• Chaque jour, au Québec, une personne meurt par arme à feu.
• La présence d’une arme à feu dans un domicile multiplie par cinq le risque
de décès par suicide, et par trois le risque de décès par homicide, sans
oublier le risque de décès par accident.
• À Montréal, en 1995, les armes à feu ont été responsables de 47% des
homicides et de 8% des suicides.
• Il est donc important de réduire l’accessibilité à une arme à feu pour les
personnes qui sont à risque d’en faire un mauvais usage.
• Le médecin traitant est parfois le mieux placé pour dépister la personne,
évaluer le risque et faire des recommandations appropriées.
Le cadre politique
Les décès par arme à feu préoccupent aussi
nos gouvernements.
En 1995, le Canada adoptait la
Loi sur les
armes à feu
obligeant tout utilisateur à
détenir un permis d’armes à feu à partir du
1
er
janvier 2001. Par ailleurs, d’ici le 1
er
janvier
2003, toutes les armes à feu existantes
devront avoir été enregistrées. Depuis le 1
er
décembre 1998, les nouvelles armes sont
enregistrées au moment de leur acquisition.
En 1998, le ministère de la Santé et des
Services sociaux du Québec a élaboré une
stratégie d’action face au suicide qui identi-

les actions appropriées
pour garantir la sécurité
de son patient et celle de
ses proches
.
Les armes à feu ne sont pas les seuls instruments impliqués dans les
décès par suicide ou par homicide.
Cependant, lorsque nous sommes en présence d’un patient suicidaire ou
qui présente une menace pour autrui, il faut toujours, entre autres,
questionner sur l’accès à une arme à feu.
2
Vous soupçonnez un risque
pour l’entourage
Questions à poser
• En voulez-vous à quelqu’un?
• Ces pensées vous troublent-elles
au point de poser des gestes
violents ou d’agresser quelqu’un?
• Quel moyen envisagez-vous?
Pensez aussi à demander
• Avez-vous accès à une arme à feu,
la vôtre ou celle de quelqu’un
d’autre?
Vous soupçonnez
un risque suicidaire
Questions à poser
• Pensez-vous à vous suicider?
• Quand pensez-vous le faire?
• Avez-vous pensé à un moyen (fusil,
médicaments, etc.) pour le faire?

dicter vos moindres gestes?
Pensez aussi à demander
• La personne que vous craignez
a-t-elle accès à une arme à feu, la
sienne ou celle de quelqu’un d’autre?
• dépression;
• consommation abusive, actuelle ou
antérieure, de drogue ou d’alcool;
• antécédents de disputes violentes;
• séparation récente ou en cours;
• problèmes financiers;
• problèmes au travail;
• existence d’un dossier criminel.
QUAND s’inquiéter de l’accès à une arme à feu?
À propos du patient
En conformité avec la Loi sur la protection des per-
sonnes dont l’état mental présente un danger
pour elles-mêmes ou pour autrui (L.Q. 1997, c.
75, art 8), « Un agent de la paix peut, sans l’au-
torisation du tribunal, amener contre son gré une
personne auprès d’un établissement visé à
l’article 6:
1. à la demande d’un intervenant d’un service
d’aide en situation de crise qui estime que
l’état mental de cette personne présente un
danger grave et immédiat pour elle-même ou
pour autrui;
3
Chacune des situations à risque de décès par suicide ou par homicide est
unique et commande une intervention appropriée.

intervenant d’un service d’aide en situation
de crise n’est disponible, en temps utile, pour
évaluer la situation. ( ).»
Abordez avec elle la question de sa
protection. Demandez-lui si,
advenant que la situation s’aggrave
et que la menace devienne plus intense,
elle a songé aux points suivants:
• Si vous deviez rapidement quitter
la maison, avez-vous prévu un
scénario d’urgence?
• Avez-vous quelqu’un sur qui vous
pouvez compter, un endroit pour
vous réfugier?
• Avez-vous quelqu’un à qui vous
pouvez en parler?
• Savez-vous qu’il existe des
ressources
3
pour vous aider?
À propos de l’arme
En conformité avec les paragraphes 117-04 (1)
et (2) du Code criminel, « Le juge de paix peut,
sur demande d’un agent de la paix, délivrer un
mandat de perquisition autorisant la saisie des
armes (…) lorsqu’il est convaincu qu’il existe
des motifs raisonnables de croire qu’il n’est pas
souhaitable pour la sécurité de cette personne,
ou pour celle d’autrui, de lui laisser ces objets. »
De plus, « Lorsque (…) l’urgence de la situation,

Écologie humaine et sociale.
Responsable de l’unité : Francine Trickey
Rédacteur en chef : D
r
Serge Nault
Édition : Yves Laplante
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : D
r
Serge Nault, Francine Trickey,
Amélie Baillargeon
Collaborateurs : Violaine Ayotte, Marthe Laurin,
Carole Poulin, Yvonne Robitaille,
D
r
Yann Cosma, D
r
Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

Courriel :
Dépôt légal – 2
e
trimestre 2001
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 1455958
révention

vous à l’abri du drame? »
(418) 545-9110.
Le secret
professionnel
L’article 3.04 du Code de déontologie
des médecins
stipule que
« Le médecin peut cependant
divulguer les faits dont il a eu person-
nellement connaissance, lorsque le
patient ou la loi l’y autorise, lorsqu’il
y a une raison impérative et juste
ayant trait à la santé du patient ou de
son entourage ».
C’est ainsi que le droit des patients à la
confidentialité des informations recueillies
par un médecin
peut être mis de côté par
ce dernier en faveur notamment de certains
impératifs de sécurité publique.
Une balise juridique
La Cour suprême du Canada dans une décision
récente originant de la Colombie-Britannique
(Smith
c. Jones, 1999) a identifié trois
critères qui doivent être présents afin de
permettre à un professionnel de se sous-
traire en toute légalité à son obligation de
confidentialité :
1. Une personne ou un groupe de personnes

