ChE trong
huyết tơng bệnh nhân với:
Số các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng.
Số các HC xuất hiện trên lâm sàng.
Số điểm lâm sàng: bằng tổng số điểm của
các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng. (mỗi
triệu chứng của HC muscarin =1 điểm, mỗi
triệu chứng của HC nicotin = 2 điểm, mỗi triệu
chứng của HC TKTƯ = 3 điểm)
Liều PAM (g), liều atropin (mg) đã dùng cho
bệnh nhân.
Thời gian nằm viện (ngày).
2.3.2. Tơng quan của liều PAM đã dùng
cho bệnh nhân với ChE và với các tham số lâm
sàng nh trên.
2.3.3. Phân tích số liệu bằng toán thống kê:
tính giá trị trung bình, tính hệ số tơng quan

1
1
4,2 3,6
16
Thời gian nằm viện (ngày)
n
7,1 4,4
14
6,4 3,0
8
2,6 0,9
8
5,7 3,8
30
Thời gian liệt cơ (ngày) n
3,5 4,7
8
3,0 1,0
3
0
0
3,7 3,9
11
Liều PAM 24 giờ đầu (g)
12,5 3,3 9,7 2,5 5,5 2,2 9,9 4,0
Số hội chứng
2,8 0,41 2,8 0,5 2,0 0,8

Tổng liều PAM (g)
32,7 14,8 24,5 14,7 7,8 0,4 23,9 16,2

Liều PAM 24
giờ đầu
Tổng liều PAM
Hệ số tơng quan - 0,532 - 0,714 - 0,779 - 0,721
p 0,01 0,01 0,01 0,01
n 30 30 30 30
6. Bảng 6: Tơng quan giữa tổng liều PAM với biểu hiện lâm sàng Số triệu chứng
lâm sàng
Số hội chứng
Số điểm lâm
sàng
Độ nặng
lâm sàng
Hệ số tơng quan 0,625 0,658 0,596 0,695
p 0,01 0,01 0,01 0,01
n 30 30 30 30
7. Bảng 7: Tơng quan giữa tổng liều PAM với liều atropin
Tơng quan giữa
tổng liều PAM với:
Liều atropin 24
giờ đầu
Liều atropin
ngày thứ hai
Liều atropin
ngày thứ ba
Tổng liều
atropin

phải dùng PAM sớm mới có hiệu quả. Tuy
nhiên PAM vẫn phải đợc dùng trong những
ngày sau vì trên thực tế PAM không thể trung
hoà hết độc chất trong ngày đầu và ngày thứ hai
đợc.
Các tỉ lệ bệnh nh liệt cơ (36,7%) và suy hô
hấp (53,3%) không khác so với các nghiên cứu
trớc đây, nhng thời gian suy hô hấp, thời gian
nằm viện đều ngắn hơn rõ rệt (4,18 ngày so với
6,9 và 5,7 ngày so với 8,84). Tỉ lệ tử vong cũng
giảm rõ rệt (3,3% so với 13%). Liều atropin
trung bình dùng cho một bệnh nhân cũng giảm
từ 224 xuống còn 99 mg (các số liệu so sánh là
của các nghiên cứu thực hiện tại khoa hồi sức
cấp cứu A9 trớc đây [1,2,3]). Tất cả các yếu tố
tiên lợng kể trên cho thấy kết quả rõ ràng của
việc dùng PAM liều cao có tác dụng rất tốt cho
điều trị NĐC PPHC. Đặc biệt hơn nữa là cùng
với việc dùng PAM liều cao, chúng tôi không
thấy một trờng hợp liệt cơ do hội chứng trung
gian (HCTG) nào xuất hiện, khác với tỉ lệ
15,63% HCTG trên tổng số liệt cơ trớc đây
(2). Kết quả và nhận định của chúng tôi cũng
khác so với các tác giả nớc ngoài:
S. Thompson, J. V. Peter, K. Thomas và
cộng sự truyền PAM với liều 12g/ngày trong 4
ngày liên tục (tổng liều 48g) cho tất cả các bệnh
nhân NĐC PPHC dẫn đến kết quả tiên lợng
xấu có nhiều liệt cơ do HCTG hơn so với nhóm
không dùng PAM với p = 0,08 [8]. H. J. De

