Sử dụng corticoid trong lâm sàng
TS. Đoàn Văn Đệ (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.
Sử dụng corticoid là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh cãi trong lâm sàng thấp khớp học. Tác
dụng chống viêm nhanh và mạnh là những căn cứ cho việc chỉ định thuốc trong
điều trị các bệnh khớp. Phát minh cortico-steroid đươch giải thưởng Nobel năm 1950.
Nhưng thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lí đã gây nhiều tác
dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan điểm khác nhau về vai trò của cortico- steroid trong
sinh lí bệnh và điều trị các bệnh khớp. Tuy vậy việc sử dụng cortico-steroid vẫn là biện pháp
quan trọng trong điều trị một số bệnh khớp, vì tác dụng mạnh của thuốc trong nhiều trường hợp
mà chưa có thuốc chống viêm nào vượt được.
2. Tác dụng sinh lí của cortico-steroid.
2.1. Hormon cortico-sterroid là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ
thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress. Các
hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary-
Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress.
- Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các cortico-steroid còn có vai trò điều hoà quá trình
chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương.
- Điều kiện sinh lí bình thường nồng độ cortico-steroid trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày
đêm. Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng
21-23 giờ. Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau.
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng
các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin
như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor
TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp
cortico-steroid kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá
trình viêm.
Khi tổng hợp không đủ cortico-steroid sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn
thương tổ chức lan rộng-tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây
viêm. Mất khả năng thông tin ngược (Feed back) giữa hệ thần kinh trung
ương và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

- ức chế tế bào sợi non sản xuất phospholipase A2, cyclooxygenase, prostaglandin và
metalloproteinase.
- ức chế chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- ức chế quá trình hoá ứng động của các tế bào bạch cầu.
- ức chế sự trình diện kháng nguyên của các đại thực bào (macrophage) đối với tế bào lympho.
- ức chế miễn dịch, ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào
lympho T, lympho B, mastocyte).
- ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α (TNF α,
interleukin I, α interferon, prostaglandin, leucotrien) ] có tác dụng chống viêm.
3. Dược lý học cortico-steroid.
3.1. Cortico-steroid: là phân tử 17 hydroxy-21carbon steroid, thường dạng sản phẩm
đầu tiên của các cortico-steroid là cortisol (hydrocortison). Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp
được sử dụng trong điều trị. Các thuốc hay được dùng nhất là prednisolone, prednisone và methyl
prednisolon. Mặc dù dexamethazone là thuốc có tác dụng mạnh nhưng ít dùng để điều trị chống
viêm vì thời gian bán hủy kéo dài.
- Tác dụng sinh học của thuốc phụ nhiều yếu tố như: liều lượng, thời gian dùng thuốc,
đường dùng (uống, tiêm, dùng ngoài ) người bệnh, bệnh chính, giai đoạn bệnh, những thay đổi
của các tổ chức của cơ thể.
- Điều trị bằng cortico-steroid không thể xác định liều chuẩn một cách chặt chẽ được. Liều điều
trị thường tùy thuộc bệnh nhân, giai đoạn bệnh, chủ yếu phải đạt được tác dụng điều trị tối
đa, hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ.
- Có nhiều biện pháp được áp dụng để đạt được các mục tiêu kể trên. Khi tăng liều, kéo dài thời
gian dùng thuốc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị chống viêm, đồng thời cũng tăng nguy cơ tác dụng
phụ.
3.2. Các phương pháp dùng cortico-steroid trong lâm sàng: tùy thuộc chỉ định. Có thể dùng theo
các cách sau:
* Liều cao, dùng nhiều lần/ngày thường dùng khi có các biểu hiện viêm mức độ nặng như: viêm
mạch hệ thống, viêm khớp mức độ nặng, đợt bột phát luput ban đỏ hệ thống
* Liều cao dùng một lần vào buổi sáng: cách này hay áp dụng cho bệnh nhân nặng, phải dùng
thuốc kéo dài, dựa vào nhịp sinh lý ngày đêm của nồng độ cortico-steroid trong huyết tương.

