Les traitements proposés vont de la
corticothérapie
en flash, aux
immunosuppresseurs
et même aux
échanges plasmatiques
.
Bibliographie
Becquet F., Cohen SY, Coscas G.,
Choroïdite serpigineuse J Fr Ophtalmol. 1992;15
(4):288
-98
Bernard JA, Pascal D, Quentel G.
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Ciulla TA, Gragoudas ES.
Serpiginous choroiditis. Int Ophthalmol Clin. 1996
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Diagnostic angiographiques des maladies rétiniennes
Encyclopédie Médico Chirurgicale
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Marcos Jorge A, Pallas Ventayol C.
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patients with serpiginous choroiditis Arch Soc Esp Oftalmol 2000 Aug;75(8):555
-
8
Secchi AG, Tognon MS, Maselli C.
Cyclosporine

Rev 18
-
09
-
2002
jmm
Introduction
Le
vitré
est la masse gélatineuse qui remplit l'intérieur de l'oeil et qui maintient son
volume. Ce vitré est
transparent, avasculaire,
mais il n'est pas toujours uniforme et va
se modifier
avec le temps.
Les
corps flottants du vitré
sont des
éléments fibrillaires
qui apparaissent dans le vitré
et qui sont très présents chez les la plupart des patients. Ils sont
plus nombreux
et
plus
importants
chez les
myopes
car leur vitré est moins homogène.
Pour se rendre compte de leur pré
sence, il suffit de fixer un ciel bleu ou une page blanche

de sa vision et de ses tableaux.
Clinique
Corps flottants dessinés par Munch
Le patient présente
brutalement
devant un oeil des images de
toile d'araignée
, de
mouches volantes
qui se déplacent avec le regard. Au début il croit qu'il s'agit d'élé
ments
extérieurs, mais il se rend vite compte qu'en fait c'est dans l'oeil que le phénomène est
présent.
Il faut consulter un
ophtalmologiste
qui va constater la présence de fibrilles dans le vitré
et qui va surtout
vérifier qu'il n'y ait pas de décollement de la rétine
, de
risque
de
décollement ou d'
hémorragie dans le vitré
.
Ces corps flottants correspondent à des
modifications du vitré
de l'oeil qui a parfois
tendance à tirer sur la rétine et à la décoller.
Un
examen ophtalmologique

laser Yag
ou même une
vitrectomie
pour faire disparaître ces
corps flottants. Les auteurs semblent satisfaits de ces pratiques. Il y a même un site dédié
à ces traitements, Vitreousfloaters.com
. L'auteur utilise un laser Lasag.
Par ailleurs on conseille de
boire
suffisamment d'eau pour limiter la déshydratation du
vitré.
Conclusion
Dans son célèbre tableau "
The scream
" (Le hurlement), ou "The cry" (Le cri),
Munch
représente son obsession de la mort et de la maladie qui l'angoissait beaucoup.
L'hémorragie du vitré qu'il a présentée a dû participer à la grave dépression dont il
souffrait. Tous les jours encore les patients ressentent cette inquiétude devant le
phénomène très fréquent des corps flottants du vitré.
The scream
Edvard Munch, 1893
Bibliographie
Benhamou N, Glacet
-
Bernard A, Le Mer Y, Quentel G, Perrenoud F, Coscas G,
Soubrane G.
[Retinal detachment following YAG laser section of vitreous strands.
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Toczolowski J, Katski W.
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Oczna. 1998;100(3):155
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-43.
Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ.
Eligibility criteria for Nd-
YAG laser
treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;
(280):15
-
9.
van Overdam KA, Bettink
-
Remeijer MW, Mulder PG, van Meurs JC.
Symptoms
predictive for the later development of retinal breaks. Arch Ophthalmol. 2001 Oct;119
(10):1483
-6.

