Bản dịch của Diễn ñàn Y khoa
www.diendanykhoa.com

A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark
Page 2 of 911 www.diendanykhoa.com

Nguyên tắc nội khoa Harrison – Tái bản lần thứ 17 – Phần tự lượng giá Nhóm dịch www.diendanykhoa.com.

Chủ biên: Phạm Ngọc Minh
Biên dịch: Nguyễn Văn Nghĩa( lovesnn1909).
Hoàng Thế Duy( duyhtdk)
Nguyễn Đình Đắc Ý( mèo lười rhm)
Trungbach12hoa
Đinh Vũ Phương Thảo( blueocean)
Nguyễn Đức Trường (truongyhn)
Nguyễn Thị Thanh Huyền (midbeo)
Trần Huyền ( whiskey_lullaby)
Meo meo

Bản dịch lược bỏ phần chương I ( giới thiệu về y học lâm sàng) và chương VI ( Hô
hấp) do sự cố mất dữ liệu, nhóm dịch mong các bạn thông cảm, và sẽ cố gắng bổ sung
nhanh nhất có thể.
Mọi ý kiến ñống góp xin gửi về box Tài liệu dịch của diễn ñàn y khoa – sách thứ 3.
Xin chân thành cảm ơn các bạn

Blueocean
Diễn ñàn y khoa
[7/2011}
Chương II: DINH DƯỠNG
Page 5 of 911 www.diendanykhoa.com
A. CÁC CÂU HỎI
II-1. Bệnh nhân nữ 19 tuổi, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật viêm ruột thừa
cấp. Hậu phẫu có biến chứng ARDS, vẫn còn ñặt nội khí quản trong 10 ngày.
Ngày hậu phẫu thứ 10, cô ta bị hở vết thương. Cận lâm sàng: BC 4000/ul, Hct
35%, albumin 2.1 g/dl, protein toàn phần 5.8g/dl, transferrin 54 mg/dl, lượng Fe
gắn 88mg/dl. Bạn khởi ñầu chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân vào ngày thứ 11.
Câu nào dưới ñây ñúng với nguyên nhân và ñiều trị tình trạng kém dinh dưỡng
trên bệnh nhân này:
A. Cô ta bị suy dinh dưỡng, và hỗ trợ dinh dưỡng nên khởi ñầu từ từ
B. Cô ta bị thiếu dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công.
C. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó thiếu dinh dưỡng trội
hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công.
D. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó suy dinh dưỡng trội
hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên từ từ.
II-2. Bạn khám 1 bệnh nhân theo dõi 2 tuần sau ñiều trị tại bệnh viện. Bệnh
nhân hồi phục sau viêm phổi bệnh viện do pseudomonas spp. Trong quá trình
nằm viện bị biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiện tại bệnh nhân ñược
tiêm mạch piperacillin/tazobactam và tobramycin qua catheter, warfarin,
lisinopril, hydrochlorothiazide và metoprolol. Cận lâm sàng sáng nay cho thấy
INR 8.2. Lúc xuất viện INR ổn ñịnh 2.5. không tiền căn bệnh gan. Nguyên nhân
tăng INR nào dưới ñây phù hợp:
A. Tình cờ bị quá liều thuốc