Il y a 4,7 fois plus
de risque de suicide
et 2,7 fois plus de risque
d’homicide dans une maisonnée
où une arme à feu est présente
que dans celle où il n’y en a pas.
Bien que depuis une quarantaine d’années il n’y a eu que deux cas de rage humaine au Québec, son spectre réapparaît à l’esprit du médecin chaque fois qu’il
est confronté à un cas de morsure animale. Or, on sait qu’après une morsure, si une prophylaxie est entreprise rapidement, la rage demeure évitable. Mais si
les symptômes apparaissent, l’issue est toujours la même, fatale.
Par ailleurs, compte tenu des effets secondaires du vaccin et de l’absence de la rage animale sur notre territoire chez les animaux terrestres, la prophylaxie
contre la rage n’est en fait indiquée que rarement à Montréal. Plusieurs facteurs déterminent la pertinence de la prophylaxie post exposition (PPE). Les algo-
rithmes ci-joints systématisent l’analyse de ces facteurs pour faciliter la décision. Les textes qui suivent en illustrent l’utilisation dans différentes situations
et développent différents éléments de la problématique.
Les éléments-clés
Cinq principaux facteurs sont à considérer et à
soupeser dans la décision d’entreprendre une prophy-
laxie post exposition contre la rage :
• le type d’exposition,
• le type d’animal,
• la disponibilité de l’animal,
• le secteur géographique,
(quand il s’agit d’animaux domestiques),
• l’état de santé et le comportement
de l’animal.
Les algorithmes détailleront ces facteurs, mais
voyons d’abord certaines lignes directrices générales:
Animal domestique
Lorsqu’un animal domestique est en cause et peut
être retracé, l’observation de l’animal (par l’ACIA)
pendant 10 jours sera l’intervention à privilégier.

St-Hermas (Mirabel) Chauve-souris 99
St-André d’Argenteuil Chauve-souris 00
St-Roch-de-L’Achigan Chauve-souris 01
Ste-Sophie Chauve-souris 01
Laval Chauve-souris 01
Pointe-Claire Chauve-souris 01
Rosemère Chauve-souris 01
Ste-Geneviève Chauve-souris 01
* * *
Par ailleurs, en janvier 2002, un raton laveur a été trouvé infecté par le virus de la rage de la
chauve-souris à l’Île Perrot.
réve n t i o n
en pratique médicale
1
J u i n 2 0 0 2
2
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 2
Animal domestique
Un joggeur de 25 ans, dans un sentier sinueux à
Montréal, a croisé deux chiens enjoués. Il a continué
sa course mais les chiens l’ont poursuivi et l’un
d’eux l’a mordu au mollet. Leur maître les a appelés
et ils ont déguerpi. Les traces de crocs ayant percé
la peau sont bien visibles. Après un nettoyage de
la plaie, vous lui administrez un rappel de d
2
T
5
puisque sa dernière dose remonte à l’âge de 15
ans. Faut-il lui prescrire la PPE?

attendant le résultat.
• Décision finale : pas de PPE, le résultat
d’analyse s’avérant négatif.
Petit rongeur
Une mère vous consulte parce que son enfant âgé
d’un an et demi s’est fait mordre par un écureuil.
Ceci s’est passé alors que la famille était en cam-
ping en Ontario. Un matin, un écureuil s’est
pointé. L’enfant était assis par terre et on a déposé
de la nourriture près de l’enfant, l’écureuil est allé
la chercher. Le lendemain, l’enfant a tenté de
nourrir l’écureuil. Alors que celui-ci s’apprêtait à
prendre la nourriture, le frère s’est approché,
l’écureuil s’est senti coincé, a pris peur, a mordu
un doigt de l’enfant en s’emparant de la nourri-
ture. Doit-on administrer la PPE à l’enfant?
• Type d’exposition : morsure.
• Type d’animal : écureuil (petit rongeur).
• Disponibilité de l’animal : non.
• Santé et comportement de l’animal : l’ani-
mal ne semblait pas en mauvaise santé et
n’a pas agi par agressivité mais plutôt par
p e u r .
• Décision : pas de PPE.
Histoires de cas
Morsures et PPE
Cas de rage humaine
Le dernier cas de rage humaine au Canada
est survenu chez un enfant infecté par une
chauve-souris lors d’un séjour dans un

autres enfants avaient aussi manipulé
cette chauve-souris à demi-paralysée dans
la cour d’école. De plus, une dame avait
recueilli la chauve-souris et l’avait mise
dans une cage pour en prendre soin!
• Décision finale : PPE à 5 personnes.
L’ACIA a pu faire analyser la bête, le
résultat s’est avéré positif. Grâce à votre
appel, l’ACIA et la DSP ont pu entrepren-
dre des démarches de prévention essen-
tielles auprès de 4 autres personnes.
Retour de voya g e
À la suite d’une morsure survenue à
l’étranger, la PPE sera souvent recommandée
puisque dans de nombreuses régions du
monde la rage est à l’état enzootique.
Par ailleurs, le plus tôt est le mieux mais la
PPE peut être entreprise même après un
long délai suivant l’exposition.
La période d’incubation de la rage chez
l’humain se situe habituellement entre 20 et
60 jours, toutefois elle peut varier d’une
dizaine de jours à plusieurs années.
En cas de doute, contacter la DSP (514-528-
2400) pour vérification du niveau de risque
dans la région visitée.
3
La prophylaxie post exposition contre la rage
L avage de la plaie + RIG + va c c i n
Le plus tôt possible mais il n’est jamais trop tard

