ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương hàm (UTXH) có nguồn gốc từ xương như sacôm xương, sacôm
sụn và sacôm Ewing. Ngoài ra, UTXH không những có nguồn gốc từ biểu mô trong
xương hàm do quá trình hình thành răng, lá răng, các u nang chuyển dạng ác tính mà
còn do ung thư niêm mạc lợi miệng, niêm mạc xoang hàm, niêm mũi và niêm mạc
mắt xâm lấn xương hàm gây nên bệnh cảnh lâm sàng như UTXH. Các trường hợp
này gọi là ung thư mượn và rất thường gặp trên lâm sàng.
Năm 1971, cắt lớp vi tính ra đời (CLVT), đã khắc phục được các nhược điểm
cơ bản của Xquang thường quy. CLVT không những cho hình ảnh rõ nét những khối
u có kích thước nhỏ hơn 1mm tại cửa sổ xương, cửa sổ phần mềm, đo tỷ trọng khối u
mức cho phép chênh lệch tới 0,5%, mà còn đánh giá sự xâm lấn của khối u và di căn
hạch. Từ đó giúp các phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị được chính xác hơn.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư xương hàm, nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT và mô bệnh học (MBH) của
UTXH.
2. Đánh giá giá trị chụp CLVT so với lâm sàng và MBH trong chẩn đoán
UTXH.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xương hàm
1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên (XHT)
XHT là một xương đôi, khớp với nhau ở đường giữa. Mỗi XHT như một hình
tháp có 4 mặt và 4 mỏm.
Hình thể trong: XHT có xoang hàm hình tháp 3 mặt (trên, trước, sau), 1 nền và
1 đỉnh.
1.1.2. Giải phẫu xương hàm dưới (XHD)
XHD tạo nên tầng mặt dưới và liên quan tới niêm mạc lợi, sàn miệng, tuyến
nước bọt. Hai mặt: mặt trước và mặt sau; hai bờ: bờ trên có ổ răng và bờ dưới.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTXH
1.2.1. X quang sọ mặt thường quy
1.2.2. Siêu âm

- Xương đặc có trọng khối 1.7000g/cm
3
= +1000 đơn vị H.
+ Đưa thuốc cản quang vào lòng mạch, mục đích: để làm rõ hơn hình dáng,
đường bờ, các thành phần chứa bên trong và mối liên quan với các cấu trúc lân cận.
Một số hạn chế của CLVT: các khối u nhỏ < 2mm khó phát hiện hơn; cố định
bệnh nhân không tốt, hoặc bệnh nhân cử động hình ảnh sẽ bị nhòe; chụp không đúng
tư thế tăng nhầm lẫn tổn thương.
Phần mềm Nha khoa của CLVT: cho ta quan sát khối u trên nhiều mặt phẳng,
trên nhiều lát cắt dọc và ngang xương hàm .
2
1.2.5.2. Giải phẫu các lát cắt trên CLVT
Các lát cắt axial trên cửa sổ phần mềm (H1), phần xương (H2)
Các lát cắt coronal trên cửa sổ phần mềm (H3), phần xương (H4).
1.2.6. Chụp cộng hưởng từ: phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh lý khối u, viêm, tổn
thương phần mềm, tổn thương khớp…
1.2.7. Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET- CT)
Sự phối hợp chụp hình bằng máy PET và CT làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu
để phát hiện, chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị các loại ung thư.
1.3. Mô bệnh học UTXH
1.3.1. Cấu trúc mô học xương hàm: xương cốt mạc, dẹt, hai bản
xương đặc nằm ở mặt ngoài và mặt trong, giữa là xương Havers xốp.
1.3.2. Phân loại mô bệnh học UTXH
1.3.2.1. Ung thư biểu mô
Hệ thống phân loại T.N.M cho phép mô tả sự phát triển của bệnh, được áp
dụng cho 2/3 trước sàn miệng, niêm mạc miệng, xương ổ răng và vòm miệng cứng.
Bảng 1. 5. Phân loại T.N.M
T:u nguyên phát N: hạch bạch huyết vùng M: di căn
Tis: u tiền xâm lấn \T1: u <
2cm

