CÁC LĨNH VỰC MỞ RỘNG CỦA KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG

Phẫu thuật nội soi mũi-xoang khởi đầu chỉ tập trung giải quyết các bệnh lý vùng mũi-xoang
như viêm xoang mạn và polyp mũi. Song sau nhiều năm hoạt động, kỹ thuật mổ nội soi
mũi-xoang dần dần được mở rộng sang các vùng lân cận như ổ mắt, thần kinh thò, túi lệ và
tuyến yên. Trước đó, các trường hợp rò dòch não-tủy qua mũi phải mổ vá bằng kỹ thuật mở
sọ hở nay đã được bít kín an toàn và hiệu quả hơn với kỹ thuật mổ nội soi qua mũi. Ưu
điểm chính của kỹ thuật mổ nội soi là giảm di chứng và tăng tính thẩm mỹ cho người bệnh
do không để lại sẹo bên ngoài.
Phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng đầu tiên được dùng để điều trò các trường hợp
viêm xoang mạn không đáp ứng với điều trò nội khoa. Sau đó, phẫu thuật nội soi mũi-xoang
này cũng dần dần mở rộng sang các cấu trúc lân cận và được xử dụng thường qui.
Trong lónh vực mũi-xoang, ống nội soi mũi được dùng để lấy bệnh tích viêm xoang mạn,
polyp mũi-xoang, u nhày, đốt điện để cầm các điểm chảy máu trong mũi v.v… Với ống nội
soi này, các phẫu thuật viên đã có thể tiếp cận dễ dàng vào các cấu trúc quanh các xoang
cạnh mũi như ổ mắt, thần kinh thò, túi lệ, thần kinh vidian và tuyến yên.

Giải áp thần kinh thò
Giải áp thần kinh thò có thể thực hiện qua nội soi hốc mũi, và việc phải quen thuộc với các
cấu trúc giải phẫu của vùng sàng-bướm và đỉnh ổ mắt là yêu cầu cơ bản đối với các phẫu
thuật viên khi thực hiện kỹ thuật mổ này.
Đầu tiên, phẫu thuật viên cần nạo sạch các tế bào sàng trước và sàng sau để bộc lộ ống thò
giác nằm ngoài các tế bào sàng sau và trên-ngoài của xoang bướm. Tiếp theo, lấy bỏ phần
xương của ống thò giác, những mảnh xương vụn hay các cục máu đông chung quanh ống thò
giác để giải áp cho dây thần kinh thò giác.
Một số vấn đề trong phẫu thuật giải áp thần kinh thò do chấn thương
Điều trò các trường hợp giảm thò lực sau chấn thương là một vấn đề vẫn đang còn được bàn
cãi vì có rất nhiều tác nhân có thể gây ra biểu hiện này (như chèn ép do cấu trúc xương; do
đứt hoặc kéo căng các sợi thần kinh thò giác; chèn ép do tụ máu, phù nề mô mềm, xuất
huyết trong hay quanh dây thần kinh; đụng dập hay thiếu máu nuôi huyết khối hay co mạch
…) đã được nhiều tác giả ghi nhận. Các tác nhân kể trên có thể xuất hiện đơn lẻ hay kết

quả hơn, phẫu thuật viên có thể dùng dao rạch cốt mạc ổ mắt cho mỡ ổ mắt thoát ra ngoài.
Các biến chứng ổ mắt do viêm xoang như áp xe ổ mắt có thể được giải quyết bằng phẫu
thuật nội soi với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Đầu tiên, phẫu thuật viên nạo
sàng qua nội soi, sau đó sẽ lần theo dấu vết ổ mủ để vào ổ mắt.
Hình: một trường hợp u nhày xâm lấn
vào ổ mắt

Bít lỗ rò dòch não-tủy
Rò dòch não-tủy có thể xảy ra do chấn thương hay không do chấn thương. Vò trí rò dòch não-
tủy thường gặp nhất là mảnh sàng và trần xoang sàng. Các vò trí khác có thể gặp là xoang
trán và thành ngoài của xoang bướm. Rò dòch não-tủy có thể xảy ra ở 1 hoặc 2 bên. Do
phẫu trường ở sát màng não nên biến chứng rò dòch não-tủy cũng là một trong những biến
chứng đáng ngại với các phẫu thuật nội soi mũi-xoang. Tần xuất biến chứng viêm màng
não là thước đo đánh giá kết quả phẫu thuật điều trò rò dòch não-tủy. Việc phẫu thuật điều
trò rò dòch não-tủy đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây; nhờ sự xuất hiện và phát
triển của kỹ thuật nội soi, các lỗ thủng màng cứng đã được bít kín qua đường mũi. Kỹ thuật
chiếu sáng tốt hơn, hình ảnh rõ nét hơn với các ống nội soi mũi-xoang đã giúp cho việc tiếp
cận và bít lỗ rò ở sàn sọ trước qua nội soi dễ dàng hơn. Hầu hết các vò trí rò dòch não-tủy
(ngoại trừ rò từ xoang trán) đều có thể tiếp cận và sửa chữa qua nội soi. Trước khi tiến
hành phẫu thuật, phẫu thuật viên cần xác đònh vò trí lỗ rò bằng chụp CT có bơm thuốc cản
quang hay chụp MRI. Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật bít lỗ rò dòch não-tủy là xác đònh
chính xác vò trí lỗ rò, làm rướm máu vùng quanh lỗ rò và bít lỗ rò bằng cách chèn mô mỡ
hay cơ và phủ lên bằng cân cơ. Vật liệu dùng để bít lỗ rò có thể là cân cơ thái dương hay cơ
căng mạc đùi, màng sụn vách ngăn mũi hay các xương cuốn, hoặc màng não đông khô.