nistration de la totalité des RIG se fait par voie IM
dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de
la cuisse.
Les RIG et le vaccin sont disponibles dans la
plupart des centres hospitaliers de soins
généraux.
Note : Vérifier l’immunisation contre le tétanos.
Manifestations cliniques possibles lors d’une PPE
Immunoglobulines contre la rage (RIG)
Dans la majorité des cas les RIG ne provoquent
aucune réaction.
Le vaccin
Cependant, les manifestations cliniques rapportées
à la suite de l’administration du vaccin contre la
rage sont relativement fréquentes comparative-
ment à celles associées aux vaccins de l’immunisa-
tion de base.
Manifestations attendues :
• Réactions locales au site de l’injection (30 à
74% des personnes vaccinées).
• Réactions généralisées : céphalées, nausées,
douleurs abdominales, douleurs musculaires,
étourdissements (environ 20%).
• Réactions anaphylactiques (0.01%).
• Urticaire généralisée associée ou non à de l’angio-
œdème, des douleurs articulaires, de la fièvre,
des nausées, des vomissements et des malaises
(7% environ après une dose de rappel comme
il se donne en de rares circonstances,
ex.: spéléologues).

autre manifestation ne s’est produite.
En collaboration avec le médecin traitant et l’ACIA,
la DSP peut:
• aider à la décision d’entreprendre une PPE ou non,
• assurer le suivi d’une analyse demandée sur un
a n i m a l ,
• procéder à une enquête élargie auprès d’autres
personnes si nécessaire.
Pour contacter la DSP : 514-528-2400
Le rôle de la Direction
de santé publique
L’Agence canadienne d’inspection des aliments
(ACIA) est, au Canada, l’instance chargée entre
autres de :
• faire enquête sur tous les cas suspects de rage
animale qui ont été signalés;
• poser un diagnostic dans tous les cas soupçonnés
d’un contact possible avec un humain ou un ani-
mal domestique;
• mettre en quarantaine les animaux domestiques
s o upçonnés d'être enragés ou à risque, pour
e m p ê c h e r le contact avec des humains ou d'autres
animaux;
• répondre aux demandes d’analyse diagnostique
de cas soupçonnés de rage chez les animaux
sauvages (si contact possible) ou les animaux
domestiques dont la grande majorité sont
urgentes à cause des risques de transmission aux
humains.
La rage animale est une maladie à déclaration

dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Maladies infectieuses.
Responsable de l’unité : D
r
John Carsley
Rédactrice en chef : D
r
Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre
Infographie : Manon Girard
Rédactrice : D
r
Doris Deshaies
Collaborateurs : D
r
André Vallières, D.M.V.
D
r
Claude Goyer, D.M.V.
D
r
Michèle Tremblay
D
r
Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452


Pêcheries et de l’Alimentation du Québec, de la
Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de
Montréal et d’Agriculture et agro-alimentaire
Canada (maintenant l’Agence canadienne d’inspec-
tion des aliments) ont confié à un comité scien-
tifique le mandat d’évaluer les risques d’extension
de cette épizootie au Québec et de mesurer l’im-
pact d’une telle épizootie sur les animaux
sauvages, les animaux domestiques et les humains
des régions susceptibles d’être touchées. Le comité
a ensuite formulé des recommandations qui ont
mené dans un premier temps les autorités à colla-
borer avec les états américains limitrophes dans
leurs efforts visant à ralentir la progression de
l’épizootie. Depuis 1999, le Québec a procédé à la
mise en place d’une barrière vaccinale sur son pro-
pre territoire, à la frontière avec l’état du Vermont.
À date, aucun cas de rage associé à la variante du
raton laveur n’a été diagnostiqué au Québec.
En 1999, la rage du raton laveur a fait son appari-
tion en Ontario et en 2000, elle a été détectée au
Nouveau-Brunswick. Dans les deux cas, des plans
visant à contrôler l’épizootie ont été mis en
o e u v r e .
Le virus de la rage
La virus de la rage peut affecter tous les mam-
mifères. Il existe plusieurs variantes du virus de la
rage, selon leur association à différentes espèces.
Par exemple, la variante du renard arctique, la varia n t e
du raton laveur responsable de l’épizootie décrite

présence d’un raton laveur. Éviter tout contact
avec ce type d’animal. En cas de contact ou de
morsure accidentelle, laver immédiatement la plaie
et consulter un médecin sans tarder. Si possible,
conserver l’animal et aviser un bureau de l’Agence
canadienne d’inspection des aliments, qui
procédera à des prélèvements et à des analyses en
vue de vérifier la possibilité de rage.
S u r v eillance active de la rage du
raton lave u r
Un plan de surveillance accrue des ratons laveurs
est en place dans une région de la Montérégie et
de l’Estrie depuis quelques années, dans le but de
dépister rapidement l’introduction de la rage du
raton laveur au Québec. Cette bande d’environ 20
kilomètres est située au nord de la frontière avec
le Vermont, et s’étend de la frontière ontarienne à
l’ouest jusqu’à la frontière du New Hampshire à
l’est. Les ratons laveurs au comportement anormal
ou décédés doivent être signalés à la centrale
d’alerte (SOS Braconnage) de la Société de la faune
et des parcs du Québec, au 1-800-463-2191.
réve n t i o n
en pratique médicale
w w w. s a n t e p u b - m t l . q c. c a
réve n t i o n
en pratique médicale
c ’est aussi une chronique
bimensuelle Internet
1- À confirmer par un vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) : (450) 476-1223.