1.4.2. Xquang thường quy và Chẩn đoán CLVT
1.4.3. Chẩn đoán MBH: là tiêu chuẩn vàng khẳng định các kết quả chẩn đoán của các
phương pháp trên, đánh giá và phân loại ung thư.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
118 bệnh nhân khám lâm sàng, chẩn đoán là UTXH hoặc nghi là UTXH, từ
tháng 8/2008 - 8/2011, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội
(BVRHMTWHN)
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được khám, chẩn đoán là UTXH hoặc nghi ngờ là UTXH theo mẫu
bệnh án chung. Có phim Xquang thường quy chuẩn và chụp CLVT tại Khoa CĐHA
chẩn đoán theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Có kết quả MBH tại khoa GPBL hoặc khoa
Tế bào, Bệnh viện K- Bộ Y Tế.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: không đáp ứng được một trong các tiêu chuẩn lựa chọn
trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Mô hình nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cõ mẫu
P.(1-P)
n= Z²1- α/2
d²
Trong đó:
Z²1- α/2: Trị số phân phối chuẩn, độ tin cậy 95%, thì Z= 1,96
P: Tỷ lệ giá trị dự đoán dương tính 89% của Suresh và cs
4
d: mức dung sai chọn bằng 0,06
α: Sai lầm loại I, α = 0,05
Cỡ mẫu nghiên cứu 104 bệnh nhân.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

UTXH(±)
Chụp xquang
thường quy và
CLVT, thu thập
thông tin và chẩn
đoán theo mẫu
bệnh án nghiên
cứu
Đối chiếu
quả chẩn
đoán
CLVT với
kết quả
MBH
Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, CLVT và MBH
104 bệnh nhân UTXH ;
đánh giá mức độ phù
hợp CLVT so với lâm
sàng 104 bệnh nhân
UTXH ; đánh giá giá trị
chụp CLVT so với kết
quả MBH 118 bệnh
nhân.
Chỉ số Kappa = sự phù hợp thực tại / phù hợp tiềm ẩn
P1- P2
K=
100% - P2
Các mức độ của chỉ số Kappa:0-0,2: phù hợp rất thấp; 0,2-0,4: phù hợp thấp;
0,4- 0,6: phù hợp vừa; 0,6- 0,8: phù hợp khá; 0,8- 1,0: phù hợp cao.Bảng 2.2.Test PAP

(+) 92 3 95
(-) 12 11 23
Tổng 104 14 118
3.1. Tuổi và giới
Bảng 3.2. Phân bố UTXH theo tuổi và giới ( n= 104)
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng Tỷ lệ %
<10 1 0 1 0,96
10 – 19 2 2 4 3,85
20 – 29 1 7 8 7,69
30- 39 7 3 10 9,62
40- 49 9 8 17 16,35
6
50 – 59 16 16 32 30,17
60- 69 8 9 17 16,35
≥ 70 8 7 15 14,42
Tổng 52 52 104 100
3.2. Nơi sống
Bảng 3.3. Phân bố UTXH theo nơi sống ( n= 104)
Nơi sống Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nông thôn 76 73,08
Thành thị 28 26,92
Tổng số 104 100
3.3 Nghề nghiệp
Bảng 3.4. Phân bố UTXH theo nghề nghiệp (n= 104)
Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nông nghiệp 70 67,30
Nghề khác 34 32,70
Tổng số 104 100

Không xác định 27 25,97
< 3cm 33 31,73
3cm – 6cm 35 33,66
> 6cm 9 8,64
Tổng 104 100
3.6. Đặc điểm hình ảnh CLVT
3.6.1. Vị trí UTXH
Bảng 3.9. Phân loại UTXH theo vị trí giải phẫu ( n= 104)
Xương
hàm
Vị trí Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Tỷ lệ%
XHT
Tầng trên 4 10,26
Tầng giữa 3 7,70
Tầng dưới 32 82,04
Tổng 1 39 100
Vùng răng cửa 5 7,70
62,50
Cành ngang- góc hàm P 30 46,16
Cành ngang- góc hàm T 27 41,54
Vùng lồi cầu 2 bên 3 4,64
Tổng 2 65 100
tổng 1+ tổng 2 104 100
3.6.2. Kích thước khối u trên chụp CLVT
Bảng 3.10. Kích thước khối u trên CLVT (n=104)
Đường kính khối u
Số lượng Tỷ lệ%
< 2cm 20 19,23