kích thích hoạt ñộng dinh dưỡng ñường ruột.
D. Trong hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, việc nuôi ăn có thể không ñược
khởi ñầu vì bệnh nhân có thể nhập tự ý ñủ trong 7 ngày ñầu tiên.
Page 7 of 911 www.diendanykhoa.com
II-5. Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược ước tính bằng tổng năng lượng
cần trong tình trạng cân bằng năng lượng. 2 bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh,
bệnh nhân nào với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ cao nhất: Bệnh nhân A: nam 40
tuổi, nặng 90kg, ngồi 1 chỗ. Hay bệnh nhân B, nam 40 tuổi, nặng 70kg và hoạt
ñộng nhiều.
A. Bệnh nhân A
B. Bệnh nhân B
C. REE giống nhau
D. Không ñủ thông tin ñể tính REE
II-6. Tất cả những ñặc ñiểm lâm sàng dưới ñây thường gặp ở bệnh nhân biếng
ăn ngoại trừ:
A. Biếng ăn liên quan nghiề nghiệp
B. Bóp méo hình tượng
C. Ăn say sưa
D. Thể dục nhiều
E. Hiếm khi thấy ñói
F. Thu rút xã hội
II-7. Bạn chẩn ñoán biếng ăn cho 1 trong số những bệnh nhân mới của bạn. Khi
phối hợp chương trình ñiều trị với bác sĩ tâm thần. Đặc ñiểm nào gợi ý bệnh
nhân nên ñiều trị nội trú thay vì ngoại trú
A. Mất kinh
B. Cường ñiệu lượng thức ăn nhập
C. Sợ tăng cân 1 cách phi lý
www.diendanykhoa.com
hiện thiếu niacin. Những trả lời dưới ñây là triệu chứng của hội chứng pellagra
ngoại trừ:
A. Viêm da
B. Sa sút trí tuệ
C. Tiêu chảy
D. Rối loạn chuyển hóa mỡ
E. Viêm lưỡi
II-11. Bệnh nhân nữ 86 tuổi với COPD, Suy tim sung huyết và tiểu ñường type
2 nhập viện vì ñợt cấp COPD. Được ñặt nội khí quản và ñiều trị với
glucocorticoid và phun khí dung albuterol. Tiếp tục ñiều trị với glargine
insulin, aspirin, pravastatin, furosemide, enalapril và metoprolol. Ngày nhập
viện thứ 8, ñược nuôi ăn tĩnh mạch với catheter TM dưới ñòn. Nhu cầu insulin
tăng vào ngày thứ 9 vì ñường huyết tăng. Ngày thứ 10, có ran ở phổi và nhu cầu
oxi tăng. X quang ngực thấy phù phổi 2 bên. CLS có ↓K, ↓Mg, ↓P và creatinin
bình thường. Natri niệu < 10mEq/dl. Những thay ñổi trong chế ñộ dinh dưỡng
dưới ñây cải thiện tình trạng thể tích của bệnh nhân ngoại trừ:
A. Kết hợp Glucose và lipid trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa.
B. Giảm hàm lượng Natri của hỗn hợp nuôi ăn < 40mEq/ngày
C. Tăng lượng protein trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa.
D. Giảm lượng glucose toàn phần.
II-12. 1 Nghiên cứu mới ñã ñược công bố cho thấy lợi ích của 25mg/ngày của
vitamin X. Khuyến cáo ước lượng nhu cầu trung bình của vitamin X là
10mg/ngày, 2 ñộ lệch chuẩn dưới tổng số ñược công bố trong nghiên cứu này.
Giới hạn trên cho phép của vitamin X chưa biết. Bệnh nhân của bạn muốn biết
liệu có an toàn khi dùng vitamin X với liều 25mg/ngày . Câu trả lời nào dưới
ñây thích hợp nhất:
Page 10 of 911

www.diendanykhoa.com
(Zn < 70ul/dl). Dấu chứng lâm sàng nào khác có thể biểu hiện trên bệnh nhân
này:
A. Phình bóc tách ñộng mạch chủ
B. Thiếu máu nhược sắc
C. Hạ ñường huyết
D. Giảm sắc tố tóc
E. Hồng cầu to
II-16. bạn ñang trên 1 chuyến ñi từ thiện ở vùng nghèo của Trung Quốc. Bạn
khám 1 ñứa trẻ 8 tuổi, mẹ nó than rằng bé vụng về và xanh xao. Bé từng có
nhiều ñợt tiêu chảy và viêm phổi. Sự vụng về của bé rõ rệt hơn vào buổi sáng
khi bé ñi ra ngoài và làm những công việc vặt. Bạn khám thấy kết mạc khô với
những ñốm trắng biểu mô sừng hóa trên củng mạc. Nguyên nhân của những
triệu chứng trên bé này là gì:
A. Giảm bạch cầu hạt tự miễn
B. Rubella bẩm sinh
C. Thất ñiều tiểu não type 1
D. Thiếu vitamin A
E. Thiếu vitamin B1
II-17. Sau khi bị mắc cạn trên núi 1 mình trong 8 ngày, người ñi bộ 26 tuổi
ñược ñưa ñến bệnh viện với gãy cổ xương ñùi. Anh ta không ăn, uống bất cứ
thứ gì trong 6 ngày qua.Dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. CN
79.5kg, sụt 1.8kg so với cân nặng cách ñây 6 tháng. CLS có creatinine
2.5mg/dl, BUN 52 mg/dl, glucose 96mg/dl, albumin 4.2 mg/dl, Cl 105 mEq/l,
ferritin 173 ng/ml. phát biểu nào dưới ñây ñúng về nguy cơ suy dinh dưỡng của
anh ấy:
Page 12 of 911 www.diendanykhoa.com

B. Chậm làm trống dạ dày
C. Lông tơ
D. Khối lượng xương thấp
E. Phì ñại tuyến nước bọt
Page 14 of 911 www.diendanykhoa.com
B ĐÁP ÁN
II-1 C. Có 2 type lớn của suy dinh dưỡng năng lượng Protein là suy dinh
dưỡng nặng và thiếu dinh dưỡng. Việc phân biệt 2 type này vô cùng quan trọng
trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng, nó ảnh hưởng trực tiếp ñến việc ñiều trị
của bạn. Bệnh nhân này bị thiếu dinh dưỡng suy kiệt do tình trạng biếng ăn,
tress phẫu thuật, 10 ngày nhịn ñói. Bệnh nhân này bị suy dinh dưỡng nặng cũng
như thiếu dinh dưỡng quan trọng, giảm lượng protein huyết thanh.Thiếu dinh

thiếu ăn
CN < 80% chuẩn
theo chiều cao
Nếp da cơ tam
ñầu < 3mm
Chu vi cơ giữa
cánh tay < 15cm

Chỉ số Creatinin
Giảm protein
nhập trong suốt
trạng thái stress
Tuần Nuôi dưỡng tốt
Tóc dễ rụng*
Chàm
Albumin huyết
Page 15 of 911 www.diendanykhoa.com


cánh tay < 15cm
thanh < 2.8 g/dl
Tổng lượng sắt
gắn < 200ug/dl
Lympho<1500/ul

Nhiễm trùng
Lành vết thương
kém, loét do
nằm, nứt da

Cao Albumin huyết
thanh < 2.8 g/dl
Ít nhất 1 trong
các dấu hiệu sau:
Lành thương
kém, loét do
nằm, nứt da.
Tóc dễ rụng
Chàm
Chẩn ñoán thiếu dinh dưỡng khi các nguyên nhân khác không giải thích ñược.
*Kéo 1 nắm tóc ở vùng ñỉnh ( không phải 2 bên hay phía sau), giữ với ngón cái
và ngón trỏ. Nếu có ≥ 3 sợi tóc kéo ra dễ dàng và không ñau thì xem như có bất
thường rụng tóc.
II-2 C. Vitamin K có 2 nguồn tự nhiên. Vitamin K1 từ nguồn thực vật và ñộng
vật. Vitamin K2 ñược tổng hợp bởi vi khuẩn chí ñường ruột và ñược tìm thấy
trong mô gan. Thiếu vitamin K ở người trưởng thành có thể gặp ở bệnh lý ruột

ñược hiệu chỉnh cho mức hoạt ñộng bằng cách chia cho 1.2 nếu ngồi 1 chỗ, 1.4
cho hoạt ñộng vừa phải, và 1.8 cho những người hoạt ñộng nặng. Bệnh nhân A
có REE là 2160 kcal/ngày. Bệnh nhân B là 2880 kcal/ngày. Với cùng cân nặng,
Page 17 of 911 www.diendanykhoa.com
mức hoạt ñộng cao hơn sẽ làm tăng REE nhiều hơn là với cùng mức hoạt ñộng
mà cân nặng lớn hơn 20kg
II-6 A. Chán ăn ít gặp ở nam hơn nữ, thường thấy hơn ở nền văn hóa có nguồn
thức ăn phong phú, và nơi mà thân hình gầy thường quyến rũ hơn. Những người
như diễn viên múa bale, hay những người hoạt ñộng nghệ thuật thường có nhiều
nguy cơ biếng ăn hơn. Những bệnh nhân biếng ăn, khi cân nặng mất ñi tăng,
nghĩ rằng thức ăn chi phối ñời sống tinh thần. Bệnh nhân biếng ăn có thể ám
ảnh việc tìm những sách nấu ăn, những toa thuốc và có khuynh hướng vẽ ra chế
ñộ ăn liên quan nghề nghiệp. Những bệnh nhân này trở nên thu rút xã hội, và có
thể ăn say sưa giống như những bệnh nhân cuồng ăn. Đôi khi họ than ñói hay
mỏi cơ và sẽ tập luyện thể dục nhiều ñể ñạt lại cân nặng ñã mất.
II-7 E. Dựa trên hướng dẫn thực hành của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, ñiều trị
nội trú ñược ñặt ra cho những bệnh nhân cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi
theo tuổi và chiều cao, rối loạn chuyển hóa nặng (như là rối loạn ñiện giải, nhịp
tim nhanh, hạ huyết áp) hay bệnh nhân có vấn ñề tâm thần nghiêm trọng ñi kèm
( ý ñịnh tự tử, lạm dụng chất). Ngưỡng sớm hơn cho ñiều trị nối trú nếu bệnh
nhân sụt cân nhanh hay cân nặng < 80% mong ñợi. Vô kinh, cường ñiệu lượng
thức ăn ăn vào, hay sợ lấy lại cân nặng, là 1 phần trong các tiêu chuẩn chẩn
ñoán biếng ăn, và thuốc xổ không thường gặp trong nhóm này. Hồi phục cân
nặng ñến 90% cân nặng dự ñoán là ñích của liệu pháp dinh dưỡng.
II-8 A. Tác ñộng qua lại giữa bệnh và dinh dưỡng rất phức tạp, vì thế, nhiều
nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh cả bệnh nền và tình trạng dinh
dưỡng. Ước lượng dinh dưỡng trên 1 bệnh nhân yêu cầu tích hợp của tiền sử,

Giảm glucose toàn phần sẽ làm giảm nhu cầu insulin cao. Ứ ñọng dịch trong
tình huống này không ñược ñiều chỉnh bằng lượng protein thấp.
II-12 C. Ước lượng nhu cầu trung bình (EAR) là tổng lượng chất dinh dưỡng
ước lượng tương ứng với một nửa nhóm người ñặc hiệu về tuổi và giới. Nó
không hữu dụng trên lâm sàng ñể ước lượng dinh dưỡng ñầy ñủ vì nó là nhu cầu
trung bình cho 1 nhóm. 50% cá thể trong nhóm ở dưới nhu cầu này, và 50% có
nhu cầu cao nhơn nhu cầu này. 1 người nhận nhu cầu ước lượng trung bình của
Page 19 of 911 www.diendanykhoa.com
vitamin sẽ có 50% nguy cơ nhập thiếu. Khẩu phần ăn ñược ñề nghị ( RDA)
ñược ñịnh nghĩa dựa trên thống kê khi trên EAR 2 ñộ lệch chuẩn ñể ñảm bảo
rằng nhu cầu cho hầu hết cá thể ñược ñáp ứng. Trên ca này ñã sử dựng liều trên
EAR 2 ñộ lêch chuẩn, ñó là RDA. Dữ liệu từ giới hạn cho phép trên thường
không tương xứng ñể thiết lập giá trị cho giới hạn trên cho phép. Việc không
ñưa ra ñược giới hạn trên cho phép không hàm ý rằng nguy cơ không tồn tại.
II-13 A. Việc ñiều hòa của hầu hết hệ nội tiết bị rối loạn ở bệnh nhân biếng ăn.
Vô kinh do vùng dưới ñồi phản ánh sự giảm tiết GnRH. Lượng leptin huyết
thanh giảm do giảm khối mô mỡ, và ñược cho là yếu tố ñiều chỉnh gây những
rối loạn nội tiết khác liên quan tới chán ăn. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp
bất thường ( ↓ T3, ↓T4, ↓TSH, ↑ T3 ñảo). Cortisol huyết thanh và cortisol tự do
trong nước tiểu 24h thường cao mà không là hậu quả của cường vỏ thượng thận.
II-14 D. Tử suất của biếng ăn (AN) là 5% mỗi 10 năm, và thấp hơn ở những
bệnh nhân cuồng ăn (BN). Tử vong hầu như gián tiếp bởi sụt cân và suy dinh
dưỡng kết hợp với chán ăn (AN). Có 2 dưới nhóm của cuồng ăn là dùng thuốc
xổ và không dùng thuốc xổ. bệnh nhân không dùng thuốc xổ thường nặng cân
hơn và ít có rối loạn ñiện giải. Cũng có 2 dưới nhóm của chán ăn (AN): giới
hạn và dùng thuốc xổ. bệnh nhân với dưới nhóm dùng thuốc xổ thường cảm xúc
không ổn ñịnh và có những vấn ñề khác như lạm dụng thuốc.

bình thường có thể nhịn ñói trong 1 tháng. 1 người ñược dinh dưỡng tốt có thể
chịu ñựng ñói 7 ngày trong khi có tình trạng ñáp ứng viêm toàn thân(SRI).
Người ñi bộ ñường dài trong tình huống này ñã nhịn ñói 6 ngày, ñược bù trừ tốt
cho tình trạng nhịn ñói ngoại trừ có suy giảm chức năng thận nhẹ. Sụt hơn 10%
cân nặng trong vòng 6 tháng gợi ý tình trạng suy dinh dưỡng năng lượng
protein. Ferritin của bệnh nhân chỉ tăng nhẹ mặc dù phản ứng ñáp ứng viêm
toàn thân thực sự làm tăng tốc ñộ mất mô. Tuy nhiên ông ta không có gợi ý nào
khác rằng ñang chịu ñựng hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân. SRI thường gây
nên tăng ñường huyết, chứ không phải hạ ñường huyết.
II-18 C. Hút khí quản gây nên ho và trào ngược dạ dày và gây bít lòng khí quản
hiếm khi bảo vệ ñối với hô hấp. Những biện pháp phòng chống có hiệu quả
gồm: nằm ñầu cao 30 ñộ, chăm sóc ñiều dưỡng, kết hợp dinh dưỡng trong và
Page 21 of 911 www.diendanykhoa.com
ngoài ruột, sử dụng nuôi ăn sau dây chằng góc Treitz. Những nghiên cứu gần
ñây ñã gợi ý rằng hút liên tục trên vòng bít trong khí quản có thể làm giảm
viêm phổi hít.
II-19 D. Chán ăn(AN) và cuồng ăn (BN) là 2 thực thể lâm sàng khác nhau
nhưng có cùng ñặc tính. Nhiều bệnh nhân với BN có tiền căn chán ăn, và bệnh
nhân với AN từng gắn với chế ñộ ăn vô ñộ và thái ñộ bù trừ bất thường bằng
thuốc xổ. Điểm khác nhau then chốt giữa AN và BN phụ thuộc vào cân nặng:
bệnh nhân với AN thường thiếu cân ñáng kể trong khi bệnh nhân với BN
thường có cân nặng bình thường hay quá cân. Sự hiện diện của rối loạn ñiện
giải dẫn ñến làm tăng tỉ lệ tử vong cho cả 2 rối loạn trên.
II-20 D. Gần 25-50% bệnh nhân chán ăn hồi phục hoàn toàn với 1 vài di chứng
tâm sinh lý. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân khó khăn kéo dài trong duy trì cân
nặng, trầm cảm và xáo trộn ăn uống. Gần 5% bệnh nhân tử vong mỗi 10 năm
thường do rối loạn sinh lý của ñói kéo dài hay tự vẫn. Hầu như những xáo trộn

III:
UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

Page 23 of 911 www.diendanykhoa.com
CÁC CÂU HỎI
HƯỚNG DẪN: CHỌN MỘT CÂU TRẢ LỜI
ĐÚNG NHẤT
CHO MỖI CÂU
HỎI
1.

Một bệnh nhân nam 73 tuổi ñến phòng khám do ñau lưng tăng lên, ñau bắt
ñầu từ 3 tháng trước. Đau khu trú ở vùng thắt lưng và ñau tăng lên vào buổi
tối, khi bệnh nhân nằm. Đau cải thiện vào ban ngày, khi ñi lại. Tiền sử bệnh
nhân có tăng huyết áp và thi thoảng hút thuốc. Khám lâm sàng bình thường.
Kết quả xét nghiệm thấy tăng Phosphatase kiềm. Chụp xquang vùng thắt
lưng cho thấy có tổn thương tiêu xương ở ñốt sống thắt lưng L3. Tình trạng
nào sau ñây là có khả năng nhất?
A.

Ung thư dạ dày
B.

Ung thư phổi tế bào nhỏ.
C.

Sacom xương

3.

Tất cả các yếu tố sau là phụ thuộc vitamin K ngoại trừ?
A.

Yếu tố X.
B.

Yếu tố VII.
C.

Protein C.
Page 24 of 911 www.diendanykhoa.com
D.

Protein S.
E.

Yếu tố VIII.

4.

Một bệnh nhân nam 31 tuổi bị Hemophilia A ñược thừa nhận có ñái máu ñại
thể dai dẳng. Bệnh nhân không có chấn thương gần ñây và tiền sử không có
bất cứ bệnh nào về ñường tiết niệu. Khám lâm sàng không có gì ñặc biệt.
Hematocrit là 28%. Tất cả các yếu tố sau ñể ñiều trị Hemophilia A ngoại
trừ ?

Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không làm tăng tỷ lệ ung thư tế bào
gan.
D.

Dưới 5% các trường hợp ung thư tế bào gan ở châu Mỹ không có xơ gan .
E.

Nguy cơ phát triển thành ung thư tế bào gan ở những bệnh nhân viêm gan
C là 50%.
6.

Bạn ñang ñánh giá tiêu bản máu ngoại vi ở một bệnh nhân thiếu máu. Nồng
ñộ Lactat dehydrogenase huyết thanh tăng lên và có hemoglobin niệu. Bệnh
nhân này có thể có tình trạng nào ? ( Bảng III-6, Atlat).
Page 25 of 911 www.diendanykhoa.com
A.

Bướu giáp.
B.

Hồng cầu ẩn trong phân.
C.

Tiếng tim T2 mechanical.
D.

Lách to.

bên. Định lượng huyết thanh cho thấy sự có mặt của kháng thể kháng Yo.
Nguyên nhân thích hợp nhất gây ra tình trạng này là?
A.

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.
B.

Ung thư phổi tế bào nhỏ.
C.

Ung thư vú.
D.

U lympho không Hodgkin.
E.

Ung thư ruột kết.