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pithéium
p
igmentaire
r
étinien (
EPR
).
Pathogénie
Différentes hypothèses
pathogéniques ont été avancées, mais aucune n'est parfaite.
Les angiographies en
ICG
(vert d'indocyanine) ont montré des altérations de la
choriocapillaire
sous la rétine, qui semblent être un facteur majeur de déclenchement.
Des études récentes ont montré des anomalies choriocapillaires
bilatérales
(hyperperm
é
abilit
é
),
m
ê
me lorsqu'on n'avait d
é
tect
é
qu'une CRSC unilat
é

éreux du
N
euro
-
E
pithélium (
DSNE
).
La
CRSC
se manifeste par au moins un
point de fuite
rétinienne (leak en anglais) qui
sera objectivé par l'
angiographie rétinienne
à la fluorescéïne.
Les études ont mis en évidence l'importance d'un taux élevé de
cortisone
chez les
patients présentant cette pathologie (traitement, grossesse, syndrome de Cushing). Une
corticothérapie
systèmique peut donc être à l'origine du problème; habituellement on
assiste à une amélioration des symptômes lors de la décroissance de la posologie.
Signes fonctionnels
Il s'agit habituellement d'un
homme jeune
(entre 25 et 45 ans)
, anxieux,
qui consulte
pour une

épithélium et
l'épithélium pigmenté.
Il ne doit pas y avoir d'hémorragie à ce niveau. Si tel est le cas, il faut s'orienter vers un
autre diagnostic.
Angiographie
Il s'agit là d'un
examen essentiel
dans le
diagnostic
et la
surveillance
d'une CRSC. La
séquence sera assez longue, avec des clichés précoces et des clichés tardifs.
Angiographie fluorescéinique numérique
Docteur Patrice Déglise
Un clic sur ces clichés ouvre une image de qualité en 1280 sur 1024
En vert on voit bien la
bulle
claire de DSNE, précisée par la rupture du parallélisme des
lignes de profil antérieure et postérieure.
A 15 secondes
après injection de la fluorescéine, on se rend compte d'un
point
hyperfluorescent
près de la fovea apparaissant dès le temps artério-veineux. La
visibilité anormalement bonne des capillaires rétiniens centraux est due à la saillie de la
bulle rétinienne qui ne fait que très peu effet masque. Son contenu est en effet
transparent.
A 60 secondes
on assiste à une importante

Diagnostic différentiel
On ne confondra pas la CRSC avec
 une
fossette colobomateuse
de la papille. Le DSNE est de siège
intermaculopapillaire et il n'y a pas de point de fuite à l'angiographie.
 des
néovaisseaux sous
-
rétiniens
. L'importante baisse de vision et des différences
fines visibles sur les clichés angiographiques doivent permettre le diagnostic.
 une uvéite postérieure de
Vogt Koyanagi Harada
. Une papillite s'ajoute aux signes
angiographiques bruyants.

les tumeurs, une effusion uvéale, une civd, une ischémie choroïdienne multifocale,
un disque vitelliforme débutant.
Il faut bien regarder les clichés car certaines angiographies sont difficiles à interpré
ter. Le
Dr Park résume le problème: "
When diagnosing CSCR, the devil is often in the
details.
" (Quand on essaye de faire le diagnostic d'une CRSC, le diable est souvent dans
les détails)
Evolution et traitement
L'évolution spontanée se fera en principe (90% des cas) vers une
guérison spontanée
,

hypertendus et soumis à une corticothérapie.
Bibliographie
Brancato R, Bandello F.
[Central serous retinopathy (atypical forms)]. Bull Soc Belge
Ophtalmol. 1991;240:119
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31.
Brancato R, Scialdone A, Pece A, Coscas G, Binaghi M.
Eight
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year follow
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central serous chorioretinopathy with and without laser treatment. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 1987;225(3):166
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Folk JC, Thompson HS, Han DP, Brown CK.
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lium pigmentaire et le
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septembre 200, volume 23, num. 7, 649
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Laser treatment of eccentric leaks in central serous chorioretinopathy
resulting in disappearance of untreated juxtafoveal leaks. Retina. 1992;12(2):96
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Central serous chorioretinopathy in women. Department of Ophthalmology, The Milton
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Schatz H, McDonald HR, Johnson RN, Chan CK, Irvine AR, Berger AR, Folk JC,
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Diagnostic testing unwarranted for children with
blood lead 10 to 14 microg/dL. Pediatrics. 1999 Apr;103(4):e51.