Tiêu xương
Vị trí
Mật độ Bờ viền
Liên
quan
Đồng
đều
Không
đồng
đều
Nhẵn Nham
nhở
Viền đặc
xương
Không
viền đặc
xương
Trung tâm 0 4 6 0 1 1 5
Ngoại vi 5 12 13 0 14 14
Không xác định 0 5 4 0 5 4
Tổng 5 21 6 17 1 20 23
3.6.6. Mức độ ngấm thuốc cản quang
Bảng 3.15. Tỷ lệ mức độ ngấm thuốc UTXH ( n=76)
Mức độ ngấm thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ
Ngấm nhiều 70 92,22
Ngấm vừa 6 7,78
Ngấm ít 0 0
Không ngấm 0 0
9
Tổng 76 100

Thứ phát 29 50 79 89,77
Tổng 32 56 88 100
Bảng 3.21. Ung thư biểu mô thứ phát (n=79)
Thứ phát XHD XHT Tổng Tỷ lệ %
Do xâm lấn tại chỗ 49 29 78 99,87
Di căn từ Phổi 1 O 1 0,13
Tổng 50 29 79 100
3.7.2. Ung thư tổ chức liên kết
Bảng 3.22. Phân loại tỷ lệ ung thư tổ chức liên kết xương hàm (n=16)
Ung thư tổ chức liên kết xương hàm Số lượng Tỷ lệ %
Sacôm xương 6 37,50
Sacôm sụn 5 31,25
Sacôm Ewing 2 12,50
Sacôm khác 3 18,75
Tổng 16 100
3.7.3. Giai đoạn UTXH
Bảng 3.23. Giai đoạn UTXH ( n= 104)
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Giai đoạn 1 0 0
Giai đoạn 2 11 10,58
Giai đoạn 3 74 71,16
11
Giai đoạn 4 19 18,26
Tổng 104 100
3.8. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán UTXH
3.8.1. Giá trị của chụp CLVT so với lâm sàng
Bảng 3.24. Mức độ phù hợp giữa khám lâm sàng so với CLVT xác định kích
thước khối u < 2cm (n=20)
Kích
thước

hợp
LS (+)
CLVT (+)
LS (+)
CLVT (-)
LS (-)
CLVT (+)
LS (-)
CLVT (-)
<3cm 33 0 10 0 0,58 Vừa
3cm -
6cm
35 0 7 0 0,83 Cao
3.8.2. Giá trị của chụp CLVT so với MBH
Bảng 3.26. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXHT ( n= 44)
Chẩn đoán MBH
CLVT

UTXHT(+)

UTXHT(-) Tổng
CLVT(+) 32 1 33
CLVT (-) 7 4 11
Cộng 39 5 44
Bảng 3. 27. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXHD ( n= 74)
Chẩn đoán MBH
CLVT UXHD(+) UTXHD(-) Tổng
UTXHD(+) 60 2 62
UTXHD(-) 5 7 12
Cộng 65 9 74

