83

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH KÉN KHÍ PHỔI TẠI BV
CHỢ RẪY TRONG 10 NĂM (1999-2008)
Nguyễn Công Minh*
*BV. Cấp cứu Trưng Vương - TP. HCM. ĐT: (84.8)38656744 – 08.38642750
Email:
TÓM TẮT
Mục tiêu: Cho ñến nay, có 3 phương pháp phẫu thuật ñiều trị kén khí phổi: Cắt bỏ kén khí, cắt giảm
thể tích phổi và sau cùng là ghép phổi. Chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật cắt kén khí qua ñường
xuyên ngực trước ñây hoặc mổ nội soi, sau này. Qua ñây, chúng tôi trình bày thực trạng lâm sàng,
ñánh giá kết quả phẫu thuật cắt kén khí với những kết quả ñạt ñược trong ñiều trị bệnh lý này tại BV
Chợ Rẫy, ñó là mục tiêu của công trình.
Phương pháp nghiên cứu Trong 10 năm (1999-2008), tại BVCR chúng tôi có 574 BN kén khí hoặc
bóng khí trong ñó có 438 BN ñược phẫu thuật và chỉ có 285 BN ñược phẫu thuật triệt ñể, chiếm tỷ lệ
54% (295/547). Nam gần gấp 3 nữ (322 BN nam và 116 BN nữ). Tuổi trung bình là 49,5 (nhỏ nhất là
16 tuổi, lớn nhất là 83). BN hút thuốc chiếm ña số, 62%.
Kết quả: Trong 295 BN ñiều trị triệt ñể khâu hoặc cắt kén-bóng khí thì có ñến 167 BN ñược xử trí
trong lúc mở ngực vì bệnh lý khác. Chỉ có 128 BN có chỉ ñịnh mổ kén khí hoặc bóng khí, chiếm tỷ lệ
43%. Trong 85 BN mở ngực: Cắt kén khí, 51%. Khâu bong khí, 22%. Cắt phần phổi hư hoại cùng kén
khí, 15%. Cắt thùy phổi, 12%. Trong 43 BN mổ nội soi: khâu bóng khí ñơn thuần 72%. Kết hợp sử
dụng stapler 28%. Chức năng hô hấp sau mổ có cải thiện rõ biểu hiện trên ñịnh lượng chỉ số FEV
1
và
dung tích sống, nhất là trên những BN có kén khí to. Biến chứng sau mổ là 16%, nhiều nhất là do tràn
khí màng phổi (9%) và xẹp phổi (5%). Tử vong sau mổ là 1,5% do nhiễm trùng nhiễm ñộc-viêm mủ
màng phổi.
Kết luận: Qua công trình nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nên chỉ ñịnh mổ sớm khâu bóng khí
hoặc cắt bỏ kén khí ngay khi chức năng phổi còn tốt (phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở) tùy tình trạng
bệnh lý, ñặc biệt là trên những BN chưa có triệu chứng. Có ñược như vậy thì phần phổi bị chèn ép