2. Về mối quan hệ giữa cholinesterase
huyết tơng và các yếu tố lâm sàng của
bệnh NĐC PPHC:
Hệ số tơng quan của nồng độ ChE với số
triệu chứng, số hội chứng, số điểm lâm sàng, độ
nặng lâm sàng và thời gian nằm viện lần lợt là
- 0,613; - 0,515; - 0,580; - 0,928; và - 0,576 với
p < 0,05 cho ta thấy rõ ràng enzym
cholinesterase huyết tơng (butyryl
TCNCYH 19 (3) - 2002
cholinesterase) có mối tơng quan khá chặt chẽ
với các biểu hiện lâm sàng của ngộ độc cấp
PPHC. Điều rõ ràng là NĐC PPHC càng nặng
thì biểu hiện lâm sàng càng phong phú với đầy
đủ hơn các triệu chứng của hội chứng cờng
cholin cấp, và ngộ độc càng nặng thì enzym
càng bị bất hoạt nhiều và giá trị đo đợc của
enzym càng thấp. Tuy enzym chúng tôi nghiên
cứu ở đây là enzym trong huyết tơng (butyryl
cholinesterase) nhng qua theo dõi trên lâm
sàng cũng nh các hệ số tơng quan ở đây đã
cho thấy mối tơng quan giữa enzym này (ChE
huyết tơng) với số triệu chứng, số hội chứng,
số điểm lâm sàng và độ nặng lâm sàng là mối
tơng quan tỉ lệ nghịch tơng đối chặt chẽ.
3. Về mối quan hệ giữa ChE huyết
tơng với các liều thuốc điều trị:
Nồng độ ChE huyết tơng bệnh nhân có mối
tơng quan tỉ lệ nghịch với liều atropin 24 giờ
đầu, tổng liều atropin, liều PAM 24 giờ đầu và

và đem lại khả năng sử dụng các yếu tố lâm
sàng nh số các triệu chứng, số các hội chứng
biểu hiện trên lâm sàng để điều chỉnh liều PAM
khi không có điều kiện xét nghiệm ChE. Không
những thế vào các ngày điều trị thứ 2 trở đi khi
các triệu chứng lâm sàng bị triệt tiêu dới tác
dụng của các biện pháp điều trị, ta có thể sử
dụng chính liều atropin cần thiết ngày hôm
trớc hoặc liều atropin đang duy trì làm yếu tố
tham khảo để phân loại độ nặng từ đó điều
chỉnh liều PAM cho phù hợp.
V. Kết luận
Mối quan hệ giữa enzym cholinesterase
huyết tơng với diễn biến lâm sàng thông qua
số triệu chứng, số hội chứng xuất hiện trên lâm
sàng, số điểm lâm sàng, liều thuốc atropin và
liều PAM cần cho bệnh nhân là mối tơng quan
khá chặt chẽ. Đặc biệt mối tơng quan giữa
ChE với độ nặng lâm sàng (đợc phân loại theo
nồng độ ChE kết hợp với số hội chứng) là rất
chặt chẽ.
Mối quan hệ giữa liều PAM dùng cho bệnh
nhân, với diễn biến lâm sàng, với liều atropin
cũng nh với nồng độ ChE huyết tơng là
những mối tơng quan chặt chẽ.
Do vậy, tốt nhất là sử dụng tiêu chuẩn phân
loại độ nặng lâm sàng dựa trên nồng độ ChE
huyết tơng kết hợp với số hội chứng lâm sàng.
Trong trờng hợp không có xét nghiệm ChE,
hoàn toàn có thể sử dụng diễn biến lâm sàng

Barceloux (1998), Organophosphate
compounds, Medical Toxicology.
7. Neil A. Minton and Virginia S. G. Murray
(1998), A Review of Organophosphate
Poisoning, Medical Toxicology 3: 350-375.
8. S. Thompson et al: JAPI 1996. Vol 44, N
o
8,
529 - 531.
9. H. J. De Silva et al: Lancet 1992,329:
1136-1138.

Summary
The correlation of serum cholinesterase and clinical signs
in acute Organophosphate Poisoning
Thirty acute organophosphate poisoning patients admitted in our department were classified into
three groups of severity based on serum cholinesterase level and clinical syndromes of cholinergic
crisis. Atropine was given at dose of 2 - 5mg every 10 - 15 minutes until the atropinisation reached
then the doses of atropine were adjusted to maintain it. Pralidoxime was administered according to
severity and its dosages were titrated in function of serum cholinesterase levels and clinical
changes. Data was analysed by SPSS for windows.
1. The patients had good outcome with short duration of hospitalization (5.7 3.8) and low
mortality (3.3%).
2. Serum Cholinesterase was correlated with number of clinical symtoms (r = - 0.613); clinical
score (r = -0.580); number clinical syndomes (r = -0.515); total dose of atropine (- 0.714) severity
of poisoning (r = - 0.928) and total dose of PAM (r = - 0.721). All correlations were significant at
the 0,01 level.
3. Total dose of PAM was correlated with clinical symtoms (r = 0.625); clinical score (r =
0.596); clinical syndromes (r = 0,658); severity of poisoning (0.695); duration of hospitalisation
(0.889).

Phác đồ sử dụng PAM theo lâm sàng.
Độ 1: tiêm tĩnh mạch 1 ống 0,5 g trong 5 phút sau đó truyền TM 0,5 g/ 2 giờ
Độ 2: tiêm tĩnh mạch 2 ống (1g) trong 10 phút sau đó truyền TM 0,5 g/ 1giờ.
Độ 3: tiêm tĩnh mạch 2 ống (1g) trong 10 phút sau đó truyền TM 0, 75 g-1g/ giờ.
Theo dõi đánh giá lại khi đã ngấm atropin và mỗi 12 giờ 1 lần để điều chỉnh liều PAM.
Ngừng PAM khi hết triệu chứng lâm sàng với liều atropin nhỏ hơn 2mg/24 giờ.