1
PPE
Animal non rabiqueAnimal rabique
Bon état de
santé à la fin de
l'observation
1
Pas de PPE
Cesser PPE si
commencée
PPE
Pas de PPE
sauf si
circonstances
très
particulières
2
Consulter
la DSP dans
tous les cas
(514)
528-2400
AIDE À LA DÉCISION
Non disponible
Disponible ou non disponible
Disponible
Commencer la PPE immédiatement
sauf si
le résultat d’analyse du cerveau de l’animal
peut être obtenu en < 48 h après le contact

et
animal en
bonne santé
1
Mauvais état
de santé et
comportement
inhabitue
l
1
Bon état
de santé et
comportement
habituel
1
D
D
C
C
B
B
A
A
Certitude
de morsure
ou autre
exposition
significative
Exposition
plausible

numéro 450-476-1223 durant les heures ouvrables
ou en envoyant une télécopie au 450-476-1416.
!
! Si l'animal est vivant, faire avertir de ne pas le
tuer et qu'un vétérinaire de l'ACIA procédera à
l'évaluation de la situation et à l'observation de
l'animal sur place ou à distance.
!
! Si l'animal est mort, la carcasse doit être
gardée au frais pour analyse ultérieure.
!!
!!
Animal non disponible
Si l'animal domestique n'est pas disponible, par
exemple s'il s'est enfui ou s'il a été perdu de vue,
on doit connaître s'il y a de la rage ou non dans le
secteur pour décider de la conduite. Pour avoir
cette information, contacter l'ACIA au
450-476-1223 ou à défaut, la Direction de la santé
publique au 514-528-2400.
B. Animaux sauvages
La prophylaxie post exposition contre la rage est
recommandée lors d'une morsure par un animal
sauvage non disponible.
Si l'animal est disponible, contacter la santé
publique qui vous aidera à décider de la marche à
suivre et avisera l'ACIA
.
C. Morsures d'écureuil ou autres petits
rongeurs = pas de risque de rage

sensorielle ou intellectuelle, la prophylaxie post
exposition contre la rage pourrait être recommandée.
La morsure de la chauve-souris étant très petite,
ces personnes pourraient avoir été mordues sans
s'en être rendu compte ni porter de marques
évidentes.
L'analyse du cerveau de l'animal serait idéale.
La DSP ou l'ACIA soupèsera la possibilité de
capturer l'animal sans risque de morsure ni de
contact cutané ou muqueux. Entre 1993 et 1997,
7% des chauves-souris analysées par qu’elles
seraient possiblement entrées en contact avec un
humain ou un animal domestique se sont avérées
rabiques. Le taux est de 1% chez les chauves-
souris choisies au hasard dans la nature.
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) – précisions (mai 2002)
LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPE) = LAVAGE DE LA PLAIE* + RIG* + VACCIN
Le plus tôt possible mais il n’est jamais trop tard pour l’entreprendre
•
Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau et du savon pendant plusieurs minutes réduirait le risque de rage de près de 90 %. Ensuite, si possible, appliquer de
l’éthanol à 70% ou de la povidone iodée (ex. : proviodine).
• Les immunoglobulines contre la rage, communément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg, s'administrent en même temps que la première dose de vaccin (ou
moins de 8 jours après la 1
re
dose). On infiltre la plus grande quantité possible de la dose autour et dans la plaie et on administre le reste par voie IM dans le muscle
dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse loin du point d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre seringue et une autre aiguille). Si la dose calculée selon le poids
apparaît insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un volume de soluté physiologique équivalent au double, voire au triple de celui de la dose.
• Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0, 3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le muscle deltoïde (ou
dans le vaste externe chez le nourrisson) en respectant les intervalles.
* Particularité quand chauves-souris en cause : en l’absence d’évidence de plaie comme il arrive parfois lors d’expositions aux chauves-souris,

4 et 5
 Une personne dormait, à l’extérieur, à
proximité d’une chauve-souris au
comportement anormal (ex. : agressive,
difficulté à voler, paralysée)
5
 Une (ou plusieurs) chauve(s)-souris vue(s) ou
entendue(s) dans les murs ou le grenier
seulement (la transmission par aérosol n’a été
prouvée que dans les grottes où il y a des
millions de chauves-souris)
 Des fientes (excréments) de chauve-souris sont
retrouvées dans une ou plusieurs pièces (ex. : à
l’arrivée au chalet)
 Une chauve-souris a volé à proximité d’un
adolescent ou d’un adulte qui affirme ne pas
avoir été touché
 Un contact avec une carcasse de chauve-souris
complètement desséchée
 Un adolescent ou un adulte fiable qui a touché à
une chauve-souris et qui est certain qu’il n’y a
eu aucune morsure ou égratignure
La prophylaxie
post exposition contre la rage (PPE)*
est recommandée
La prophylaxie
post exposition contre la rage
n’est pas recommandée
* Contacter la Direction de santé publique; elle pourra :
 Aider à évaluer le niveau de risque de l’exposition lorsque nécessaire

souris.
En l’an 2000, 4 cas humains associés aux chauves-souris ont
été diagnostiqués aux États-Unis et un au Canada, plus
précisément au Québec.
Au Québec, le dernier cas survenu à l’automne 2000 a été
associé à la variante du virus de la rage de la chauve-souris
argentée.
Prévalence chez la chauve-souris
La prévalence de la rage chez les chauves-souris s’avère
stable. Moins de 1 % des chauves-souris choisies au hasard et
analysées sont rabiques. Toutefois, au Canada et au Québec,
l’infection par le virus de la rage s’élève à environ 7 % chez les
chauves-souris analysées parce qu’elles sont entrées en contact
avec des humains ou des animaux domestiques.
Rage transmise sans morsure évidente
Depuis 1990 aux États-Unis, des 24 cas de rage humaine
associés à des variantes du virus de la rage retrouvées chez les
chauves-souris, deux cas seulement présentaient une histoire de
morsure. Environ la moitié des autres cas n’avaient eu que des
contacts avec des chauves-souris et pour les autres, une
morsure non détectée et non rapportée demeure l’hypothèse la
plus probable.
Il semble que l’on n’accorde pas toujours l’attention
nécessaire aux contacts avec les chauves-souris ou que certains
contacts ne soient pas remarqués. C’est dans de telles
circonstances que le dernier cas au Québec s’est produit. Il faut
dire que les petites dents fines des chauves-souris insectivores
peuvent produire une plaie aussi inapparente que la piqûre
d’une seringue hypodermique.
Alors que la morsure d’un carnivore laisse des marques