84

Bệnh lý kén khí phổi ñược hình thành từ bong bóng khí và kén khí, là 1 hình thái ñăc biệt của “khí phế
thủng”, ñược ñịnh nghĩa là sự giãn nở bất thường và vĩnh viễn các “khoảng khí” tận cùng của các tiểu
phế quản, mà nguồn gốc khí phế thủng là chủ yếu. Từ ñó hình thành những “túi khí”. Biểu hiện lâm
sàng có hay không, tùy thuộc vào mức ñộ tiến triển về kích thước của kén khí
[1,2,4,12,14,15,16]
. Có 2 loại:
bong bóng khí và kén khí. Chúng tôi sẽ khảo sát kỹ 2 thương tổn này trên lâm sàng và ñánh giá kết
quả ñiều trị triệt ñể qua mở ngực và PT nội soi (PTNS) lồng ngực những năm gần ñây, ñó là mục tiêu
của công trình.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
•Từ tháng 1/1999 ñến tháng 9/2008, tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, chúng tôi có 438 trường
hợp có chỉ ñịnh mổ (295 BN ñược mổ triệt ñể). Tất cả ñều ñược *Xác ñịnh của CT scan và ñánh giá
chức năng hô hấp trước mổ. *Mê toàn thân với nội khí quản chọn lọc. *Gửi mẩu cắt ñể xác ñịnh bản
chất mô học.
•Phẫu thuật (PT) triệt ñể là khâu hoặc cắt bỏ kén khí. •Tử vong và biến chứng do PT: ñược xác ñịnh
trong 30 ngày sau mổ (những BN này ñều ñược khảo sát FEV
1
tiền phẫu và hậu phẫu). •Gọi là kén
khí khổng lồ khi kích thước kén > 5 cm. •Gọi là ña kén khí số lượng > 2. •Tất cả BN ñều ñược cắt
phổi hình chêm, sử dụng stapler hoặc khâu qua nội soi. •Đánh giá kết quả sau mổ: *Tốt: chức năng hô
hấp cải thiện, ra viện. *Trung bình: có biến chứng dò khí, tạm ổn ñịnh khi ra viện. *Xấu: dò khí kéo
dài và tử vong.
III. TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU
547 BN kén khí phổi nhập viện (trong ñó 438 BN ñược PT: chỉ có 295 BN ñược PT triệt ñể (cắt kén
khí hoặc cắt phần phổi), chiếm tỷ lệ 54% bệnh kén khí phổi ñến viện (295/547 BN). Trong 438 BN:
*143 chỉ dẫn lưu màng phổi và ra viện: bao gồm những BN nặng hoặc không chịu mổ. *295 BN mổ
triệt ñể bao gồm: -167 BN nhân mở ngực vì bệnh khác, phát hiện và xử lý kén khí triệt ñể kết hợp. -
128 BN có chỉ ñịnh mổ cắt kén khí qua nội soi hoặc mở ngực. Trong ñó có 21 BN dẫn lưu thất bại,

những BN này chỉ dẫn lưu vì chức năng hô hấp kém, nguy cơ PT cao.
-Các TC không ñặc hiệu như ho khan, nặng ngực hoặc ho ra máu. 10% BN có ho ra máu, nhưng ñều
là ho ra máu không
ñáng kể thành vệt trong ñàm.

85

-21 BN tình cờ phát hiện kén khí trên X quang.
Khảo sát hút thuốc
HÚT THUỐC
N= 438 Tỷ lệ %
Có hút thuốc
Không hút thuốc
272
166
62%
38%
62% BN bị kén khí phổi có hút thuốc lá. (P< 0,001) *Trong 322 BN nam thì có ñến 263 BN hút
thuốc, chiếm tỷ lệ 82% BN nam. *Và 9 BN nữ hút thuốc, chiếm tỷ lệ 8% BN nữ.
LS LÚC NHẬP VIỆN
N=128
TỶ LỆ %
Có biến chứng TKMP 50 39%
Không có TKMP 78 61%
50 BN có biến chứng TKMP tự phát nguyên phát xuất hiện trên các BN trẻ.
Chẩn ñoán kén khí phổi: Chủ yếu dựa trên X quang tầm soát và xác ñịnh của CT scan.
X quang ngực qui ước
N
= 438 TỶ LỆ %
Phát hiện kén khí

Bóng khí ñơn ñộc
67
41
11
9
52%
32%
9%
7%

Kén khí nhiều hơn bong bóng khí, 52% so với 32% (P< 0,05). Hầu hết là dưới dạng ña bong bóng
hoặc ña kén (84%). Bóng khí ñơn ñộc chiếm rất ít, chỉ có 7%. 39 BN kén khí khổng lồ, chiếm tỷ lệ
30%.
Vị trí của kén - bóng khí: 81% có ở thùy trên. 19% có ở ñỉnh của thùy dưới. (P< 0,001).
Trong ñó rải rác cả 3 thùy chiếm gần 30% các trường hợp (38/128).
ĐIỀU TRỊ
MỞ NGỰC
N
= 85 TỶ LỆ 66%

Cắt kén khí 43/85 51%
Khâu bong khí 19 22%
Cắt phần phổi hư hoại c
ùng
kén khí
13 15%
Cắt thùy phổi 10 12%
Có 7 BN do ñặt dẫn lưu nhầm vào kén khí, phổi không nở, phải mở ngực.
10 BN có chỉ ñịnh cắt thùy phổi ñều nằm trong số 39 BN có kén khí khổng lồ, gây hư hoại gần hoàn
toàn thùy phổi ấy, trong ñó có 5 BN là kén khí to nhiễm trùng.

N= 21 16%
Tràn khí màng
phổi
11/128 9 %
Xẹp phổi 7 5 %
Viêm phổi-
suy hô
hấp sau mổ
2 1,5%
*11 BN bị TKMP sau mổ: trong ñó 7 bị dò khí nằm viện lâu (5 BN ổn ñịnh và ra viện, 2 BN bị mủ
màng phổi, suy kiệt, xin về). *Các BN xẹp phổi ñều hồi phục tốt bằng vật lý liệu pháp. *2 BN viêm
phổi-suy hô hấp sau mổ ñều tiến triển tốt và khỏi, ra viện.
Tử vong sau mổ
3 BN tử vong, chiếm tỷ lệ 2,3%: 1 chết do gây mê trong lúc mổ nội soi. 2 bệnh nặng xin về do mủ
màng phổi, dò phế quản-màng phổi.
BÀN LUẬN
Trong 10 năm (1999-2008) BVCR ñiều trị chúng tôi có 547 BN có kén khí phổi nhập viện, trong ñó
có 438 BN ñược PT: chỉ có 295 BN ñược PT triệt ñể (cắt kén khí hoặc cắt phần phổi), trong ñó chỉ có
39 BN có kén khí khổng lồ. So sánh với BV Pisa, Ý trong 15 năm (1985-1999): có 245 BN ñến PT
mà 41 BN là kén khí khổng lồ
[12]
.
1. Đặc ñiểm bệnh nhân
Tuổi trung bình là 49,5. Nam gấp 3 lần nữ.
Với Divisi
[6]
tuổi trung bình là 51, nam 60% và nữ 40%. Sự chênh lệch này là do tính chất hút thuốc
nhiều của nử ở Châu Âu. Theo Potgieter
[14]
Nam Phi, nam gấp 4 nữ.

Chỉ có 10% BN có TC ho ra máu, ñại ña số là lượng ít hoặc thành vệt trong ñàm.

87

21 BN tình cờ phát hiện kén khí trên X quang, sau ñó ñược làm CT scan.
Khảo sát 21 BN có kén khí to của Potgieter
[14]
cho thấy 76% BN ñến viện vì khó thở, 19% có biến
chứng TKMP và 5% suyển với kén khí to.
• Chúng tôi có 39% BN có biến chứng TKMP tự phát nguyên phát trên các BN trẻ.
-Mặc dù X quang qui ước là phương tiện thông dụng ñể tầm soát, nhưng theo Murphy và Fishman
[11]
thì có ñến 15% các trường hợp không phát hiện qua X quang mà chỉ thấy lúc tử thiết, do ñó phải theo
dõi bằng X quang trong nhiều năm ñể ñánh giá tiến triển trên các BN kén khí phổi không có triệu
chứng.
-Trên 40 BN của Divisi
[6]
thì 7 BN có TKMP tự phát, 3 kén khí nhiễm trùng.
-Trong công trình nghiên cứu trên bệnh lý kén khí phổi ñơn thuần của Châu Phú Thi
[3]
: trong 10 BN
có TKMP: 4 nguyên phát và 6 là thứ phát.
4. Chẩn ñoán kén khí và bong bóng khí:
Không phải lúc nào cũng chẩn ñoán ñược trước mổ. Trên X quang chúng tôi chỉ có 45% là phát hiện
ñược.
- Mặc dù X quang qui ước là phương tiện thường ñược sử dụng, nhưng theo Murphy và
Fishman
[12]
có ñến 15% không phát hiện qua X quang mà chỉ phát hiện qua tử thiết.
4.1. Phân biệt: bóng khí, kén khí và nang khí bẩm sinh

