1

đặt vấn đề

TĐS do khe hở eo thờng gặp ở đốt sống L4 và L5, chiếm tỷ lệ
2-3% dân số. Chẩn đoán bệnh ngày càng toàn diện và chính xác nhờ
những tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại.
Điều trị ngoại khoa cũng đạt đợc nhiều thành công tuy nhiên vẫn
còn có những quan điểm phẫu thuật cha thống nhất. Tại Việt Nam,
điều trị ngoại khoa bệnh TĐS mới thực sự đợc quan tâm trong
khoảng 15 năm trở lại đây. Các nghiên cứu đã chỉ ra một số đặc điểm
lâm sàng khác biệt bệnh TĐS của ngời Việt Nam so với tài liệu kinh
điển. Nhiều kỹ thuật mổ đã đợc áp dụng tuy nhiên lựa chọn phơng
pháp điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội ở Việt Nam vẫn còn
là một câu hỏi. Để góp phần nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng
của bệnh TĐS do hở eo ở ngời trởng thành, góp phần lựa chọn và
phổ biến kỹ thuật mổ phù hợp với ngời Việt Nam chúng tôi lựa chọn
đề tài:
Nghiên cứu CHẩN ĐOáN v điều trị PHẫU THUậT bệnh
trợt đốt sống thắt lng do Hở eo ở ngời TRởng thnh

Mục đích luận án:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số phơng pháp chẩn
đoán hình ảnh bệnh TĐS do khe hở eo ở ngời trởng thành.
2. Đánh giá phẫu thuật ghép xơng thân đốt lối vào sau bằng
xơng tự thân, cố định cột sống qua cuống bằng nẹp vít sản
xuất trong nớc điều trị bệnh TĐS do hở eo.

2
Chơng 1

- Loại 4: TĐS do chấn thơng.
- Loại 5: TĐS do bệnh lý.
- Loại 6: TĐS sau phẫu thuật cột sống.
1.1.3 Sự mất vững cột sống.
Mất vững cột sống là mất sự vững chắc của cột sống. Dới tác
động của tải trọng sinh lý đốt sống trợt mất vững di lệch lớn hơn
bình thờng, gây đau, dẫn tới nguy cơ biến dạng cột sống tiến triển và
tổn thơng thần kinh. Mất vững cột sống đợc đánh giá dựa vào các
yếu tố giải phẫu, lâm sàng và biến dạng cột sống trên XQ. BN TĐS
do hở eo có triệu chứng lâm sàng là những ngời có tình trạng mất
vững cột sống điển hình.
1.1
Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh.
1.2.1 X- quang qui ớc.
Chụp X- quang qui ớc cột sống thắt lng là phơng pháp đơn
giản và hiệu quả phát hiện bệnh TĐS, đánh giá các biến dạng của cột
sống. Đa số trờng hợp, khe hở eo rõ ràng và dễ nhận biết. Tỷ lệ âm
tính giả có thể là 15-20%. X- quang cột sống thắt lng chếch 3/4 giúp
phát hiện tốt hơn khe hở eo. Di lệch trợt đợc chia độ theo
Meyerding hoặc tính theo tỷ lệ phần trăm. Hai dấu hiệu thờng dùng
để đánh giá biến dạng cột sống là độ trợt và độ gập góc (góc xoay).
Biến dạng gập góc thờng xuất hiện khi tỷ lệ trợt >50% và luôn xuất
hiện khi tỷ lệ trợt >75%.
X- quang động là phơng pháp hữu hiệu nhất để phát hiện
những chuyển động bất thờng của đốt sống. Cột sống đợc coi
là mất vững khi đốt sống di lệch từ 4,5 mm trở lên hay di lệch

4
15%. Độ gập góc bệnh lý từng đoạn cột sống nh sau: mức L1-
2, L2-3, L3-4 15

tiến triển sau mổ cắt cung sau đã đợc thừa nhận, đặc biệt ở trên

5
những BN có độ trợt cao. Sẹo dính sau mổ cũng là yếu tố để cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ thất bại mà thủ thuật cắt cung sau giải
phóng chèn ép có thể mang lại.
Nguyên nhân chèn ép rễ do hẹp lỗ ghép là phổ biến nhất. Ngoài
ra có nhiều nguyên nhân chèn ép khác nh: tổ chức xơ, thoát vị đĩa
đệm Giải phóng chèn ép triệt để phải bao gồm cả giải chèn ép
trong lỗ ghép, đặc biệt ở những BN có đau rễ thần kinh. OBrien cho
rằng một số trờng hợp giải phóng chèn ép đơn thuần có thể thích
hợp nhng kết hợp với ghép xơng sẽ tốt hơn.
1.3.2 Vấn đề ghép xơng.
1.3.2.1 Lựa chọn kỹ thuật ghép xơng.
Ghép xơng sau bên và ghép xơng thân đốt lối vào sau đợc áp
dụng nhiều nhất. Hiện nay xu hớng áp dụng kỹ thuật ghép xơng
thân đốt phổ biến hơn nhờ các u điểm sau:
- Thân đốt sống chịu 80% lực đè ép lên cột sống. Ghép xơng
thân đốt rất phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống.
- Tỷ lệ liền xơng cao.
- Giúp khôi phục chiều cao của đĩa đệm, góp phần giải quyết
tình trạng hẹp lỗ ghép.
- Giải phóng chèn ép rễ thần kinh tốt.
1.3.2.2 Số lợng đốt sống cần đợc ghép xơng.
Thoái hoá đĩa đệm có thể gây mất vững cột sống và là nguyên
nhân đau cột sống phổ biến nhất. Ghép xơng thân đốt ngoài mục
đích làm vững cột sống còn có ý nghĩa điều trị triệu chứng. Quyết
định số lợng đốt sống cần ghép xơng gặp khó khăn khi có nhiều
đĩa đệm thoái hóa. Sau đây là nguyên tắc ghép xơng của Wiltse:


chịu lực
Xơng cứng + ++ + ++
Xơng xốp ++ + ++ -
(++) : tốt, (+) : trung bình, (-) : không rõ ràng
1.3.3 Vấn đề sử dụng các phơng tiện kết xơng.
Xu hớng sử dụng phơng tiện cố định cột sống điều trị TĐS ở
trong nớc và trên thế giới ngày càng phổ biến. Do cố định vững chắc

7
tỉ lệ liền xơng tăng. Phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh
lý, cho phép giải phóng rộng rãi nên điều trị có tính triệt để hơn. BN
vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn.
Tại Việt Nam Nguyễn Thanh Lịch nghiên cứu chế tạo thành công
thép không gỉ dùng trong ngoại khoa. Lu Hồng Hải chứng minh trên
lâm sàng tính tơng đồng sinh học của loại thép này. Vũ Tam Tỉnh,
Nguyễn Đắc Nghĩa nghiên cứu kích thớc cuống đốt sống ngực và
đốt sống thắt lng. Các tác giả này cho rằng vít dùng cho ngời Việt
Nam nên nhỏ hơn với đờng kính 4,5 5 mm. Các đốt sống thắt lng
thấp có thể sử dụng vít có đờng kính lớn hơn.
1.3.4 Vấn đề nắn chỉnh các biến dạng của cột sống.
Nắn chỉnh biến dạng hoàn trả đặc tính sinh cơ học bình thờng
của cột sống thắt lng, tăng khả năng liền xơng, giảm nguy cơ trợt
tiến triển sau mổ. Nắn chỉnh biến dạng gập góc là quan trọng nhất.
Tuy nhiên có ý kiến không tán thành quan điểm nắn chỉnh cột sống
nhất là ở những BN có độ trợt thấp. Các tác giả này cho rằng các
biến dạng không phải lúc nào cũng nắn chỉnh đợc, trong khi phẫu
thuật ghép xơng tại chỗ cũng cho kết quả tốt. Việc tiến hành nắn
chỉnh các biến dạng luôn ẩn chứa nguy cơ gây tổn thơng thần kinh,
nguy cơ càng lớn khi độ trợt càng cao. Đối với trợt độ lớn quan
điểm chung nên nắn chỉnh một phần di lệch. Các phơng pháp nắn