la CSST représentent une proportion importante
des cas diagnostiqués dans la population
générale du Québec. Or les cas vus à la CSST ne
représentent que 22% des cas de mésothéliome
diagnostiqués dans la population.
• Dans la population générale, les taux de
mésothéliome de la plèvre ont augmenté de 5%
par année entre 1982 et 1996 chez les Québécois
et de 3% par année chez les Québécoises.
Comment expliquer cette différence ? Les analyses
effectuées suggèrent que cette augmentation
pourrait être observée encore pendant plusieurs
années. Mais bien sur, ce phénomène résulte
d’une exposition passée.
• Présentement, le Québec contrôle difficilement l’ex-
position à l’amiante dans les secteurs de la con-
struction et de la transformation de l’amiante qui
génèrent un fort pourcentage des cas de
mésothéliome reconnus d’origine professionnelle à
la CSST.
• Une surveillance étroite de la situation est
nécessaire, car l’augmentation de ces cancers
pourrait persister plus longtemps que prévu.
Il faut aussi bien identifier l’exposition à
l’amiante chez les personnes souffrant de
mésothéliome, notamment en tentant de recon-
naître, au moyen d’une histoire professionnelle
poussée, des expositions en dehors du secteur
bien connu des mines.
L’amiantose :

tion et de l’entretien.
• Par conséquent il y a probablement une sous-esti-
mation des cas de cancer du poumon consécutifs à
l’exposition à l’amiante dans d’autres secteurs,
notamment dans le secteur de la construction et
dans celui de la rénovation et de l’entretien. Les
209 travailleurs avec un cancer pulmonaire d’ori-
gine professionnelle ne représentent que 0,3% des
cas de cancer du poumon de la population
générale du Québec, alors qu’ils devraient
représenter entre 0,5% et 15% des cas.
Comment
expliquer cette différence?
P révention en pratique médicale, Juin 2003
Quelques faits saillants
Quoi faire en tant que médecin face à un cas ?
Maladies, diagnostic et conduite
Petit rappel sur l’amiante
Exposition à l’amiante et populations à risque
Exposition à l’amiante et populations à risque
2
Maladies, diagnostic et conduite
1. L’amiantose
L’amiantose est une fibrose interstitielle diffuse du poumon, conséquence d’une exposition antérieure à l’amiante. Le
diagnostic d’amiantose repose sur une histoire d’exposition antérieure à l’amiante ou sur la présence de fibres
d’amiante dans le tissu pulmonaire ou encore sur la présence de corps amiantosiques en excès par rapport à
la population générale.
Les symptômes sont principalement de la dyspnée et de la toux. On retrouve fréquemment des râles inspiratoires
aux bases et moins souvent du clubbing aux doigts (hippocratisme digital). Les anomalies fonctionnelles peuvent
inclure des anomalies des échanges gazeux, un syndrome restrictif et des anomalies obstructives dues à l’atteinte

en dehors du secteur bien connu des
mines, soit dans le secteur de la cons-
truction et dans celui de la rénovation et
de l’entretien. Penser, en tant que
médecin, à rechercher une exposition
professionnelle en dehors des mines
d’amiante !
• Un patient avec un cancer du poumon et
qui fume peut avoir été exposé à un can-
cérigène pour le poumon durant sa
carrière, notamment à l’amiante. La ci-
garette n’est peut-être pas la seule
responsable du cancer de votre patient.
• L’histoire professionnelle est donc un bon
moyen de documenter ces situations.
L’Aide-mémoire pour une histoire profes-
sionnelle peut vous aider à poser les
questions appropriées.
La prévention est de mise !
• Les maladies reliées à l’exposition à
l’amiante peuvent être prévenues puisque
l’exposition peut être évitée ou contrôlée
par :
-L’élimination du risque à la source
- Le respect des lois et règlements
existants qui visent à protéger les
travailleurs exposés
-L’identification des sources et des lieux
d’exposition à l’amiante
- L’éducation et l’information aux tra-

3
Aide-mémoire pour une histoire professionnelle
AMIANTE
Aide-mémoire pour une histoire professionnelle
Pose de matériaux isolants contenant de l’amiante autour de tuyaux (calorifugeage)
Flocage d’amiante (amiante giclé ou pulvérisé sur des structures)
Démolition de vieux édifices
Rénovation de vieux édifices
Entretien, réparation de vieux édifices
Construction d’édifices ou de maisons avant 1978
Pose ou fabrication de fibro-ciment
Enlèvement d’amiante
Milieux à risque :
Raffineries
Papetières
Chantiers navals et maritimes
Chantiers ferroviaires
Édifices commerciaux
Édifices industriels
Édifices institutionnels
Mines d’amiante
Fabrication et entretien de freins
Fabrication de tuiles, de carreaux ou de bardeaux d’amiante
Fabrication de tuyaux d’amiante ciment
Fabrication de panneaux en amiante
Fabrication de portes coupe-feux contenant de l’amiante
Fabrication de papiers et cartons d’amiante
Exposition indirecte par des collègues qui travaillent avec de l’amiante
Métiers à risque :
Calorifugeur

public and commercial buildings: a literature review and
synthesis of current knowledge - Final report. Cambridge:
Health Effects Institute - Asbestos Research; 1991.
• INSERM. Effets sur la santé des principaux types d’exposition
à l’amiante. Paris: Les Éditions INSERM; 1997.
Rapport de consensus :
• Consensus report. Asbestos, asbestosis, and cancer : the
Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work
Environ Health 1997; 23 : 311-6.
Aspects cliniques :
• Newman LS. Occupational illness. New Engl J Med 1995 ;
333(17) : 1128-34.
• Gauthier JJ, Ostiguy G, Malo JL, Cormier Y. Maladies
pulmonaires professionnelles et environnementales.
In : Gauthier JJ, Bolduc P, Cormier Y, Nadeau P, eds.
Pneumologie clinique. Montréal: Les Presses de l’Université
de Montréal; 2002. P. 575-607.
• Guidelines for use of ILO international classification of
radiographs of pneumoconioses, revised edition 1980.
Occupational safety and health series, no.22, International
Labour Office, Geneva 1980.
• Chronique Prévention en pratique médicale sur la silicose sur
le site Internet de la santé publique à l’adresse suivante :
www.santepub-mtl.qc.ca.
Aspects épidémiologiques :
• Épidémiologie des maladies reliées à l’exposition à l’amiante
au Québec. Rapport du Sous-comité sur l’épidémiologie des
maladies reliées à l’exposition à l’amiante au Québec du
Comité aviseur sur l’amiante au Québec et présenté au
Ministère de la santé et des services sociaux du Québec.