giữa. Sau đó, sàn sọ và ngách trán được xác đònh. Thông thường, đáy của u nhày được nhìn
thấy sa xuống vùng ngách trán. Dùng dao rạch đáy u nhày và hút chất nhày ra. Sau đó, làm
rộng lỗ mở ban đầu cho đến khi túi nhày mở rộng vào trong mũi. Sau phẫu thuật, phẫu
thuật viên cần thận trọng bảo tồn tối đa niêm mạc vùng ngách trán để tránh hiện tượng xơ
dính và tái phát u nhày sau mổ. Các trường hợp u nhày ở xoang hàm, xoang sàng và xoang
bướm cũng được giải quyết bằng cách rạch chỗ phồng của túi nhày và làm rộng lỗ thông để
túi u nhày ấy thông vào trong mũi nhằm tránh tái phát sau mổ. U nhày xoang trán có ở
thành bên ổ mắt không thể mở rộng bằng kỹ thuật nội soi mũi-xoang được, cần phải tiếp
cận và giải quyết bằng đường rạch da kinh điển. Cần lưu ý cần mở khối u nhày thật rộng
vào trong mũi và theo dõi sát sau mổ; trong thời gian theo dõi, những chỗ xơ dính, các vẫy
khô và các khối polyp cần được làm sạch để giữ miệng túi luôn mở rộng tránh tái phát. H 4 Ảnh CT cho thấy u nhày to ở xoang
sàng P có ảnh hưởng đến hốc mắt
Mở thông lệ-mũi
Phẫu thuật mở thông lệ-mũi qua đường ngoài với kỹ thuật kinh điển lấy đi khá nhiều xương
ở hố lệ, gây tổn hại đến cơ chế bơm nước mắt. Ống lệ-mũi có thể được mở dễ dàng hơn
qua đường mũi với kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang. Phẫu thuật mở ống lệ-mũi qua đường
nội soi có cách tiếp cận phù hợp sinh lý hơn vì vò trí tắc ống lệ-mũi thường xảy ra ở phần
thấp của túi lệ và ống lệ được mở thông vào trong mũi.
Đối với các trường hợp viêm túi lệ, ống lệ bò tắc nghẽn khi bơm rửa ống lệ-mũi bằng bơm
tiêm không hiệu quả. Nếu dòch bơm rửa thoát ra từ lỗ lệ trên thì có thể ống lệ còn tốt và
bệnh nhân có thể được mổ qua nội soi. Nếu nước bơm rửa dội ngược ra khỏi lỗ lệ dưới, ống

được mở rộng đến kích thước 8-10mm để việc bộc lộ tuyến yên được rõ ràng hơn. Kế đó,
màng não được bộc lộ và rạch hình chữ thập để lộ tuyến yên. Phẫu thuật lấy u tuyến yên
qua nội soi có ưu điểm là tôn trọng các cấu trúc giải phẫu và ít gây sang thương hơn so với
các kỹ thuật mổ chỉnh hình mũi và qua rãnh lợi môi.

Điều trò tòt cửa mũi sau
Hiện nay, kỹ thuật nội soi mũi-xoang đang được dùng trong chẩn đoán và điều trò phẫu
thuật các trường hợp tòt cửa mũi sau. Dưới phẫu trường nội soi, vách xương che lấp cửa mũi
sau được mài thũng một cách an toàn, đủ rộng để bảo đảm không bò chít hẹp lại; tuy vậy
sau mổ, các trường hợp tòt cửa mũi sau cũng cần được đặt ống nong trong một thời gian để
tránh biến chứng hẹp lại.

Lấy u nấm mũi
Hình: một trường hợp u nấm mũi

U nấm mũi là một tổn thương dạng u hạt do nhiễm nấm Rhonosporidium Seeberi. U nấm
mũi thường hình thành bên trong mũi rồi lan ra các xoang, họng, thanh quản, tuyến lệ và
kết mạc mắt. Tổn thương u nấm có dạng polyp, nhiều mạch máu với hình ảnh các đốm
trắng đặc trưng do có nhiều bào tử nấm.
Trước đây, các u nấm mũi thường được lấy đi qua đường mũi với phương pháp phẫu thuật
kinh điển mổ “mù”, và các bào tử vẫn còn tồn tại ở vùng rìa vết thương rướm máu để lại
sau mổ thường làm tái phát bệnh khiến bệnh nhân phải chòu nhiều lần phẫu thuật. Với kỹ
thuật nội soi, phẫu thuật viên có thể dễ dàng nhận ra cuống của u nấm để đốt bỏ hoàn toàn
tổn thương mà không gây chảy máu trong khi mổ. Các sang thương trong hốc mũi có thể
lấy đi dễ dàng bằng phẫu thuật nội soi mũi-xoang.

Lấy dò vật
Phẫu thuật nội soi mũi-xoang là một phương tiện có giá trò trong chẩn đoán và lấy dò vật
trong hốc mũi hay trong xoang hàm. Các dò vật nằm trong xoang hàm có thể được lấy ra
bằng đường tiếp cận qua khe mũi giữa, qua lỗ thông tự nhiên, hoặc qua hố nanh bằng cách


Những lónh vực bệnh lý được đề cập trên đều có thể được thực hiện một cách an toàn với tỉ
lệ tử vong tối thiểu khi các phẫu thuật viên nắm vững cấu trúc giải phẫu hốc mũi, các
xoang cạnh mũi và các cấu trúc lân cận. Vì thế, các phẫu thuật viên muốn tiến hành các
phẫu thuật trên thì trước tiên phải thông thuộc các mốc giải phẫu liên quan để có thể vận
dụng được các ưu điểm của kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang.