CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA
(Sử dụng để phỏng vấn hộ nông dân)
Họ và tên người phỏng vấn:
Họ và tên người được phỏng vấn
Thôn: Xã: Huyện: Tỉnh:
Giới tính: □ Nam □ Nữ
Tuổi: Dân tộc: Trình độ:
Chúng tôi rất mong muốn gia đinh Ông/Bà cung cấp cho chúng tôi một số thông tin về hoạt động
sản xuất nông nghiệp năm 2011.
1- Gia đình ông/bà có bao nhiêu khẩu: …………………………………
2- Gia đình ông/bà có bao nhiêu lao động: ………………………………
3- Diện tích canh tác của gia đình:
4- Số mảnh ruộng của gia đình:
5- Diện tích đất 2 lúa:
6- Diện tích đất lúa - màu:
7- Diện tích đất màu:
8- Các loại cây trồng canh tác của gia đình:
9- Các công thức luân canh:
TT Loại đất Vụ
Ghi chú
Xuân Mùa Đông
1
2 lúa
2
Lúa - màu
3
Đất màu
4
Đất khác

12- Chi phí sản xuất một số loại cây trồng:
2
Loại cây/vụ Hạng mục
Số lượng
(kg/sào)
Thành tiền
(1.000đ)
Ghi chú
3
Lúa xuân
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Lúa mùa
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
BVTV
Thuốc trữ cỏ

Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Khoai tây
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Đậu tương
Giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu

, ngày tháng năm 20 .

Người phỏng vấn
6