ảnh của 1 lò xo ñàn hồi ñể ở tư thế ñứng)
[11,15]
.
5. Chỉ ñịnh ñiều trị
Khí phế thủng là 1 bệnh lý hàng ñầu của phổi, hầu hết là ñiều trị nội. Chỉ can thiệp PT khi kén khí to
chèn ép nhu mô lành; hoặc kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi. PT mở ngực cắt bỏ kén khí phổi ñược
phát triển mạnh mẻ nhiều năm sau này
[1,9,10,15]
. Trên khảo sát của nhiều trung tâm gần ñây cho thấy
với kén khí, PT cho kết quả thành công vượt xa ñiều trị nội ñơn thuần
[9,10,15,17]
. Thập niên gần ñây, PT
nội soi ñã mang lại kết quả tương ñương với PT kinh ñiển, lại nhẹ nhàng
[15,17]
.
Có nhiều phương pháp: *PT cắt bỏ kén khí, *Phương pháp dùng laser hủy kén và *Ghép phổi trong
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ngày nay ñược ưa thích nhất với nhiều tiện ích và ñược tiến
hành tại nhiều trung tâm trên thế giới
[5]
.
●Kén khí phổi là 1 bệnh lý viêm nhiễm mạn tính và thường phối hợp với các bệnh mạn tính khác
[14,17]
Ở ñây chúng tôi có ñến 64% bệnh kết hợp (dãn phế quản, u nấm phổi).
●Khảo sát trên 41 BN có kén khí khổng lồ (chiếm > 1/3 dung tích phổi) của Palla
[13]
thì 66% BN ñược
mở ngực và 34% mổ nội soi.
34% BN của chúng tôi ñược mổ nội soi và 66% mở ngực.
Con số giống nhau nhưng tất cả BN kén khí khổng lồ của chúng tôi ñều phải mở ngực, ñó là ñiểm yếu
của công trình.

[1]
.
5.3. Nguyên tắc PT và kỹ thuật
Mục ñích là lấy hết phần kén và giữ lại tất cả cấu trúc phổi lành, cắt phổi giới hạn là chủ yếu. Hiếm
khi phải cắt thùy phổi hoặc cắt toàn bộ phổi
[15]
. Khó thở tiến triển xuất hiện khi kén khí chiếm trên 40-
50% thể tích của 1 bên phổi
[15]
. Do ñó, tốt nhất là chỉ nên cắt bỏ kén khí ñơn thuần. Hiếm khí phải cắt
thùy phổi, bởi vì tổ chức phổi tốt, dù còn ít, cũng rất cần thiết. Vì ở những BN này, phổi vốn ñã bị tàn
phá nhiều
[15]
.
•Chúng tôi cùng chủ trương với Connolly và Putnam
[1,15]
:
-Với kén khí phổi to: khâu “gấp nếp”. Khâu tỉ mỉ mặt ñáy của kén khí (nhất là các chỗ dò khí to) là
ñiều rất quan trọng, bởi vì dò khí là biến chứng chính dẫn ñến thất bại trong ñiều trị ngoại khoa bệnh
lý này
[1,7,10,15]
. -Với kén khí khỗng lồ, bắt buộc phải cắt bỏ ñến tận mô lành. Mép màng phổi tạng ñược
khâu tăng cường với 1 mảnh ñệm. Sử dụng stapler kết hợp với khâu tăng cường bằng màng phổi thành
hoặc màng bao tim ñể hạn chế biến chứng dò khí
[14]
. Trên 85 BN mở ngực của chúng tôi có 66% cắt
bỏ kén khí hoặc cắt kén khí lẫn phần phổi hư hoại, 12% là cắt thùy phổi.
Phương pháp và kỹ thuật luôn ñược quyết ñịnh trong lúc mổ. Với Potgieter
[13]
thì những BN kén khí

khí thì nên khâu hoặc cắt bỏ kén khí là ñiều tốt nhất.
6. Tiên lượng
Với kén khí phổi càng to thì hiệu quả trước mắt và lâu dài sau mổ càng tuyệt vời
[13,15]
.
-BN trẻ, ít khó thở. Tỷ lệ tử vong tăng trên người cao tuổi
[1,15]
. -Sau mổ tiếp tục vật lý liệu pháp hô
hấp. Những BN năng vận ñộng, không béo phì thì KQ sau mổ tốt hơn
[15]
. Hai dấu hiệu trước mổ cho
tiên lượng xấu sau mổ là: ho ñàm nhiều-kéo dài và tăng áp phổi thứ phát. Do ñó ngưng hút thuốc có
tác dụng hết sức quan trọng
[15]
. -Với COPD, biến chứng suy hô hấp sau mổ nặng lên, nếu FEV
1
<

