XPHC-BQP-MGUQXLVPHC
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ………/GUQXLVPHC
……
(2)
, ngày … tháng … năm ………

GIẤY ỦY QUYỀN
Xử lý vi phạm hành chính
Căn cứ Điều 41 Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính
ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Tôi: ……………………… Cấp bậc: ………………… Chức vụ:
Đơn vị:
Ủy quyền cho: ………….…………………. Cấp bậc:
Chức vụ: ………………………… Đơn vị:
Lý do ủy quyền:
(3)
Nội dung ủy quyền:
(4)
Ghi rõ nội dung ủy quyền.
(5)
Ghi rõ chức danh người ủy quyền;
(6)
Ghi rõ thời gian ủy quyền căn cứ thời gian hoặc vụ việc.
(7, 8)
Ghi tên người được ủy quyền và người ủy quyền.