Santé au travail et Santé environnementale.
Responsable de l’unité : D
r
Louis Drouin
Rédacteur en chef : D
r
Louis Patry
Édition : Anne Marie Comparot
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : D
r
Louise De Guire
Collaborateurs : D
r
Monique Letellier,
D
r
Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

Dépôt légal – 2
e
trimestre 2003
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 1455958
Association
des Médecins

et des commerces de la région de Montréal. Vous pouvez, en tant que
médecin, vous en procurer pour vos patients qui pourraient béné-
ficier de ces informations.
Ces outils de sensibilisation sont disponibles
à la Direction de santé publique de Montréal-Centre
en remplissant le bon de commande sur le site Internet :
www.santepub-mtl.qc.ca/Travail/risquebio/sang/index.html
Auteure : Michèle Dupont, M.D., M.Sc., médecin-conseil
Unité santé au travail et environnementale
Direction de santé publique de Montréal-Centre
Des outils pour informer vos patients
LA CAMPAGNE « PRUDENCE AVEC LE SANG » :
Des outils pour informer vos patients
En milieu de travail, certaines
situations peuvent exposer les
travailleurs à du sang contaminé
par des agents pathogènes
comme les virus de l’hépatite B et
de l’hépatite C ainsi qu’au VIH.
L’ensemble des travailleurs de la
santé, les policiers, les pompiers,
les agents de services correction-
nels et les secouristes sont ren-
seignés sur les mesures à prendre
pour se protéger.
Pourtant d’autres secteurs sont moins bien informés. Les statistiques
du Centre régional de prophylaxie post-exposition de Montréal, qui
se spécialise dans les soins aux personnes exposées accidentellement
au sang et autres liquides biologiques, démontrent qu’entre mars
1999 et mars 2003, 1 786 personnes ont été évaluées pour une expo-

interne habituellement en haut de 41 °C)
associée avec une «dysfonction de mul-
tiples organes » où l’encéphalopathie
prédomine.
• Se présente soudainement, par un delirium
ou un coma; seulement 20 % des patients
ont des symptômes prodromiques.
• Urgence médicale, létalité de 40 %
Épuisement à la chaleur
• Moins sévère que le coup de chaleur
(température corporelle rarement
supérieure à 38,9 °C)
• Cause étourdissements, faiblesses et
fatigue, sans atteinte des fonctions men-
tales supérieures
• Résulte d’un mauvais remplacement des
réserves d’eau et de sels, après plusieurs
jours d’exposition à la chaleur.
Syncope de chaleur
• Perte de conscience transitoire
• Résulte d’une baisse du débit sanguin au
cerveau
• Vue chez les personnes qui font une acti-
vité physique et chez les personnes âgées
Crampes de chaleur
• Crampes musculaires, brèves, intermit-
tentes et souvent sévères
• Surviennent pendant ou peu de temps
après un exercice physique
• Semblent résulter d’un déséquilibre élec-

chaleur, elle désigne généralement une
période d’au moins trois jours consécutifs où
la température de l’air est supérieure à 32 °C.
Quels sont les effets de
la chaleur sur la santé?
Une chaleur excessive peut causer divers
effets sur la santé de gravité variable :
déshydratation, fatigue, crampes, syncope,
épuisement et coup de chaleur.
Plus inquiétant toutefois, en termes du
nombre de personnes affectées, la chaleur
accablante entraîne des décès préma-
turés de personnes souffrant de maladies
chroniques. En fait, des études épidémio-
logiques révèlent que la majorité des
décès associés à la chaleur ne présentent
pas les signes classiques de pathologie
thermique.
« Docteur, il fait chaud pour mourir! »
Qu’est-ce qu’une vague
de chaleur?
Quels sont les effets de
la chaleur sur la santé?
Pathologies thermiques
2
Pré vention en pratique mé dicale, Juin 2004
Caractéristiques d’une
vague de chaleur
dangereuse
• Canicule survenant tôt dans l’été alors

porelle; elle est alors responsable de 75 %
de la thermolyse. Le débit normal de
sudation est de 500 ml/24 heures. Elle
contient environ 40 mmol/l de sodium,
7 mmol/l de potassium et 35 mmol/l de
chlore. Dans des conditions extrêmes, le
débit peut atteindre 1 litre d’eau par heure.
Parmi les autres mécanismes impliqués
dans la thermorégulation, mentionnons la
sécrétion d’hormone anti-diurétique et
d’aldostérone ainsi que l’augmentation
des rythmes cardiaque et respiratoire.
L’adaptation à la chaleur survient lorsque
l’exposition se prolonge. En plus de mieux
supporter la chaleur (tolérance psycho-
logique), une tolérance physiologique s’ins-
talle. Elle apparaît après quelques jours
(environ 1 semaine) d’exposition à des
températures chaudes et elle disparaît
plusieurs semaines après l’arrêt de l’expo-
sition. Cette adaptation se caractérise par
une augmentation de l’efficacité de la
sudation (plus précoce, plus abondante,
avec une concentration réduite en sels) et
une vasodilatation cutanée plus précoce
dans certaines parties du corps.
Quels sont les facteurs
de risque?
Un environnement chaud : Vivre dans
un milieu non climatisé, ou au dernier