5 điểm
Không tự vận động đợc
Không lao động đợc, nghỉ hoàn toàn
Làm việc/ hoạt động đợc nhng không bằng trớc khi bị bệnh
Làm việc/ hoạt động đợc nh trớc khi bị bệnh, có hạn chế
Hồi phục hoàn toàn
Mức
độ
đau
1 điểm
2 điểm
3 điểm
4 điểm
5 điểm
Đau không chịu đựng đợc
Đau hàng ngày mức độ trung bình đến mức độ nặng
Đau hàng ngày mức độ nhẹ hơn
Đau thành cơn hoặc thỉnh thoảng đau
Không đau

9
2.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh.
100% BN đợc chụp X- quang qui ớc cột sống thắt lng t thế
đứng phát hiện khe hở eo, đánh giá biến dạng của cột sống.
100% BN đợc chụp CHT đánh giá thoái hoá đĩa đệm, phát hiện
các nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh.
2.2.3 Phơng pháp phẫu thuật.
Cắt cung sau giải phóng chèn ép rễ. Cố định cột sống bằng nẹp
vít qua cuống sản xuất trong nớc theo mẫu nẹp vít Steffee. Ghép
xơng thân đốt sống lối sau theo ba nhóm:

(8,6%)
25
(35,7%)
28
(40%)
9
(12,9%)
2
(2,8%)
3.1.1.2 Giới, nghề nghiệp.
15 BN nam, 55 BN nữ. Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/3,7.
Ngời lao động chân tay (công nhân, nông dân) mắc bệnh nhiều
nhất chiếm 71,1%.
3.1.2 Vị trí hở eo và vị trí đốt sống trợt.
Khe hở eo ở L3: 4.3%, L4: 50%, L5: 32,9%. Không có hở eo ở
L1 và L2. Tỷ lệ hở eo hai đốt sống liên tiếp là 12,8%.
Vị trí TĐS L3: 4.3%, L4: 54.3%; L5: 35.7%; 4 BN trợt hai đốt
sống liên tiếp, chiếm tỷ lệ 5,7%.
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng
- Đau cột sống thắt lng: 64 BN (91%).
- Dấu hiệu bậc thang cột sống thắt lng: 61 BN (87%).
- Cong vẹo cột sống: 5 BN (7,1%).
- Đau kiểu rễ: 56 BN (80%), 44 BN (63%) đau cách hồi do nguyên
nhân thần kinh. Trong đó 43 BN đau một bên, 13 BN đau hai bên. 23
BN đau rễ điển hình (chiếm 32,9 %).
- Hội chứng khập khiễng dãn cách rễ: 5 BN (7%).
Tiền sử chấn thơng cột sống chỉ khai thác đợc ở 3 BN (chiếm
4,3%), trong đó có 2 BN nữ và 1 BN nam.

11

21 BN có tổ chức xơ chèn ép rễ thần kinh, chiếm 30% tổng số
BN. Tổ chức xơ tăng tỷ lệ thuận với độ TĐS (p>0,05).
13 BN (13,6%) thoát vị đĩa đệm đốt sống trợt và 4 BN (5,7%)
thoát vị đĩa đệm lân cận đợc chẩn đoán bằng CHT.
3.3.2 Thoái hoá đĩa đệm trên hình ảnh CHT.
Thoái hoá đĩa đệm đốt sống trợt quan sát thấy ở 100% BN.
65,7% BN thoái hóa ở mức độ nặng, 31,4% BN đĩa đệm thoái hóa rất