89

35%
[6,15]
. Khám thực thể ñể xác ñịnh nguyên nhân khó thở, loại trừ các BN kén khí phổi kết hợp với
bệnh lý thiếu alpha
1
antitrypsin, sarcoidosis hoặc các bệnh lý tim mạch. Những trường hợp này không
có chỉ ñịnh cắt kén, vì mổ cũng không giải quyết ñược khó thở
[15]
. Với những BN mà phổi bị hủy hoại
nhiều tiên lượng xấu thì nên ghép phổi, ở 1 số trung tâm

trung bình trước mổ và sau mổ là 23,7% và 58,3%.
Tất cả BN kén khí khổng lồ của Potgieter
[14]
ñều có dãn phế quản mạn tính, chứng cứ bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, nhưng FEV
1
và dung tích sống hậu phẫu cải thiện rõ nét. BN của chúng tôi trong tình
trạng hô hấp thuận lợi cho phép mở ngực tốt, KQ khả quan.
- Theo Putnam
[15]
thì kích thước của kén khí phổi chiếm từ 50-100% 1 bên ngực, chẳng hạn, thì FEV
1

sau mổ sẽ tăng từ 50-200% (gấp ñôi), kết quả tuyệt vời.
Theo dõi sau mổ của nghiên cứu ấy, thì hơn 2/3 BN ñược cải thiện khó thở và sinh hoạt bình thường.
Hầu hết ñều tốt qua khảo sát phế dung kế
[15]
.
Những công trình nghiên cứu theo dõi lâu dài sau cắt cắt kén khí (> 5 năm), ñều cho thấy khí phế
thủng (bệnh có sẵn) không phát triển
[15]
.
KẾT LUẬN
Ngày nay ñất nước ta ñang trên con ñường công nghiệp hóa, vấn ñề ô nhiễm môi trường sống góp
phần gia tăng bệnh lý nhiễm trùng hô hấp. Bệnh kén khí phổi ñã tác hại không nhỏ trên sức khỏe cộng
ñồng. Vấn ñề cần bàn ở ñây là nên mổ triệt ñể càng sớm càng tốt, sẽ mang lại kết quả tốt, nhất là ñối
với kén khi to, chèn ép. Bởi vì mổ sớm, phần phổi bị chèn ép, còn lại có khả năng hồi phục. Trong kỹ
thuật mổ, tránh biến chứng xì dò phế quản-màng phổi, làm thất bại cuộc mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Connolly JE (1996): “Surgical treatment of bullous emphysema”. Glenn’s Thor. &

Ed
Ed by F. Charles Brunicard. McGraw-Hill Companies. NY: 421-460.
10. Meyers BF and Cooper JD. (2005): “Surgery for Emphysema” . Surg. of the Chest, Sabiston-
Spencer, 7
th
Ed. Ed by F. W. Sellker, P. J. del Nido and S. J. Swanson. Elsevier Saunders.
Philadelphia: 195-206.
11. NguyỄn Công Minh (2008): “Tràn khí màng phổi tự phát” Điều trị ngoại khoa lồng ngực-tim
mạch.NXB Y học: 170-183.
12. Murphy DM. and Fishman AP. (1998): “Bullous Diseases of the Lung”. Fishman’s
Pulmonary Diseases and Disorders. 3. International Ed., McGraw-Hill. NY: 849-863.
13. Palla A, Desideri M, Rossi G, Giuntini C. et al. (2005): “Elective Surgery for Giant Bullous
Emphysema-A 5 years Clinical and Functional Follow-up”. Chest. 128. 4: 2043-50.
14. Potgieter PD, Benatar S R, Hewitson RP and Ferguson AD (2009): “Surgical Treatment of
bullous lung disease”. Thorax.bmj.com on 8 Februry. Thorax 1981. 36: 885-890.
15. Putnam JB. Jr (2008): “Surgical Management of Pulmonary Emphysema - The Chest”. T. of
surg.18
Ed
., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 1763- 1812.
16. Rusch VW. and Ginsberg RJ. (2007): “Emphysema of the Lung-Chest wall, Lung,
Mediastinum and Pleura”. P .of Surg. 8
th
Ed. Ed. By F. Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill
Book Co. N.Y.: 749-759.
17. Singhal S, Shrager J and Kaiser LR (2005): “Surgery for Emphysema”. Essentials of
Thoracic Surgery. 1
st.
Ed. by Kaiser LR and Singhal S. Elsevier Mosby. USA: 217-230.