HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP
Phần 1

I /NHẬP ĐỀ
Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục
tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có
thể được rõ ràng là tốt hơn. Phần lớn các ngừng tim được gây nên bởi một
một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch
vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu). Chính vì thế, điều quan
trọng là người cấp cứu ALS phải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng
động mạch vành cấp tính, làm sao đánh giá một bệnh nhân bị hội chứng này
và những điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ ngừng tim và tử vong.
II/ ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH.
Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm :
- Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable)
- Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST
- Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST
Những hội chứng lâm sàng khác nhau này là một phần của một chuỗi
liên tục (un continuum) của cùng một quá trình bệnh lý.
Trong đại đa số các trường hợp, quá trình này được khơi mào bởi một
vết nứt nơi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome) nằm trong một động mạch
vành, điều này kích thích :
- một sự xuất huyết trong mảng xơ mỡ, gây nên một sự gia tăng kích
thước của mảng và một sự thu giảm khẩu kính của động mạch.
- một sự co các cơ trơn của thành động mạch, dẫn đến một sự co thắt
bổ sung của lòng động mạch.
- sự tạo thành một cục huyết khối (thrombus) ở bề mặt của mảng xơ
mỡ, điều này có thể vĩnh viễn dẫn đến một sự co thắt bổ sung hay hoàn toàn
của lòng động mạch hay dẫn đến một cục nghẽn mạch (embole) ở phần xa
động mạch vành.
1/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC (ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG ỔN ĐỊNH)

đoạn ST)
c/ cho thấy những bất thường không đặc hiệu (thí dụ sự đảo ngược của
sóng T).
Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, các men tim thường nhất là
bình thường (nhưng nên nhớ rằng cũng có những nguyên nhân khác với nhồi
máu cơ tim gây nên một sự tăng cao các men cơ như các CPK), và không có
sự gia tăng troponine hay rất tối thiếu. Nơi những bệnh nhân với cơn đau
thắt ngực không ổn định, những bất thường điện tâm đồ, nhất là sự hạ xuống
của đoạn ST, hay sự gia tăng của troponine là những chỉ dấu của một nguy
cơ gia tăng bị những biến cố động mạch vành khác. Sự gia tăng của
troponine cũng thể hiện một nguy cơ gia tăng và nguy cơ này tỷ lệ với nồng
độ của troponine. Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình thường và một nồng độ
troponine bình thường không nhất thiết có nghĩa là một bệnh nhân với cơn
đau thắt ngực không ổn định không có nguy cơ cao bị một tai biến động
mạch vành khác có tiềm năng nghiêm trọng. Chính chỉ khi điện tâm đồ và
những yếu tố nguy cơ khác (bao gồm troponine) là bình thường, và khi bilan
bổ sung (thí dụ một épreuve d’effort) không cho thấy bằng chứng thiếu máu
cơ tim cục bộ có thể đảo ngược, mà khi đó những nguyên nhân khả dĩ khác
của đau ngực cấp tính có thể được xét đến nếu bệnh sử ban đầu gợi ý một
cơn đau thắt ngực không ổn định.
2/ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST
(NSTEMI)
Một nhồi máu cơ tim trong trường hợp điển hình biểu hiện bởi một
cơn đau ngực, được cảm thấy như một vật nặng (un poids) hay một sự siết
lại (un serrement) hay một sự khó chịu (inconfort) giống với chứng khó tiêu
(indigestion), thường kéo dài trong ít nhất 20 đến 30 phút, thậm chí lâu hơn.
Cơn đau /hay khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một hay hai cánh tay
(thường hơn là cánh tay trái) và ra sau hay về phía thượng vị. Vài bệnh nhân
cảm thấy một sự khó chịu (une gêne) ưu tiên nơi một trong những vùng này,
hơn là nơi ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy như một sự khó chịu hơn là một