12
nặng làm mất cấu trúc của đĩa đệm. Phần lớn BN chỉ thoái hóa đĩa
đệm đốt sống trợt (58,5%). Có 12,9 % BN thoái hóa nhiều đĩa đệm.
3.4
Kết quả phẫu thuật điều trị Trợt Đốt Sống.
3.4.1 Sự thay đổi mức độ trợt sau phẫu thuật.
Bảng 3.9 So sánh độ trợt trớc và độ trợt cuối cùng.
Độ trợt Số BN trớc mổ Số BN sau mổ
Nắn chỉnh hoàn toàn 0 (0%) 7 (13,2%)
Độ I 24 (45,3%) 33 (62,3%)
Độ II 25 (47,2%) 12 (22,6%)
Độ III 4 (7,5%) 1 (1,9%)
Cộng 53 (100%) 53 (100%)
Tiến triển di lệch trợt đợc đánh giá trên 53/70 BN (chiếm 77%),
thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng. Độ trợt sau mổ nhỏ hơn trớc
mổ (p<0,01). 13,2% BN TĐS độ I di lệch trợt đợc nắn chỉnh hoàn
toàn. 58,5% BN đợc nắn chỉnh một phần di lệch trợt. 20,8% BN
không có sự thay đổi về độ trợt của đốt sống trớc và sau mổ. 7,5%
BN di lệch trợt sau mổ lớn hơn.
3.4.2 Kết quả liền xơng.
Bảng 3.12 Liên quan can xơng và xơng ghép
Nhóm BN Can

(7,5%)
Cộng
11
(100%)
31
(100%)
11
(100%)
53
(100%)
67,9% BN có can xơng tốt; 22,6% can xơng trung bình; 7,5%
BN không liền xơng.Nhóm BN ghép xơng mào chậu và nhóm BN

13
ghép xơng cung sau cắt nhỏ tỷ lệ liền xơng cao hơn nhóm BN ghép
bằng khối cung sau. Kết quả liền xơng cho thấy cách lựa chọn
xơng ghép và kỹ thuật xử lý xơng ghép có ảnh hởng rõ rệt tới hình
thành can xơng (p < 0,05).
Bảng 3.13 So sánh chiều cao khe đĩa đệm các dạng xơng ghép.

Nhóm BN

Chiều cao trung bình
Ghép khối
cung sau
Ghép xơng
mào chậu
Ghép cung
sau cắt nhỏ
Khối xơng ghép 0.73 cm 0.91 cm 0.87 cm

mức độ nhẹ, so với trớc mổ mức độ đau giảm nhiều.
3.4.4 Kết quả điều trị
.
3.4.4.1 Kết quả chung.
Bảng 3.15 Kết quả đánh giá BN trớc và sau mổ theo Prolo.

Điểm Prolo n
Điểm thấp
nhất
Điểm cao
nhất
Điểm trung
bình
Trớc mổ 70 2 7 4
Sau mổ 70 5 10
8,01

Bảng 3.16 Kết quả điều trị.

Loại Tốt Trung bình Kém
n 54 12 4
Tỷ lệ % (75,7%) (18,6%) (5,7%)
Tổng hợp kết quả điều trị theo thang điểm Prolo cho thấy điểm
trung bình sau mổ cao hơn so với trớc khi điều trị phẫu thuật

15
(p<0,05). 54/70 BN có điểm Prolo đạt từ điểm 8 trở lên trong đó 9
BN đạt điểm 10 biểu hiện sự phục hồi tối đa về mức độ giảm đau và
phục hồi chức năng sau mổ. Gần toàn bộ số BN (69/70) giảm mức độ
đau sau mổ. Mức độ phục hồi tốt nhất đạt đợc là 7 điểm. 1 BN trớc

3
(5.6%)
0
(0%)
9
(16.9%)
Kém
1
(1.9%)
1
(1.9%)
2
(3.8%)
4
(7.6%)
Cộng
37
(69.8%)
12
(22.6%)
4
(7.6%)
53
(100%)
Số liệu của bảng trên cho thấy BN có can xơng tốt thờng có
kết quả điều trị tốt. 2 trong số 4 BN không liền xơng có kết quả điều
trị tốt là do 1 BN đợc mổ sửa chữa ổ ghép xơng cũ và ghép xơng
mào chậu bổ xung, 1 BN còn lại có dấu hiệu cột sống vững chắc: hình
ảnh đóng vôi dây chằng dọc trớc trên X- quang, nẹp vít cố định tốt.