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Nous ộcrire
Dengue et complications oculaires


, un
exanthốme
maculopapulaire sur les membres, une
hộpatosplộnomộgalie
, une
thrombocytopộnie
(69 000/àL), et des enzymes hộpatiques ộlevộ
es (TGO 146 U/L, TGP
118 U/L, gamma GT 80 U/L).
La
dengue
ộtant soupỗonnộe, on fit une sộrologie qui rộvộla que le titre des IgM ộtait de
1:640. L'
acuitộ visuelle
ộtait rộduite 20/500 des deux cụtộs. Les examens
ộlectrophysiologiques montrốrent des latences augmentộes (138 et 128msec) et
d'amplitude rộduite (4 microV) au niveau des potentiels ộvoquộs visuels (PEV). On nota
aussi une lộgốre rộduction bilatộrale des amplitudes de l'ộlectrorộtinogramme multifocal
(ERG). La vision des
couleurs,
ộvaluộe par le test des couleurs d'Arden, ộtait trốs altộrộe.
Au fond d'oeil on notait des
exsudats maculaires
bilatộraux et de petites
hộmorragies
dans la couche des fibres nerveuses. Aucun traitement ne fut donnộ.
La patiente fut suivie
un intervalle de deux semaines.
Au premier contrụle son ộtat gộnộral s'ộtait amộliorộ, avec moins de symptụmes
gộnộraux. La vision ộtait restộe 20/500 des deux cụtộs. Huit semaines aprốs le dộ

Les patients qui ont un stade 4 (connu é
galement comme dengue avec syndrome de choc)
présentent une importante tachycardie, une tension artérielle pincée ou une hypotension,
une peau froide et moite, et des troubles psychiques.
Les touristes atteignent rarement les stades 2 et 3. C'est une maladie endémique qui
atteint des millions de personnes dans le monde.
Des manifestations oculaires
de la dengue chez les touristes ont été décrites. On
retrouve des
hémorragies
rétiniennes, ce qui correspond à une augmentation de la
perméabilité vasculaire et une diminution de la barrière hémato
-
rétinienne, et des
nodules cotonneux,
correspondant à des microinfarcissements de la couche des fibres
nerveuse dus à des occlusion des artérioles précapillaires. On note aussi une
hypoperfusion avec un retard choroidien au cours de l'angiographie fluorescéinique. Les
résultats des examens é
lectrophysiologiques et de la vision des couleurs sont compatibles
avec une
névrite optique
, symptome de l'altération du système nerveux central.
Il n'y a
pas de traitement
antiviral ou de vaccin. En g
é
n
é
ral la dengue est de bon

-70.
Haritoglou C, Scholz F, Bialasiewicz A, Klauß V.
Okuläre Manifestation bei Dengue-
Fieber. Ophthalmologe 2000; 97: 433-36.
Haritoglou C, Dotse SD, Rudolph G, Stephan CM, Thurau SR, Klauss V.
A tourist
with dengue fever and visual loss. Department of Ophthalmology, Ludwig
-Maximilians-
University, 80336, Munich, Germany. [email protected]
Spitznas M.
Makulablutung bei Dengue-Fieber. Klein Mbl Augenheilkd
1978; 172: 105
-
07.
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DMLA
Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age
Age Related Macular Disease
Rev 17
-
01
-
2003
jmm
"
Une des tristesses de la vie est que toutes les évaluations chiffré
es des performances