tâm đồ. Trong giai đoạn cấp tính của STEMI, có một nguy cơ quan trọng bị
tim nhịp nhanh thất hay rung thất cũng như chết đột ngột.
III/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
TÍNH
1. Bệnh Sử
Một bệnh sử đúng đắn là giai đoạn chủ yếu đầu tiên để xác lập chẩn
đoán, nhưng có nhiều khả năng sai lầm. Vài bệnh nhân (nhất là những người
già, những bệnh nhân đái đường, vào thời kỳ quanh giải phẫu) có thể phát
triển một hội chứng động mạch vành cấp tính mà không có cơn đau ngực
đáng kể. Cơn đau của cơn đau thắt ngực (angor) hay của nhồi máu cơ tim
thường được bệnh nhân lẫn thầy thuốc cho là do khó tiêu (indigestion).
Những triệu chứng như ợ hơi (éructation), nôn hay mửa không có một ích
lợi gì trong chẩn đoán phân biệt một cơn đau do tim với một chứng khó tiêu.
Tất cả đều có thể đi kèm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
2. Khám lâm sàng
Lợi ích của khám lâm sàng thường là tương đối trong chẩn đoán một
hội chứng động mạch vành cấp tính. Một cơn đau mức độ quan trọng, dầu
nguồn gốc là ở đâu chăng nữa, có thể gây nên phần lớn các dấu hiệu lâm
sàng, như chảy mồ hôi, xanh tái, và tim đập nhanh; những dấu hiệu này
thường đi kèm hội chứng động mạch vành cấp tính. Thăm khám lâm sàng có
thể xác định một nguyên nhân hiển nhiên khác của đau ngực (thí dụ một sự
nhạy cảm nặng khu trú nơi thành ngực).
Khám lâm sàng có thể nhận diện những bất thường quan trọng khác
(thí dụ một tiếng thổi của tim hay những dấu hiệu tim mất bù), có thể ảnh
hưởng lên sự lựa chọn những xét nghiệm để thực hiện bilan hay điều trị. Nơi
những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, không nên quên kiểm tra xem có
những bằng cớ của lóc động mạch chủ (dissection aortique), đặc biệt là nếu
một liệu pháp tan huyết khối được dự kiến. Sự hiện diện của lóc động mạch
chủ có thể được gợi ý bởi những dấu hiệu lâm sàng nhưng một sự mất mạch
hay một sự bất đối xứng của các mạch đập trong các chi trên, một bất túc

lại động mạch vành bị bít, hoặc bằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse),
hoặc bằng angioplastie coronaire cấp cứu (angioplastie nguyên phát). Ngược
lại, sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST (un sous décalage du
segmant ST) gợi ý một lợi ích thấp khi điều trị với thuốc làm tan huyết khối
(traitement par thrombolytiques), dầu cho chẩn đoán cuối cùng là cơn đau
thắt ngực hay nhồi máu cơ tim. Đối với một cơn đau thắt ngực không ổn
định (angor instable), sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST chỉ rõ
một nguy cơ cao hơn tiến triển thành những tai biến mạch vành khác, so với
trường hợp không có sự hạ thấp của đoạn ST. Những bệnh nhân có nguy cơ
cao hơn này cần một điều trị nội khoa tức thời (thí dụ héparine có trọng
lượng phân tử thấp, aspirine, clopidogrel, bêta-bloquant, inhibiteurs des
glycoprotéines IIB-IIIA) cũng như một thăm dò sâu rộng bởi chụp động
mạch vành (coronarographie) và có lẽ một can thiệp tái tạo mạch bởi
angioplastie hay giải phẫu.
Điện tâm đồ cung cấp những thông tin về vị trí và mức độ lan rộng
của thương tổn cơ tim khi bị nhồi máu. Điều này là quan trọng bởi vì vị trí
và mức độ lan rộng của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique)
hay của hoại tử ảnh hưởng lên tiên lượng và trong vài trường hợp, lên sự lựa
chọn của điều trị :
- Một nhồi máu cơ tim trước hay trước-vách ngăn (infarctus antérieur
ou antéro-septal) thường được thấy trong những chuyển đạo V1-V4 và gần
như luôn luôn được gây nên bởi một thương tổn của động mạch liên thất
truớc (artère interventriculaire antérieure). Một nhồi máu cơ tim trước có
một tiên lượng ít tốt hơn và có nhiều nguy cơ hơn gây nên một sự biến đổi
của chức năng tâm thất trái. Vậy những bệnh nhân này được hưởng nhiều
hơn một điều trị tái thông máu (traitement par reperfusion) và inhibiteurs de
l’enzyme de conversion.
- Một nhồi máu dưới (infarctus inférieur) thường được thấy trong
những chuyển đạo II, III và AVF và thường là do một thương tổn của một
động mạch vành phải hay, ít thường hơn, của động mạch mũ (artère