dies psychiatriques pourraient entraîner des
patients à adopter des comportements inap-
propriés en période de chaleur accablante.
Pourquoi les personnes
âgées sont-elles parti-
culièrement à risque?
En plus des limitations liées aux maladies
chroniques, à la perte d’autonomie et aux
médicaments, les personnes âgées présen-
tent une capacité réduite d’adaptation à la
chaleur caractérisée par : une réduction de
la perception de la chaleur, une fibrose des
glandes sudoripares et une diminution de la
capacité de vasodilatation du système
capillaire sous-cutané.
MÉCANISMES D’ÉCHANGES DE CHALEUR
Le corps génère lui-même de la chaleur par ses activités métaboliques. Les transferts
de chaleur entre le corps et l’environnement se font par quatre mécanismes.
Nom
Conduction
Convection
Radiation
Évaporation
Mécanisme de l’échange thermique
Transfert d’énergie d’un objet plus
chaud vers un objet plus froid
Circulation d’air ou de vapeur d’eau
autour du corps
Ondes électromagnétiques (comme la
radiation solaire ou celle d’un four)

Étape 1 • Identifier la clientèle à risque
Qui est à risque?
• Personnes âgées
• Personnes souffrant d’une maladie
chronique
• Nourrissons et enfants en bas âge
• Itinérants/sans abri
• Travailleurs en ambiance chaude
Facteurs d’aggravation
• Absence de climatisation
• Isolement social ou perte d’autonomie
• Pauvreté
• Consommation d’alcool ou de drogues
• Activité physique intense
• Médication
plusieurs classes de médicaments ont des
interactions avec la réponse à la chaleur.
L’évaluation des risques et des bénéfices
devrait alors être faite pour chaque patient.
En premier lieu, il est toujours important
de s’assurer que les conseils aux patients,
concernant l’environnement et l’hydrata-
tion, soient bien respectés. Avant de modi-
fier la médication, il importe d’évaluer
l’état d’hydratation du patient (apports
hydriques, poids, rythme cardiaque, ten-
sion artérielle) et de compléter au besoin
avec un dosage des électrolytes et une
évaluation de la clairance de la créatinine.
Attention aux AINS qui sont particulière-

comme le montre le tableau ci-dessous,
MISE EN GARDE SUR LA MÉDICATION
MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES D’AGGRAVER LE SYNDROME D’ÉPUISEMENT-DÉSHYDRATATION ET LE COUP DE CHALEUR
Médicaments provoquant des troubles de Diurétiques, en particulier les diurétiques de l’anse (furosémide)
l’hydratation et des troubles électrolytiques
Médicaments susceptibles d’altérer
AINS (comprenant les salicylés > 500 mg/j, les AINS classiques et
la fonction rénale les inhibiteurs sélectifs de la COX-2)
IECA
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Sulfamides
Indinavir
Médicaments ayant un profil cinétique Sels de lithium
pouvant être affecté par la déshydratation Anti-arythmiques
Digoxine
Anti-épileptiques
Biguanides et sulfamides hypoglycémiants
Statines et fibrates
Médicaments pouvant empêcher la perte calorique
• Au niveau central Neuroleptiques
Agonistes sérotoninergiques
• Au niveau périphérique Médicaments anticholinergiques
(par limitation de la sudation)
Vasoconstricteurs
Médicaments diminuant
le débit cardiaque
• Par modification du Hormones thyroïdiennes
métabolisme basal
MÉDICAMENTS HYPERTHERMISANTS (dans des conditions normales de température ou en cas de vague de chaleur)
Neuroleptiques

et santé environnementale.
Responsable d’unité : D
r
Louis Drouin
Rédacteur en chef : D
r
Louis Patry
Édition : Deborah Bonney
Infographie : Julie Milette
Auteures : D
r
Nathalie Auger, D
r
Stéfanie Houde
Collaborateur : D
r
Louis Jacques
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:
ISSN : 1481-3734
Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Québec, 2004
Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Canada, 2004
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
4
Prévention en pratique médicale, Juin 2004
Étape 3 • Conseiller vos patients

• Bien s’hydrater : boire plus qu’à l’ordi-
naire et éviter l’alcool. Il est important
de boire avant d’avoir soif, car lorsqu’on
ressent la soif, la perte liquidienne est
déjà d’environ 1 litre pour une personne
de 70 kg. Il faut également consommer
des aliments pour remplacer les sels. La
consommation de liquides est facilitée
s’ils sont frais et légèrement sucrés; mais
il faut se méfier des boissons commer-
ciales, souvent trop sucrées.
• Porter des vêtements légers, amples et
pâles.
• Prendre des douches et des bains frais
aussi souvent que nécessaire.
• Réduire au minimum les activités
physiques et reporter les activités en
plein air aux périodes les plus fraîches
de la journée.
• Veiller à ne pas laisser des enfants seuls
dans un endroit fermé, comme un
véhicule.
• Identifier des proches ou des ressources
communautaires qui pourront les contacter
pendant une période de canicule pour
s’assurer que leur état de santé se maintient.
Vous pouvez remettre à vos patients le
dépliant « Quand il fait chaud pour mourir
Prudence! ». Si vous désirez d’autres exem-
plaires, veuillez contacter Maryse Arpin au