9) Bibliographie
1) Introduction
La population mondiale présente une pathologie oculaire, de plus en plus fréquente et
généralement bilatérale, qui se nomme
D
égénérescence
M
aculaire
L
iée à l'
A
ge, ou
DMLA
(
ARMD
pour
A
ge
R
elated
M
acular
D
isease dans les pays anglo
-
saxons).
Il s'agit d'une
altération maculaire, acquise, non héréditaire, non inflammatoire
atteignant les personnes de

a
utorisation de
m
ise sur le
m
arché,
l'AMM.
La PDT est actuellement en cours d'étude:

pour mieux appréhender son efficacité et les protocoles d'utilisation,
 pour l'utiliser dans des situations non prévues initialement (néovaisseaux du myope
fort),
 pour se faire une opinion sur son efficacité dans des tableaux cliniques hors AMM
(néovaisseaux occultes).
D'autres voies thérapeutiques
sont en expérimentation, principalement des
médicaments anti
-
VEGF
(voir la page sur les nouveaux traitements anti
-
angiogénèse)
qui permettraient d'arrêter ou de prévenir toute
néovascularisation
. Cette recherche
prometteuse, permettrait de soigner les
DMLA
et les
rétinopathies diabétiques
qui leur

consultation en urgence
chez un
ophtalmologiste
. D'autres
pathologies donnent aussi des métamorphopsies à tout âge, et doivent aussi amener à
consulter en urgence (néovaisseaux maculaires du jeune, tumeur, membrane
épirétinienne par exemple).
Grille d'Amsler
Les patients présentant des
anomalies maculaires
(DMLA, oedème maculaire cystoïde,
pathologies diverses) voient ce type d'images:
Début de DMLA DMLA évoluée
3) Fréquence et étiologies
On estime que
12%
de la population entre 65 ans et 75 ans présente une
DMLA
, et ce
nombre augmente chaque jour.
En
France
il s'agit là de la première cause de
malvoyance
et on pense que
1 million de
personnes
sont concernées, ce nombre devant être multiplié par 3 d'ici à 25 ans.
Aux
Etats

druses
ou
drusens
(ou
corps colloïdes
des anglo-saxons). Les tableaux plus sévères ont
été décrits par
Pagenstecher
et
Genth
en
1875
, avec l'étude histologique d'une
importante maculopathie disciforme, dans leur
Atlas d'anatomie pathologique
.
Oeler
publia son
Atlas d'ophtalmologie
en
1893
qui comprend des planches é
voquant des
DMLA
. Il décrivit en
1903
une
DMLA
chez un homme de 79 ans, lésion qu'il nomma
"

mots
, ou bien il lui manque le mot entier, ne voyant que les mots adjacents.
Légères métamorphopsies Fortes métamorphopsies

Les
métamorphopsies
sont très
fréquentes
et correspondent à une
déformation
des images. On utilise la
grille d'Amsler
(ci-dessus) pour déceler toute anomalie.
Le patient décrit parfois très bien que le montant de la porte n'est pas rectiligne.
Il n'y a
aucune douleur
et l'oeil est
blanc
, calme et non-inflammatoire.
L'examen du fond d'oeil:
Les lésions initiale
s semblent se trouver au niveau de l'
épithélium pigmentaire
(EP),
qui va entraîner progressivement une
altération
définitive des
cellules visuelles
: cô
nes et

Les deux formes vraies de
DMLA
:
1
) On décrit la forme "
sèche
" de
DMLA
qui voit apparaître une
atrophie
du centre de la
vision, la macula. C'est souvent bilat
é
ral, avec parfois une
é
volution d
é
cal
é
e dans le
temps.
Dmla atrophique
Il n'y a
pas de traitement possible
de ce type de
DMLA atrophique
qui laisse un
scotome central important mais qui permettra toujours au patient de se déplacer et d'être
autonome grâce au champ visuel périphérique qui n'est pas atteint.
2

.
Comme ils laissent passer facilement le sérum et le sang, cela va donner un
soulèvement
de l'épithélium pigmentaire ou du neuro-épithélium, avec des
hémorragies
et des
exsudats
. L'évolution se fera vers une
cicatrice fibreuse
avec une atrophie du tissu
chorio
-
rétinien.
On découvrira ainsi des tableaux de
remaniements importants de la région maculaire
,
avec des
hémorragies
rétiniennes, des hémorragies dans le vitré, des
exsudats
(dépots
jaunes dans la r
étine), des cicatrices rétiniennes définitives, éventuellement des
soulèvements ou des décollements rétiniens. Ce type particulier de
DMLA
est beaucoup
plus
évolutif
que la forme sèche, car ces phénomènes de néovaissaux s'aggravent parfois
de fa

DR
). Ces
DR
sont souvent accompagnés d'hémorragie du vitré, toujours à cause de la grande fragilité
des néovaisseaux. Le pronostic de ces DR n'étant pas très bon, il faut s'astreindre à traiter
les n
é
ovascularisations tant qu'il est temps.
Dmla remaniée
Parfois la
cicatrice
englobe toute la macula, pour donner une
disciforme
, d'aspect
pseudo
-
tumoral. On note une surélévation importante de la macula qui est boursoufflée
et proéminente.
DMLA disciforme et fibreuse
6) Les traitements actuels
a) Curatifs
Peu de traitements
existent. On pense que les traitements à visée vasculaires peuvent
avoir une influence, mais aucune étude n'est formelle sur ce point.
 Le
laser simple
(argon, krypton ou le laser à colorants) est utilisé dans la forme
exsudative pour coaguler les néovaisseaux et stopper ainsi les saignements et les
complications. En cas de succès on note une cicatrice rétinienne avec la persistance
d'un

médecin utilise alors un
laser rouge particulier
pour éclairer la rétine de la personne, ce
qui va entraîner une réaction biochimique au niveau de l'endothélium des néovaisseaux.
Ainsi la
Visudyne
activée va entraîner la
formation de radicaux libres
qui vont altérer
les cellules endothéliales des néovaisseaux. Il y aura formation d'
agrégats plaquettaires
et de
trombus
avec occlusion des néovaisseaux qui vont
disparaître
.
Ce traitement non chirurgical simple semble prometteur car non invasif (pas de
chirurgie).
La dose de
Visudyne
nécessaire est fonction de la surface corporelle du patient et est
injectée par une
perfusion
de 10 minutes. L'efficacité est à
6 mg/m2
Cinq minutes après la fin de la perfusion, Visudyne est activée par un rayonnement de
689
nm émis par un laser diode non thermique, avec une intensité lumineuse de
600
mW/cm2

rétrofovéaux
et que
l'
acuité visuelle
soit assez bien conservée, entre 2 et 5/10ème. S'il y a des néovaisseaux
occultes
associés, il faut que leur proportion soit
inférieure à 50%
; plus ce pourcentage
sera faible et plus le traitement pourra être efficace.
Tout ceci sert à
stopper
l'évolution de la maladie; on a assisté à des stabilisations de la
vision et même à des améliorations.
Angiographie d'une DMLA à néovaisseaux visibles :
Info:
Visudyne 15mg
poudre pour solution pour perfusions a été approuvée par la
Communauté Européenne le 27 juillet 2000. Visudyne est indiquée dans le
traitement des néovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible secondaires à
une Dégénérescence Maculaire liée à l'âge (DMLA).
L'Arrêté du 13 février 2001 paru au
Journal Officiel de la République Française du
22 février 2001
annonce le
remboursement de la Visudyne
.
Le site officiel
précise :
Le prix retenu est de

3 et 4 séances
au cours de la première année de traitement. Le
recul n'est pas assez important pour avoir beaucoup de données sur cet aspect du
problème. Des informations seront disponibles dans les mois à venir.
Résultats de la PDT
mai 2002

Néovaisseaux visibles
La
PDT
a démontré son
efficacité
dans l'indication bien précise des néovaisseaux
visibles de la
DMLA
(Rapport TAP I et II). La qualité de vie des patients a été
améliorée, mais "l'étude du coût socioéconomique montre des résultats relativement
mitigés".
Chez certains patients l'
amélioration est nette
avec une diminution des
métamorphopsies, contrairement à d'autres patients qui semblent ne pas répondre au
traitement, et pour lesquels il ne servira à rien de s'acharner dans de nombreuses séances
inutiles de PDT.

Néovaisseaux occultes
Il s'agit l
à
d'une indication
hors AMM