CHẨN ĐOÁN VÀ SỬ TRÍ SỐC
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Sự thường gặp
- Sốc (suy tuần hoàn cấp) là một cấp cứu thường gặp ở cả
nội và ngoại khoa.
- Luôn được thày thuốc HSCC quan tâm do tiên lượng
nặng, tỷ lệ tử vong cao.
- Sốc vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong tại các khoa
HSCC đồng thời cũng được coi là nguyên nhân chính
hội chứng suy đa phủ tạng ở BN HSCC
2. Định nghĩa:
Sốc bất kể do nguyên nhân nào đều phản ánh tình
trạng suy giảm duy trì tưới máu tổ chức thoả đáng và bảo
đảm hoạt động chức năng tế bào (TB) bình thường, tình
trạng này thể hiện trên lâm sàng bằng tụt HA phối hợp với
các dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức cấp. Nếu không được
sử trí đúng và hiệu quả, sốc sẽ gây các rối loạn chức năng
TB, rối loạn chuyển hoá TB và cuối cùng là các tổn
thương TB không hồi phục
II. PHÂN LOẠI SỐC: Sốc được chia thành 4 nhóm chính
1. Sốc giảm thể tích: Gặp trong mất máu và mất một thể
tích dịch lớn ( thứ phát sau nôn, ỉa chảy, bỏng )
2. Sốc do tim: Chức năng bơm của cơ tim bị suy giảm
nghiêm trọng gây mất khả năng bơm một thể tích máu
thoả đáng. LS có thể thấy biểu hiện PPC huyết động.
2
Nguyên nhân thường gặp nhất là NMCT tác động tới
>40% cơ thất trái. Các nguyên nhân khác là bệnh cơ tim,
rối loạn nhịp tim, giảm tính co bóp cơ tim sau ngừng tim
hay sau phẫu thuật tim kéo dài
3. Sốc do tắc nghẽn ngoài tim: Tắc nghẽn trong các TM

- Tim: Giảm co bóp cơ tim
Giảm tưới máu cơ tim gây tổn thương cơ tim do
TMCB, nhất là người có bệnh mạch vành
- Phổi: HC ARDS
- Thận: STC chức năng hay STC thực thể do hoại tử
vỏ thận
- Gan: Hoại tử TB gan gay HC suy TB gan cấp
- Tuỵ: Hoại tử TB tuỵ gây viêm tuỵ cấp
- Máu: Rối loạn đông máu, giảm TC, tiêu sợi huyết
- Não: Cơ quan chịu tác động muộn, biểu hiện vật vã,
kích thích, rối loạn ý thức, nguy cơ gia tăng ở người già
bị vữa xơ ĐM não
B. Các giai đoạn của sốc
1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm chia tiến triển sốc
thành 3 giai đoạn:
3
4
Giai đoạn 1. Bù trừ: Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể
có thể kín đáo và điều trị thích hợp rất có hiệu quả
Giai đoạn 2. Mất bù: Hầu hết BN được chẩn đoán ở giai
đoạn này. Bằng chứng giảm tưới máu não với giảm ý
thức; Giảm tưới máu thận gây giảm lượng nước tiểu. BN
xanh tím, lạnh, da ẩm. Can thiệp nhanh và tích cực nhằm
tái hồi CL tim và tưới máu tổ chức có thể phục hồi tình
trạng sốc
Giai đoạn 3. Không hồi phục: Tình trạng co mạch quá
mức xuất hiện ở các cơ quan để duy trì HA và làm giảm
dòng máu tới mức gây tổn hại hay chết TB
2. SNK đôi khi được chia 2 giai đoạn tiến triển:
2.1. Giai đoạn tăng động (sốc nóng): Đặc trưng bằng

V. Chẩn đoán
A. Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn triệu
chứng và dấu hiệu LS chung
1. HA ĐM giảm hay không đo được:
- Người lớn: tụt HA khi Ha tâm thu < 90 mmHg (HA ĐM
trung bình < 60 mmHg)
5
6
- HA tâm thu giảm quá 50 mmHg so với mức HA trước
đó ở BN tăng HA.
2. Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức cấp bao gồm:
- Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt
- Nổi các vân tím: bắt đầu xuất hiện ở gối, sau lan rộng
- Các đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi lạnh
- Rối loạn ý thức tới giai đoạn cuối BN có thể HM
- Thiểu niệu (< 20 ml/h) hay vô niệu (<10 ml/h). Dấu
hiệu luôn có trong sốc, rất tốt để TR tiến triển của sốc
và đáp ứng điều trị
3. Bằng chứng tình trạng nhiễm toan chuyển hoá do
chuyển hoá yếm khí:
- Thở nhanh
- Tăng acid lactic máu ĐM (> 2mmol/l)
- Các biểu hiện nhiễm toan chuyển hoá
B. Chẩn đoán phân biệt:
1. Tình trạng tụt HA mãn tính
2. Truỵ mạch ở BN có bệnh mãn tính giai đoạn hấp hối
3. Tăng acid lactic máu không phải do giảm tưới máu tổ
chức
C. Chẩn đoán nguyên nhân một số loại sốc:
1. Sốc do tim