continuellement.
De fait, les données réelles les plus
récentes de 2001 indiquent que le
taux de mortalité par cancer du sein
n’a jamais été aussi bas depuis 1950.
Une tendance à la baisse similaire
s’observe aux États-Unis, au Royaume-
Uni et en Australie. Des données font
ressortir une amélioration de la survie
attribuable à la fois aux programmes
organisés de dépistage par mammo-
graphie et aux traitements adjuvants
à la suite d’une chirurgie pour un
cancer du sein.
Prévention et dépistage
Le cancer du sein ne bénéficie actuel-
lement d’aucun mode de prévention
valable. Au Québec, il reste le cancer
le plus fréquent chez la femme avec
6 000 nouveaux cas par an, entraînant
chaque année 1 400 décès.
On constate néanmoins qu’au fil
des ans, le dépistage systématique
du cancer du sein basé sur l’examen
médical clinique annuel des seins et
la mammographie de dépistage aux
deux ans pour les femmes âgées de
50 à 69 ans telle que prescrite par le
Programme québécois de dépistage
du cancer du sein (PQDCS), a fait ses

et/ou sœurs) ont été ou sont atteintes
d’un cancer du sein surtout lorsqu’il
y a, de plus, association de cancers
ovariens.
Au Québec, la mammographie de
dépistage est accessible gratuitement
à toute femme âgée de 40 ans à 49
J u i n 2 0 0 6
révention

en pratique médicale
ans chez qui le médecin reconnaît la
pertinence d’un tel examen et fournit
une prescription à cet effet à cause de
la présence de facteurs de risque de
cancer du sein et de conditions parti-
culières pouvant avoir un lien avec le
cancer du sein. Lorsque le dépistage
par mammographie est indiqué chez
une femme de moins de 50 ans, l’exa-
men peut être répété dans un intervalle
plus court que deux ans (l’intervalle
optimal est laissé au jugement du
médecin traitant).
De fait, les données réelles
les plus récentes de 2001
indiquent que le taux de
mortalité par cancer du sein
n’a jamais été aussi bas
depuis 1950.

en prenant connaissance des rapports de mammographie
et en expliquant à la femme ayant un examen anormal la
nature des résultats de son examen
�
en assurant le suivi auprès des femmes ayant une mam-
mographie anormale, et prescrivant, selon l’évaluation
clinique, les examens complémentaires suggérés par le
radiologiste si cela n’a pas été fait par ce dernier
�
en collaborant ou communiquant, au besoin pour toute
question ou suggestion, avec le Centre de coordination
régional (CCR) du PQDCS
Une participation au Programme de 70 % des femmes âgées de 50 à 69 ans pourrait apporter une
diminution notable de la mortalité par cancer du sein d’ici les 10 prochaines années.
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 6
La participation au Programme Québécois de Dépistage
du Cancer du Sein (PQDCS)
Une nécessité pour les femmes âgées de 50 à 69 ans !
Les femmes ainsi que les médecins
en général ont donc un rôle primor-
dial à jouer dans l’atteinte de ces
objectifs; les femmes en s’inscrivant
massivement à ce programme et les
médecins en incitant leurs patientes
à y participer, en les dirigeant dans
le réseau du PQDCS et en assumant
un suivi adéquat.
2
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 6
3

Sur prescription médicale seulement
�
Résultats envoyés au médecin seulement,
selon la pratrique courante
*(1) Pour les femmes de moins de 49 ans,
des situations exceptionnelles peuvent demander
une surveillance accrue par le biais
de mammographies diagnostiques :
�
irradiations pour une maladie de Hodgkin
�
histoire familiale suggérant une possibilité de
transmission héréditaire (4 personnes ou plus)
�
histoire personnelle d’hyperplasie atypique, de
carcinome lobulaire in situ ou de cancer du sein
�
Le cancer le plus fréquent chez la femme après celui de la peau
�
La deuxième cause de décès par cancer chez la femme après le
poumon
�
Les principaux facteurs de risque : l’âge et l’histoire familiale de
cancer du sein
�
La mammographie périodique chez les femmes de 50 à 69 ans est
présentement la seule méthode de dépistage reconnue efficace pour
diminuer la mortalité par cancer du sein
�
Le dépistage systématique est controversé pour les femmes de 40

�
Les mammographies de dépistage, qu’elles soient demandées ou non dans le cadre du PQDCS, seront couvertes une fois aux deux ans par
la RAMQ, seulement si elles sont effectuées dans les CDD.
Dépistage et investigation par mammographie
avec signes ou symptômes
FEMME
sans signe ou symptôme
< 40 ans
PAS DE DÉPISTAGE*(1)
INVESTIGATION
Mammographie diagnostique
�
En clinique radiologique ou
en centre hospitalier
�
Investigation, traitement, suivi et transmission
des données selon la pratique courante
Cancer du sein
DÉPISTAGE
avec histoire familiale
(soeur ou mère attein-
te d’un cancer du sein
avant la ménopause)
40-49 ans 50-69 ans > 70 ans
quel que soit l’âge
sans histoire
familliale
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration de
l’ Association des médecins omnipraticiens de Montréal

de Montréal
4
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 6
L’objectif de ce DVD est de rendre
accessible, à toutes les Québécoises,
l’information sur le dépistage du can-
cer du sein en prenant en considéra-
Un cédérom sur le cancer qui propo-
se une revue de littérature mondiale
sur le cancer du sein et met l’accent
sur la mammographie, des mises en
situation cliniques et radiologiques
permettant de recréer une pratique
médicale virtuelle. Un document
qui :
�
présente une approche multidisci-
plinaire
�
est le fruit du travail de nombreux
spécialistes internationaux
�
est rédigé en français et en anglais
�
est agréé par le Collège royal
des médecins et chirurgiens du
Canada
�
constitue un module d’autoforma-
tion et d’autoévaluation quelque

Autour des seins, est le fruit de la
collaboration de 13 groupes et d’une
jeune équipe d’artistes. On y rencontre
des femmes de 20 à 72 ans de cultures
variées, des femmes ayant un handicap
physique, des femmes qui voient le
dépistage du cancer du sein chacune
à leur manière. Ce sont ces différents
regards qui font la richesse et la sim-
plicité de ce DVD de 22 minutes.
Un programme de formation médicale
continue à la fine pointe du progrès
www.mammographieetcancerdusein.com