hủy (giờ)
Liều (mg)
tương đương
Hydrocortison 1 8-12 20
Cortisone 0,8 8-12 25
Prednisolon 4 12-26 5
Methyl prednisolon 5 12-36 4
Prednisolon 5 12-36 4
Dexamethasone 20-30 36-54 0,75
4. Các tác dụng phụ.
Tác dụng dược lí của các tác dụng phụ của cortico-steroid khó phân biệt với tác dụng sinh lí. Vì
nó cùng bản chất tác dụng sinh học giống nhau.
Tác dụng phụ của thuốc phụ thuộc liều lượng, thời gian tồn tại của thuốc, loại thuốc và nhiều yếu
tố khác.
Cortico-steroid không những có tác dụng chống viêm mà còn có tác dụng hormon duy trì các
chức năng sinh lí của cơ thể. Do vậy quá thừa, hoặc thiếu cortico-steroid trong huyết tương đều
có thể gây ra các biểu hiện tác dụng phụ.
Các tác dụng phụ của cortico-steroid khi sử dụng kéo dài có thể tóm tắt như sau.
4.1. Tác dụng phụ thường gặp.
- Tăng huyết áp, giữ nước, phù.
- Cân bằng canxi âm tính dẫn đến cường cận giáp trạng thứ phát.
- Cân bằng nitơ âm tính (tăng dị hoá- tăng urê máu)
- Rối loạn phân bố mỡ: lớp mỡ dưới da bụng dày, lớp mỡ dưới da ở chi teo mỏng, tích mỡ ở trên
bả vai, sau gáy, mặt tròn, tăng cân.
- Chậm liền vết thương, mặt đỏ, da mỏng, vết rạn da mầu đỏ tím, có đốm hoặc mảng xuất huyết
dưới da, trứng cá.
- Chậm phát triển ở trẻ em.
- Suy tuyến thượng thận thứ phát do ức chế trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận.
- Tăng đường máu, đái tháo đường.
- Tăng lipoprotein máu, vữa xơ động mạch.

suy tuyến thượng thận, hội chứng cai thuốc.
4.4.1. Lo∙ng xương.
Tất cả các loại cortico-steroid đều gây ức chế quá trình tạo xương dẫn đến mất cân bằng giữa quá
trình hủy xương và tạo xương- gây mất chất xương. Thường gặp loãng xương cột sống gây lún,
xẹp, gãy đốt sống. Có thể gây chèn ép dây thần kinh và tủy sống.
- Loãng xương thường xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài.
- ở bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ sau mạn kinh, các bệnh có liên quan đến mất chất xương như viêm
khớp dạng thấp là những yếu tố nguy cơ cao gây loãng xương khi dùng cortico-steroid.
- Cortico-steroid gây loãng xương còn do ức chế các hormon sinh dục như estrogen, testosteron
gây ảnh hưởng đến chuyển hoá xương.
- Cortico-steroid làm giảm hấp thu canxi từ ruột gây cường cận giáp trạng thứ phát làm tăng hoạt
động của hủy cốt bào, ức chế tạo cốt bào. Dự phòng loãng xương do cortico- steroid có thể cho
canxi phối hợp với vitamin D. Dùng estrogen cho phụ nữ sau mạn kinh, androgen cho nam giới,
và biphosphonat cũng có thể dùng để đề phòng và điều trị loãng xương do cortico-steroid.
4.4.2. Nhiễm khuẩn.
Khi thiếu hụt cortico-steroid sẽ làm cho người bệnh dễ bị tổn thương tổ chức nặng, thậm trí nguy
hiểm đến tính mạng khi bị nhiễm khuẩn vì rối loạn đáp ứng viêm. Ngược lại, khi qúa nhiều
cortico-steroid (dùng liều cao kéo dài, cường chức năng thượng thận) dẫn đến ức chế phản ứng
viêm, ức chế miễn dịch làm tăng tỉ lệ và tăng mức độ nặng do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn trong
quá trình điều trị phụ thuộc liều lượng, thời gian dùng thuốc.
. Prednisolon liều 2-10 mg/ngày rất ít khi gây biến chứng nhiễm khuẩn.
. Nếu liều prednisolon từ 20-60 mg làm giảm cơ chế thích ứng bảo vệ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
sau 2 tuần điều trị. Tổng liều > 700 mg làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Những vi khuẩn như vi
khuẩn lao, các mycobacteria, pneumocystis carinii, nấm là những nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn
khi dùng cortico-steroid. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn gây mủ cấp tính như: áp xe,
nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm virut không phải là vấn đề lớn khi dùng cortico-steroid trừ nhiễm
virut Herpes.
4.4.3. Suy tuyến thượng thận:
- Khi dùng cortico-steroid liều cao kéo dài gây ức chế trục đồi thị- tuyến yên- tuyến thượng thận
và có thể gây suy tuyến thượng thận thứ phát.