thôn. Ngoài ra một trong các yếu tố thường được nhiều tài liệu nhắc tới như giữ vệ
sinh răng miệng và ý thức chăm sóc răng miệng ở nông thôn còn hạn chế hơn thành
thị. Có lế đó đã góp phần làm cho UTXH tăng cao hơn.
4.3. Nghề nghiệp
Sự khác biệt giữa làm nghề nông nghiệp với các ngành nghề khác có ý nghĩa
thống kê với p < 0,005. Trong thực tế người làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ chủ yếu
trong cơ cấu nghề nghiệp của Việt Nam. Mặt khác ở nông nghiệp có những hạn chế
về kiến thức vệ sinh an toàn thực phẩm, kiến thức về Y khoa nói chung và UTXH nói
riêng, trang bị về bảo hộ lao động còn thiếu thốn nhiều cũng phần nào góp phần vào
tỷ lệ UTXH cao hơn thành thị.
14
4.4.Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh trung bình là X ± SD= 9,0 ± 6,1 tháng vì BVRHMTWHN
nơi tuyến cuối cùng về các bệnh lý trong Răng Hàm Mặt. Thời gian mắc bệnh trung
bình trong nghiên cứu này cao hơn so với thời gian mắc bệnh trung bình mà tác giả
Zabro và Carlson là từ 3 tháng đến 4 tháng.
4.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Các triệu chứng này cùng phù hợp với bảng tóm tắt các dấu hiệu và triệu chúng
lâm sàng của nhóm tác giả Zabro và Carlson nhưng không có tỷ lệ cụ thể của từng
nhóm triệu chứng. Sự khác biệt giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp có ý nghĩa
thống kê với P < 0,005. Có tác giả cho rằng 50% ung thư biểu mô XHT là từ niêm
mạc xoang, 25% từ bờ lợi và 25% từ niêm mạc mũi. Nhưng trên thực tế tuỳ theo biểu
hiện các triệu chứng ban đầu mà bệnh nhân đến các chuyên khoa. Khối u ở tầng mặt
trên và tầng mặt giữa thường biểu hiện ở mắt và mũi xoang bệnh thường đến chuyên
khoa Mắt, Tai Mũi Họng. Khối u ở tầng mặt dưới biểu hiện triệu chứng lợi, răng
bệnh nhân đến chuyên khoa Răng Hàm Mặt khám và điều trị .
4.6. Kích thước khối u và hạch qua thăm khám lâm sàng
Kết quả nghiên cứu phù hợp với đối tượng, địa điểm và tiêu chuẩn lựa chọn
nghiên cứu, khi bệnh nhân đến khám bệnh đã qua một thời gian dài tự điều trị hoặc
đã được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, đến khi bệnh không thuyên giảm, nghĩa

4.7.5. Mức độ ngấm thuốc cản quang
Có 76/104 bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang tính mạch, mức độ ngấm thuốc
nhiều: 70/76 (92,22%). Điều này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của các khối u
ác tính nói chung và ung thư miệng – hàm mặt nói riêng do tăng sinh mạch của khối
u.
4.7. 6. Hình thái ngấm thuốc cản quang
Hình thái ngấm thuốc cản quang trong UTXH tại viền khối u chiếm tỷ lệ cao
nhất: 51/76 (67,11%). Hình thái ngấm thuốc tại viền khối u trong nghiên cứu này
cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh và phát triển của khối u ác tính.
4.8. Mô bệnh học
16
Kết quả nghiên cứu thấy UTXH chủ yếu ung thư biểu mô chiếm 85,61%; còn
lại là ung thư tổ chức liên kết 15,39 %. Trong đó ung thư biểu mô thứ phát là đa số
79/88 (89,77%), chủ yếu gặp ở XHD 56/88 (63,63%). Sự khác biệt về nguồn gốc
nguyên phát và thứ phát ung thư biểu mô của XHT và XHD với P > 0,05 không có ý
nghĩa thống kê. Tỷ lệ này có sự khác biệt so với tác giả Nguyễn Văn Thụ và Mai
Đình Hưng nghiên cứu trong 205 ca ung thư xương hàm thì ung thư biểu mô XHD
chiếm tỷ lệ 46,9%. Sự khác biệt này có lẽ do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong
nghiên cứu.
Ung thư tổ chức liên kết xương nguyên phát XHD là chủ yếu: 8/16 (50,00%).
Tác giả Zabro và Carlson thì cho rằng ung thư tổ chức liên kết xương hàm thiên về
XHD với tỷ lệ 60%, gặp chủ yếu là thân XHD và đa số là nguyên phát.
Ung thư xương hàm chủ yếu XHD: 65/104 (62,50%), XHT là 39/104
(37,50%), sự khác biệt ung thư theo giải phẫu giữa XHT và XHD với P < 0,001 có ý
nghĩa thống kê.
4. 8. 1. Phân loại Mô bệnh học
UTXH chủ yếu là ung thư biểu mô chiếm 85,00%, phần lớn là thứ phát do xâm
lấn tại chỗ và 1 bệnh nhân thứ phát do di căn từ ung thư biểu mô Phổi tới vùng góc
hàm dưới T. Tỷ lệ này cũng tương đương với các tác giả Nguyễn Văn Thụ - Mai
Đình Hưng, nhóm tác giả Offiom và cộng sự. Ung thư tổ chức liên kết xương hàm

