TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LIỆT
HAI CHI DƯỚI
BS. Lưu Xuân Thu
ĐốI TƯỢNG GIẢNG DẠY
Học viên Y tập trung 4 năm
THỜI GIAN: 01 tiết
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Mô tả các triệu chứng liệt cứng và liệt mềm hai chi dưới
2. Phân biệt được liệt mềm hai chi dưới do tổn thương trung ương (rãnh liên bán cầu,
tủy sống) với tổn thương ngoại biên (từ đầu sừng trước tủy).
3. Mô tả triệu chứng, các hội chứng và vị trí tổn thương tương ứng: HC cắt ngang
tuỷ; HC Brown - Séquard; HC chèn ép tuỷ; HC Guillain - Barré; HC chùm đuôi
ngựa
4. Chẩn đoán một số nguyên nhân thường gặp: Viêm tuỷ, bệnh mạch máu tuỷ, chèn
ép tuỷ do u, thoát vị đĩa đệm, ung thư cột sống, lao cột sống
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Giới thiệu giải phẫu học liên quan
2. Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng liệt cứng hai chi dưới
Hội chứng liệt mềm hai chi dưới
3. Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt liệt mềm trung ương và ngoại biên
Chẩn đoán hội chứng lâm sàng
Chẩn đoán vị trí tổn thương
Chẩn đoán nguyên nhân
4. Cận lâm sàng
Hình ảnh học
Dịch não tủy
Điện cơ
Xét nghiệm khác


2. Hội chứng liệt mềm hai chi dưới
Sức cơ giảm hay mất, thường cân đối hai bên
Trương lực cơ giảm (2 tăng 1 giảm: độ ve vẩy tăng, độ co dõai tăng, độ chắc
nhão giảm)
Phản xạ gân cơ giảm hay mất
Liệt mềm hai chi dưới có thể do tổn thương trung ương hay ngoại biên
* Phân biệt liệt mềm trung ương hay ngoại biên
Chẩn đoán hội chứng liệt mềm hay liệt cứng hai chi dưới
Chẩn đoán liệt mềm kiểu trung ương hay ngoại biên
Chẩn đoán hội chứng lâm sàng
Chẩn đoán vị trí tổn thương theo giải phẫu
Chẩn đoán nguyên nhân
3. Chẩn đoán các hội chứng thường gặp
Phần lớn các nguyên nhân liệt hai chi dưới là do bệnh lý tuỷ sống, kế đến là do
bệnh lý thần kinh ngoại biên tổn thương của rãnh liên bán cầu vỏ não hiếm gặp.
Hội chứng liệt hai chi dưới có thể đơn thuần tổn thương bó vỏ gai hoặc phối hợp
với tổn thương các bó khác nên để chẩn đoán hội chứng, cần khám thần kinh một cách
toàn diện, để phát hiện triệu chứng về cảm giác, dây sọ, tiền đình, tiểu não đặc biệt
là cảm giác, rất quan trọng đối với bệnh lý tuỷ thần kinh ngoại biên.
Các hội chứng thường gặp:
3.1 Hội chứng Brown - Séquard
Tổn thương giải phẫu: nữa khoanh tủy từ trước ra sau theo thiết diện ngang
Nguyên nhân có thể do khối u hay bệnh lý cột sống làm tổn thương tủy .
Lâm sàng biểu hiện ở hai chân khác nhau
Bên tổn thương tủy Đối bên tổn thương tủy
Dị cảm tại vị trí tổn thương
Mất cảm giác sâu tư thế, rung âm
thoa, Mất phân biệt hai điểm
Mất cảm giác nông (đau nhiệt)
3.2 Hội chứng cắt ngang tuỷ

Rối lọan vận động: liệt cứng hai chi dưới, Babinski (+), Clonus gối, gót (+),
phản xạ tự động tủy (+)
Rối lọan cơ tròn: tiểu khó tăng dần đến bí tiểu
* Hội chứng tại cột sống:
Cột sống có thể gù, vẹo, gõ đau tại vị trí tổn thương
3.4 Hội chứng chùm đuôi ngựa
Giải phẫu chùm đuôi ngự: gồm các rễ thần kinh sống thắt lưng, cùng, cụt đi
xuống túi cùng của màng cứng tạo thành
Nguyên nhân gây nên hội chứng chùm đuôi ngựa thường gặp là lao cột sống,
ung thư di căn cột sống, thóat vị đĩa đệm, u dây thần kinh, u màng tủy
Lâm sàng vận động liệt mềm hai chi dưới chủ yếu là cơ bắp
Mất cảm giác vùng quanh hậu môn, vùng hội âm
3.5 Hội chứng Guillain – Barré
Là tổn thương ngoại biên
Bệnh nhân thường có yếu tố nguy cơ trước đó như viêm đường hô hấp, nhiễm
siêu vi chủng ngừa, bệnh đường tiêu hóa
Triệu chứng cảm giác: tê rần, dị cảm ngọn chi, cảm giác chủ quan thay đổi
như giảm mất cảm giác sâu, cảm giác nông rối lọan ít
Tổn thương dây thần kinh sọ thường gặp nhất là dây sọ số VII gây liệt mặt,
dây sọ IX, X gây liệt hầu họng, dây sọ III, IV, VI gây liệt vận nhãn
Triệu chứng thần kinh thực vật làm rối lọan nhịp tim, rối lọan huyết áp, rối
lọan cơ tròn gây bí tiểu
Triệu chứng về vận động: yếu chi thường xuất hiện hai chi dưới tiếp đến là hai
chi trên, triệu chứng này xuất hiện trong vài ngày tiến triển đến 1-2 tuần và
thường giới hạn dưới 4 tuần. Cơ vùng trục thân, cơ liên sườn có thể bị yếu nếu
nặng cơ hô hấp bị liệt gây suy hô hấp
4. Chẩn đoán vị trí tổn thương giải phẫu
Tổn thương giải phẫu có thể xảy ra tại bất kỳ điểm nào trên đường đi của bó vỏ
gai: đại não (rãnh liên bán cầu) đến sợi cơ hai bên. Tổn thương thường gặp là tuỷ sống
và thần kinh ngoại biên