 không rõ ràng
 không thấy (bị ẩn dấu )
- Cấy máu (+)
- CVP bình thường, giảm hay tăng
- Bệnh cảnh huyết động diễn biến qua 2 giai đoạn
VI. XỬ TRÍ
A. Phác đồ xử trí ban đầu: 10 động tác cơ bản
1) Xơ cứu chảy máu nếu có
2) Đảm bảo thông khí: thở oxy, TKNT
3) Đo HA , lấy mạch
4) Đặt đường truyền TM ngoại biên sau đó đặt catheter
TMTT nhằm
- Lấy máu XN (làm bilan sốc)
- Đo CVP
- Test truyền dịch và bồi phụ thể tích tuần hoàn thoả
đáng
5) Ghi ĐTĐ hay đặt monitor theo dõi liên tục điện tim
6) Đặt xông bàng quang: Lấy nước tiểu XN và TR thể
tích nước tiểu/h
8
9
7) Lấy nhiệt độ (trung tâm), cấy máu nếu BN sốt
8) Chụp phim X quang phổi (tốt nhất tại chỗ)
9) Xét nghiệm phân
10) Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc
B. 10 biện pháp xử trí sốc
1 Hồi phục lại thể tích tuần hoàn.
a) Test truyền dịch
- Truyền 200 ml dich trong 10 min nếu CVP <8 cm H2O
- Truyền 100 ml nếu CVP 8-14 cm H2O

DD
truyền
Thể tích
truyền
Lòng
mạch
Khoảng
kẽ
Trong TB
10
11
G 5%
NaCl
9%o
Dịch keo
Muối ưu
trương
7,5%
1000 ml
1000 ml
1000 ml
125 ml
80
250
750
250
250
750
250
750

-Liều thấp (0,02-0,04 mcg/kg/min): thuốc giống β
giao cảm mạnh nhưng không chọn lọc.
-Liều vừa (0,04-0,2 mcg/kg/min): KT α
adrenergic rõ rệt hơn, nhưng vẫn có tác dụng KT kép
nhịp nhàng cả α và β
-Liều cao (0,2-0,4 mcg/kg/min): KT α gây co
mạch rất mạnh và làm lu mờ lợi ích tác dụng KT β
adrenergic.
Thuốc có nguy cơ gây nhịp tim nhanh, loạn nhịp và
TMCB cơ tim.
12
13
Thuốc tác dụng tuyệt đối trong SPV. Điều trị cấp cứu
bằng cách tiêm ngay 1/3 ống TM chậm (sau khi hoà loãng
trong 10 ml nước cất). Tiêm nhắc lại TM mỗi 10 min nếu
cần đến khi nâng HA tới 100 mmHg. Trong trường hợp
cấp cứu có thể bơm 1/3 mg adrenalin (hoà trong 10 ml
nước cất) qua ống NKQ
Liều Adrenaline truyền TM tb 0,02- 0,5 mcg/kg/min.
Không được trộn adrenaline trong dịch kiềm do thuốc sẽ
bị bất hoạt hoàn toàn
4. Các thuốc dãn TM
4.1. Isoprenaline (Isuprel)
Catecholamin tổng hợp, tác dụng β1 tim và β2 ngoại
vi rất mạnh, song không có tác dụng α co mạch ngoại vi.
Nguy cơ loạn nhịp thất và tăng tiêu thụ O2 khi
liều>0,02 mcg/kg/min.
Thuốc được chỉ định điều trị RL dẫn truyền nhĩ-
thất nhất là khi TS tim chậm. Truyền TM liều từ 2-20
mcg/min.

Amin
giao cảm
Biệt
dược
Liều
thường
dùng
(µg/kg/p
Tác dụng dược
lý
β1 β2
alpha
14
15
hút)
Dopamin Dopamin 5-20 3+ +
2+
Dobutami
n
Dobutrex 5-20 3+ +
+
Adrenalin Adrenalin 0,1-0,5 3+ 2+
3+
Noradrena
lin
Noradren
alin
0,1-0,5 2+ 0
3+
5.2. Digitalis: Chỉ dùng khi có sốc tim doạ PPC do truyền

- Nếu không có KSĐ: bêta lactam + aminoside
Quinolon nếu nghi vấn NK tiết niệu
9.2. Một số phác đồ
a) VMN ngoài bệnh viện: Do phế cầu, não mô cầu H
influenza
16
17
Trực khuẩn gr (-): Trẻ sơ sinh, người già
sau mổ
- Não mô cầu dùng Peni G hay Ampi
- Không có định hướng Cephalo thế hệ 3 (cefotaxime,
ceftriazone)
- VMN sau PT TK : Do tụ cầu, Enterobacterie hay
pseudomonas dùng cephalo3 + aminoside (tobramycin+
amikacine). Nếu tụ cầu phải dùng vancomycin
b) NK phổi
- Cộng đồng do phế cầu: Peni G hay Ampi
- Trên một số cơ địa như ĐTĐ do tụ cầu; nghiện rượu do
enterobacterie: Cần cho hoặc một cephalo phổ rộng hay
quinolon
- Viêm phổi do hít ở BN RL ý thức: do tạp khuẩn (liên
cầu, tụcầu ,bacteroid, Fusobacterium ) : Augmentin
(amo+ acid clavulanic)
- VP trong bệnh viện phối hợp bêta lactamine
(cefotaxime, ceftazidime, piperacilline) với aminosid
c) NK tiết niệu
- Ngoài BV: Đáp ứng với nhiều KS (VK gây bệnh E coli,
Proteus, đôi khi Klebsiella) : Augmentin; Cephalo3 hay
quinolon có thể + thêm aminoside
- Trong BV : Phân lập mầm bệnh để dùng KS