CLVT Suresh và cộng sự
(2001)
Tác giả
(2011)
Độ nhạy 96% 92,23%
Độ đặc hiệu 87% 77,78%
Độ chính xác 90,54%
Giá trị dự đoán dương tính 89% 96,78%
Giá trị dự đoán âm tính 95% 58,33%
4.9.3. Giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHT
Bảng 4.2. So sánh giá trị CLVT trong UTXHT với các tác giả khác
18
CLVT Araki & cộng sự
(1997)
Tác giả
(2011)
Độ nhạy 64% 88,46%
Độ đặc hiệu 89% 78,57%
Độ chính xác 75% 87,29%
Giá trị dự đoán dương tính 91,08%
Giá trị dự đoán âm tính 64,70%
Sự khác biệt trong các kết quả của các nghiên cứu trước đây so với nghiên cứu
của chúng tôi có thể do nguyên nhân là kỹ thuật thực hiện không đồng nhất, trong
điều kiện không tối ưu. Vì mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá khả năng phát
hiện sự xâm lấn của ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết nguyên phát, thứ
phát của xương hàm CLVT sử dụng lát cắt độ dày 3mm, tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch và tái cấu trúc xương bằng phần mềm Nha khoa. Chính vì vậy tính được đầy
đủ các giá trị của CLVT và kết quả cao hơn.
4.9.4. Giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXH nói chung
Vì nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đánh giá giá trị chẩn đoán của CLVT

Không có viền đặc xương: 21,51%. Ngấm nhiều thuốc cản quang tại
viền khối u: 67,11%. Tiêu xương hàm liên quan tới chân răng:
24,74%.
1.3. Đặc điểm MBH
Ung thư biểu mô xương hàm là chủ yếu (84,61%), trong đó ung thư
biểu mô tế bào vẩy chiếm 68,18%; đa số là ung thư thứ phát
(89,77%). Ung thư biểu mô phổi di căn tới XHD là 1,27% . UTXH
đa số gặp ở giai đoạn muộn: giai đoạn 3 là 71,16%. Vị trí: phần lớn
gặp ở XHD (63,64%).
Ung thư tổ chức liên kết xương hàm chiếm tỷ lệ là 15,39%, trong đó
sacôm xương chiếm 37,50%, sacôm sụn 31,25%, sacôm Ewing
12,50%.
2. Các giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXH
2.1. Giá trị của CLVT so với lâm sàng
20
Chụp CLVT có mức độ chẩn đoán xác định cao hơn so với chẩn đoán lâm
sàng với u có kích thước < 2cm (mức độ phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và CLVT
là rất thấp (k= 0,12). Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán so với lâm sàng ở mức độ vừa
(K =0,58) khi chẩn đoán hạch cổ mặt có kích thước < 3cm. Mức độ phù hợp cao (k =
0,83) giữa chụp CLVT so chẩn đoán lâm sàng với hạch cổ mặt có kích thước từ 3cm
- 6cm.
2.2. Các giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHT
Độ nhạy: 82,05%. Độ đặc hiệu: 80,00%. Độ chính xác: 81,18%
Giá trị dự đoán dương tính: 96,69%. Giá trị dự đoán âm tính: 36,36%
2.3. Các giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXHD
Độ nhạy: 92,23%. Độ đặc hiệu: 77,78% . Độ chính xác: 90,54%. Giá
trị dự đoán dương tính: 96,78%. Giá trị dự đoán âm tính: 58,33%.
2.4. Các giá trị CLVT trong chẩn đoán UTXH nói chung :
Độ nhạy: 88,46% . Độ đặc hiệu:78,57% . Độ chính xác: 87,29%.
KIẾN NGHỊ