2. Tai biến mạch máu tuỷ (thiếu
máu tuỷ, nhồi máu tuỷ, xuất
huyết tuỷ)
3.Viêm tuỷ cấp
4. Chèn ép tuỷ cấp do lao cột
sống, ung thư cột sống
Viêm sừng trước tuỷ
(Poliomylitis)
Hội chứng Guillain - Barré
Hội chứng chùm đuôi ngựa.
Liệt cứng
1. Chèn ép tuỷ do u nội hoặc
ngoại tuỷ, Abcès ngoài màng
cứng
2. Viêm tuỷ mãn
3. Thóat vị đĩa đệm
4. Thoái hoá cột sống, hẹp ống
sống
V. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng rất đa dạng tuỳ nguyên nhân. Nguyên nhân tổn thương
tủy chú ý khảo sát:
1. Khảo sát hình ảnh học
1.1 Chụp X- quang cột sống thẳng nghiêng
Khi nghĩ đến liệt hai chi dưới do bệnh lý cột sống, đĩa đệm như lao cột sống,
ung thư cột sống, thoái hoá cột sống Hình ảnh bệnh lý có thể thấy như huỷ
xương, xẹp đốt sống, Abcès lạnh
1.2 Chụp Cộng hưởng từ nhân (MRI- Mangetic Resonance Imaging)
Là kỹ thuật được chọn lựa hàng đầu để khảo sát bệnh lý tuỷ
1.3 Chụp tuỷ sống có cản quang (Myelography)
Khi MRI không giúp chẩn đoán bệnh (chống chỉ định chụp MRI) kỹ thuật này


CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM ÔN TẬP
1. Để đánh giá nhanh cấu trúc cột sống chỉ định cận lâm sàng nào sau đây thích
hợp nhất
a. Đo điện cơ
b. Chọc dò dịch não tủy
c. Chụp X quang cột sống
d. Chụp tủy sống có cản quang
e. Chụp cộng hưởng từ cột sống
2. HC Brown – Séquard :
a. Do tổn thương toàn bộ khoanh tủy
b. Do tổn thương ½ khoanh tủy
c. Có tổn thương chất trắng và chất xám
d. a và c đúng
e. b và c đúng
3. Nguyên nhân gây liệt cứng hia chi dưới
a. U tủy
b. Viêm dính màng nhện tủy mạn
c. Bệnh Pott
d. Tất cả đều đúng
e. Tất cả đều sai
4. Nguyên nhân nào sau đây gây liệt mềm hai chi dưới do tổn thương ngoại biên
a. Bệnh lý đa dây thần kinh
b. U chùm đuôi ngựa
c. Nhũn tủy
d. a,b đúng
e. a,c đúng
5. Nguyên nhân nào sau đây gây liệt mềm hai chi dưới do tổn thương trung ương
a. Viêm tủy cắt ngang
b. Chấn thương cột sống dập tủy sống

c. Sức cơ liệt, phản xạ gân cơ tăng, trương lực cơ giảm
d. Sức cơ liệt, phản xạ gân cơ giảm, trương lực cơ tăng
e. Tất cả đều sai

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. LÊ VĂN THÀNH, (1990) Bệnh học thần kinh , NXBYH
2. BỘ MÔN THẦN KINH, (2005) Thần kinh học, ĐHYD
3. HỒ HỮU LƯƠNG, (1998) Lâm sàng thần kinh, NXBYH
4. Rowland L.P, (1995) Merritt's texbook of Neurology, 9th Edition, Baltimore
, William & Wilkins
5. David A. Greenberg, MD,PhD; MIchael J. Aminoff, MD, (2002) Clinical
Neurology, 5th Edition, Lange Medical books/ McGraw-Hill companies.