Sự hạ xuống của đoạn ST và sự đảo ngược của sóng T, có thể xuất
hiện trong STEMI, ít liên quan một cách rõ ràng với định vị của các thương
tổn của cơ tim hơn là những thay đổi trong STEMI. Cũng phải nhớ rằng sự
sử dụng những chuyển đạo được biến đổi để ghi điện tâm đồ có thể làm biến
đổi hình thái của điện tâm đồ 12 chuyển đạo và đặc biệt chuyển đạo dưới
biến đổi có thể không cho thấy hoạt động điện thật sự từ thành dưới của tâm
thất trái.
4. Các xét nghiệm
Các xét nghiệm cho phép giúp chẩn đoán và đánh giá nguy cơ nơi
những bệnh nhân này.
a/ Troponine tim (troponine I-troponine T)
Các troponine đặc hiệu cho tim, là những thành phần của cấu trúc co
rút của những tế bào cơ tim. Bởi vì các nồng độ của troponine trong máu
không thể phát hiện được nơi những người lành mạnh và cũng bởi vì các
troponine đặc hiệu cho tim, được định lượng hiện nay không phải nguồn gốc
ngoài tim, do đó các troponine là những chỉ dấu rất nhạy cảm và đặc hiệu
của một thương tổn cơ tim. Lợi ích chính của troponine là giúp đánh giá
nguy cơ. Trong trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định, một troponine
tăng cao từ 6 đến 8 giờ sau khi bắt đầu cơn đau chỉ rõ một nguy cơ gia tăng
bị tai biến động mạch vành trong tương lai, so với một nồng độ troponine
bình thường (nghĩa là không thể phát hiện được). Sự phối hợp của một sự hạ
xuống đoạn ST ở điện tâm đồ với một nồng độ troponine tăng cao xác định
một nhóm đặc biệt có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim trong tương lai và tử
vong bởi chết đột ngột.
Sự phóng thích troponine tự nó không chỉ một chẩn đoán hội chứng
động mạch vành cấp tính. Sự phóng thích troponine là một chỉ dấu của nguy
cơ và phải được xem như là dấu hiệu của một NSTEMI chỉ khi nào bệnh sử
cho thấy một xác suất cao nhồi máu cơ tim. Troponine có thể tăng cao trong
nhiều tình trạng khác, ví dụ một viêm cơ tim, một suy tim cấp tính hay mãn
tính, một loạn nhịp nhanh kéo dài, một nghẽn mạch phổi, một suy thận và

trong 3 ngày) có thể được dùng như là một đo lường phỏng chừng lượng cơ
tim bị thương tổn.
c/ Siêu âm tim
Thăm khám này có thể hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của
loạn năng của tâm thất trái xảy ra do nhồi máu cơ tim. Thăm khám này đặc
biệt quan trọng và khẩn cấp để xác nhận sự giãn tâm thất phải và sự suy của
chức năng tâm thất phải khi nghi ngờ một nhồi máu lan rộng của tâm thất
phải, cũng như để nhận diện vài biến chứng của nhồi máu cơ tim, ví dụ một
bất thường của ngăn tâm thất (septum ventriculaire) và một suy van hai lá
nghiêm trọng (régurgitation mitrale sévère), hai tình huống có thể cần đến
can thiệp ngoại khoa.
IV/ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
Sự lựa chọn điều trị được xác định chủ yếu bởi nguy cơ xảy ra tức
thời của một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tai biến mạch vành xảy ra
sớm. Sự đánh giá đúng đắn nguy cơ đối với những hội chứng động mạch
vành cấp tình cho phép thực hiện sớm điều trị thích đáng nhằm làm giảm
nguy cơ này và do đó ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim và chết đột ngot.
V/ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
1. Những biện pháp chung đối với tất cả những hội chứng động mạch
vành cấp tính
Một sự đánh giá sơ khởi phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và
điều trị tức thời phải được bắt đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng, giới
hạn những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim. Điều trị tổng quát sơ
khởi đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm
có :
- Oxygène với lưu lượng cao.
- Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl dưới lưỡi (thuốc viên hay
thuốc xịt).
- Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng
nhanh càng tốt.