triệu chứng lâm sàng, thời gian theo dõi ít nhất là 8 tháng.
- Đau chỗ lấy xơng mào chậu: 5 BN, chiếm 12,8% số BN trong
nhóm.
- Nhiễm trùng nông dới da: 5 BN.
18 tai biến và biến chứng xảy ra trên 12 BN chiếm tỷ lệ 17,1%. 17
Chơng 4
bn luận

4.1 đặc điểm lâm sng bệnh trợt đốt sống.
4.1.1 Về tuổi, giới.
BN TĐS có độ tuổi trung bình là 41,5. Tuổi 30-50 chiếm hơn
75%. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở tuổi lao động cho thấy vai trò quan trọng
của các hoạt động thể lực trong cơ chế bệnh sinh.
Trong nghiên cứu nữ TĐS nhiều gấp 3,7 lần nam. Tỷ lệ này
không có sự khác biệt (p > 0,05) với số liệu của các tác giả trong
nớc, nhng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với y văn (p < 0,05).
4.1.2 Vị trí trợt đốt sống.
Vị trí trợt trong nghiên cứu là L3: 5,4%, L4: 59,5% và L5:
35,5%. Đốt sống L4 trợt nhiều nhất. Không có sự khác biệt giữa
thống kê của chúng tôi với các tác giả trong nớc (p > 0,05) về vị trí
trợt thờng gặp. Đặc điểm này khác biệt với vị trí trợt chủ yếu ở L5
trong y văn (p < 0,05).
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng.
Dấu hiệu bậc thang là biến dạng đặc trng, có ý nghĩa nhất trong
chẩn đoán bệnh TĐS. Đau rễ thần kinh thờng thấy ở BN TĐS trởng
thành. 80% BN trong nghiên cứu có đau rễ thần kinh. Điều đó cho
thấy vai trò của thoái hoá trong cơ chế bệnh sinh bệnh TĐS.

đệm cần ghép xơng.
CHT là phơng pháp hữu hiệu chẩn đoán nguyên nhân đau, là
phơng pháp duy nhất đánh giá đợc hẹp lỗ ghép. Trớc CHT không
có phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nào giúp thầy thuốc nhìn trực
tiếp nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh do tổ chức xơ tại khe hở eo.
Tuy nhiên hạn chế của CHT là có chống chỉ định. Đối với TĐS, các
biến dạng liên quan tới t thế và tải trọng trong khi CHT chụp cột

19
sống t thế nằm, không chịu tải. Thời gian chụp lâu, những BN đau
nhiều ở cả t thế nằm việc thực hiện kỹ thuật chụp sẽ gặp khó khăn.
4.3
phơng pháp phẫu thuật điều trị Trợt Đốt Sống.
4.3.1 Phẫu thuật giải phóng chèn ép rễ thần kinh.
Nguyên nhân chèn ép thần kinh trong bệnh TĐS đa dạng và
khá phổ biến. Số liệu nghiên cứu cho thấy 80% BN đau rễ thần kinh
do chèn ép; 44,3% BN có hẹp lỗ ghép chèn ép rễ trên CHT; 30% BN
có tổ chức xơ chèn ép rễ; 12,9% BN có thoát vị đĩa đệm đốt sống
trợt; 5,7% BN thoát vị đĩa đệm mức lân cận.
Trong TĐS do hở eo, vị trí chèn ép thờng gặp nhất là lỗ ghép.
Lỗ ghép hẹp do đốt sống trợt về phía trớc, nhất là những BN có độ
trợt lớn và do giảm chiều cao đĩa đệm. Hẹp lỗ ghép còn do thoái hoá
phì đại mấu khớp, thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép. Biến dạng xoay làm
cho lỗ ghép ở một bên cột sống hẹp hơn bên đối diện. Để đạt kết quả
tốt cần giải phóng chèn ép rễ ở lỗ ghép, đặc biệt trên BN có đau kiểu
rễ cả khi nghỉ. Lỗ ghép đợc coi là đủ rộng khi rễ có thể di chuyển
đợc dễ dàng, có thể thăm dò bằng dụng cụ dọc theo rễ.
4.3.2 Phơng pháp ghép xơng thân đốt.
Chúng tôi lựa chọn ghép xơng thân đốt vì kỹ thuật có nhiều u
điểm, là xu hớng phẫu thuật phổ biến hiện nay. Tổng hợp, so sánh


Cung sau đợc cắt nhỏ trớc khi nhồi vào khe đĩa đệm. Độ cản
quang của ổ xơng ghép rất đậm. Không có sự di chuyển các mảnh
xơng vào trong ống sống gây chèn ép rễ. Can xơng hình thành trên
100% BN. Sự thay đổi chiều cao xơng ghép nhỏ nhất (p>0,05). Kết
quả liền xơng tơng đơng với nhóm ghép bằng xơng mào chậu (p
< 0,05).
Làm mất khoảng trống giữa các mảnh ghép đợc thực hiện dễ hơn
với các mẩu xơng nhỏ. Không phải vén rễ thần kinh, hoặc vén tối
thiểu không làm tổn thơng rễ khi ghép xơng. Cung sau có nhiều vỏ
xơng cứng, khả năng chịu lực tốt thích hợp với kỹ thuật ghép xơng

21
thân đốt sống. Ghép bằng cung sau cắt nhỏ còn có các u điểm nh:
không phải thêm vết mổ và thời gian lấy xơng ghép. Lợng máu mất
ít hơn do thời gian mổ ngắn, không mất máu do phải lấy xơng ghép.
Ghép xơng thân đốt sống bằng cung sau cắt nhỏ có khả năng
chịu đợc lực tỳ nén, tỷ lệ liền xơng tơng đơng nh ghép bằng
xơng mào chậu và có thêm một số u điểm khác. Có thể nói rằng
xơng cung sau cắt nhỏ là chất liệu ghép xơng tốt.
4.3.4 Nắn chỉnh các biến dạng của cột sống.
100% BN đợc ghép xơng tại chỗ tuy nhiên kết quả kiểm tra
thấy 67,9% BN di lệch trợt giảm sau mổ. Nh vậy t thế phẫu thuật
có thể sửa chữa một phần các di lệch. Các yếu tố giúp tự sửa chữa
biến dạng bao gồm:
- T thế gây mê nằm sấp không có tác động của trọng lợng cơ thể, di
lệch trợt giảm so với t thế phải chịu tải trọng.
- Cắt điểm bám của cơ lng, rạch bao xơ lấy bỏ đĩa đệm, sử dụng các
thuốc dãn cơ trong quá trình gây mê góp phần làm tăng độ lỏng lẻo
giữa các đốt sống giúp quá trình tự nắn chỉnh cột sống thực hiện dễ

kết quả điều trị (p < 0,01). BN liền xơng tốt thờng hết đau sau mổ
và khả năng lao động phục hồi. BN không liền xơng, thờng không
hết đau, điều trị nội khoa ít có kết quả.
Nhiều yếu tố kỹ thuật ảnh hởng tới quá trình liền xơng. Chuẩn
bị tốt ổ ghép xơng là rất quan trọng. Thao tác này không phức tạp
nhng thờng không đợc làm tốt ở những phẫu thuật viên ít kinh
nghiệm. Để liền xơng tốt cần lấy hết nhân nhầy đĩa đệm, nạo bỏ sụn
và nhồi chặt xơng ghép vào khe đĩa đệm. 23
Kết Luận

Qua kết quả nghiên 70 BN TĐS do khe hở eo là ngời Việt
Nam trởng thành đợc điều trị tai Bệnh Viện TƯQĐ 108 chúng tôi
có một số kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng và các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh:
a, Về lâm sàng.
- Bệnh gặp chủ yếu lứa tuổi từ 30 đến 50.
- Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ là 1/3,7.
- Vị trí đốt sống trợt thờng gặp ở L4 là 54,3% và L5 là 35,7%
- Số lợng BN có khe hở eo ở một đốt sống 87.2%, số lợng BN
có khe hở eo ở hai đốt sống liên tiếp là 12.8%.
- Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm đau cột sống thắt
lng (91%), đau rễ thần kinh thắt lng do chèn ép (80%) và các
biến dạng của cột sống thắt lng.
b, Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh

đợc các biến chứng do phải lấy xơng ghép ở vị trí khác