Đặt vấn đề
Đột quỵ não luôn là vấn đề thời sự cấp bách đối với Y học vì tính phổ
biến của nó và bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề. Mặc dù ngày nay có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và tàn phế của đột quỵ
não còn khá cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội.
Tại Mỹ hàng năm có trên 700.000 người mắc đột quỵ não, trong đó hơn
500.000 trường hợp mắc đột quỵ lần đầu và gần 200.000 trường hợp bị tái
phát, chi phí 51,2 tỷ USD cho chăm sóc và điều trị. [ ].[ ]
Ở Việt Nam tỉ lệ hiện mắc dao động từ 104 (ở một số quận Hà nội),
106 (Huế) và 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh). Theo Hồ Hữu Lương và
Nguyễn Văn Chương đột quỵ não chiếm 7,02% bệnh về thần kinh, và con số
này có xu hướng gia tăng.[1] [12]
Đột quỵ não gồm hai thể là đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu não
(hay nhồi máu não), trong đó tỉ lệ đột quỵ nhồi máu cao hơn đột quỵ chảy
máu, ở các nước phát triển tỉ lệ đột quỵ chảy máu chiếm 15% còn nhồi máu
chiếm 85% - 90%. Tại Việt nam, theo Lê văn Thành và CS thì đột quỵ chảy
máu chiếm 40,42% còn nhồi máu não chiếm 59,58%, theo Nguyễn Văn
Chương (2003) nhồi máu não là 75,94% và đột quỵ chảy máu là 16.67%. [1]
[9][12]
Chẩn đoán sớm và điều trị đột quỵ theo cơ chế bệnh sinh có vai trò rất
lớn trong việc cải thiện và tiên lượng bệnh. Máy chụp cắt lớp vi tính ra đời là
một cuộc cách mạng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, nó giúp cho chẩn
đoán phân biệt các thể đột quỵ tiến hành nhanh chóng và chính xác. Tuy
nhiên đây là thiết bị hiện đại, đắt tiền khó trang bị cho các tuyến cơ sở, vì vậy
1
rất cần có những tiêu chuẩn lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các thể đột
quỵ với yêu cầu phải đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dông, đáng tin cậy.
Đến nay có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và đưa ra các
tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng thể đột quỵ não như: Lương Văn Chất xây
dựng tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não thông qua hệ số nhận dạng, Nguyễn
Văn Chương và CS với bảng điểm lâm sàng, Nguyễn Bá Thắng với thang
bị giảm trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn.
3
Đột quỵ chảy máu (ĐQCM) là hiện tượng máu từ hệ thống động mạch,
tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, Ýt nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong
não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng. [ ].
Chảy máu dưới màng nhện là do máu chảy vào khoang dưới nhện, máu
hòa đều vào khoang dịch não tủy. Bệnh do nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất
là vỡ các phình động mạch.[ ], [ ]
1.1.1.2. Phân loại đột quỵ não:
- Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y
tế Thế giới, đột quỵ chảy máu có mã số I.61, nhồi máu não có mã số I.63,
chảy máu dưới màng nhện mang mã số I.60.
- Phân loại theo các thể lâm sàng gồm có:
+ Đột quỵ chảy máu:
- Chảy máu trong nhu mô não.
- Chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu não thất: tiên phát, thứ phát, trào ngược.
+ Đột quỵ thiếu máu:
- Huyết khối động mạch não.
- Tắc mạch não.
- Hội chứng lỗ khuyết.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não:
1.1.2.1. Hệ thống động mạch não:
Toàn bộ não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch
cảnh trong và hệ động mạch đốt sống - thân nền.
4
* Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong tách từ động mạch cảnh chung ở hành cảnh vào
sọ, qua xương đá tới xoang hang, vào khoang dưới nhện tách ra động mạch
mắt tưới máu cho nhãn cầu và tận cùng bởi bốn nhánh tận cấp máu cho 2/3
sau cấp máu cho thùy chẩm(đặc biệt là trung khu thị giác) và mặt dưới thùy thái
dương. Về giải phẫu chức năng động mạch não sau là động mạch tận.
Động mạch sống-nền phân bố máu cho thân não, gồm ba nhánh, chúng
đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau:
+ Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa.
+ Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên.
+ Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi
vào sâu theo đường sau bên.
Động mạch sống-nền phân bố máu cho tiểu não gồm 3 động mạch:
động mạch tiểu não trước, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu
não sau dưới.
* Tuần hoàn bàng hệ của não
Theo Lazorthes, tuần hoàn não có hệ thống nhánh thông ở ba mức:
6
+ Mức I: nối thông giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua động
mạch võng mạc trung tâm.
+ Mức II: nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt
sông-thân nền qua đa giác Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất trong
trường hợp các tắc một động mạch não lớn trong sọ.
+ Mức III: nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não
trước, não giữa, não sau ở quanh vỏ não.
7
Hình 1.1: Hệ thống động mạch cấp máu cho não.
Tuần hoàn bàng hệ của não có vai trò rất quan trọng đảm bảo an toàn
cho sự tưới máu của não khi có tắc mạch khu vực. Chỗ tắc càng xa não, càng
8
gần quai động mạch chủ thì khả năng tưới bù càng lớn. Sự tắc mạch xảy ra
càng chậm thì hệ thống tưới bù càng hiệu nghiệm. [ ] [ ]
1.1.3. Sinh lý tuần hoàn não
Não người trưởng thành (nặng khoảng 1500 gam) cần cung cấp ổn định
độc lập với nhau theo cơ
chế tác dụng trực tiếp lên thành mạch hoặc gián tiếp lên trung tâm vận mạch.
+ Điều hoà theo cơ chế thần kinh: Kích thích thần kinh giao cảm cổ
làm giảm lưu lượng tuần hoàn cùng bên (tác dụng thông qua động mạch ngoài
não), đối với thần kinh phó giao cảm không rõ tác dụng điều hòa lưu lượng
tuần hoàn não.
+ Các yếu tố ảnh hưởng tới lưu lượng tuần hoàn não: Các thuốc
Manitol, glucose, urê, glycerol làm tăng lưu lượng tuần hoàn não, gây mê
làm tăng lưu lượng tuần hoàn và giảm mức tiêu thụ oxy của não. Gần đây các
nghiên cứu đề cập nhiều đến vai trò của các chất có chứa NO, kênh K
+
, AMP
vòng, GMP vòng.[ ] [ ]
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não.
1.1.4.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não:
* Nguyên nhân nhồi máu não:
Có nhiều nguyên nhân gây ra nhồi máu não, hay gặp ba nhóm chính sau:
. Huyết khối (thrombosis): do các nguyên nhân sau: Vữa xơ động
mạch, Tăng huyết áp mạn tính, Viêm động mạch, các nguyên nhân khác: bệnh
hồng cầu hình liềm, bệnh đa hồng cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch,
Leucemie cấp và mạn, Kahler
. Tắc mạch (embolism): Cục tắc từ ngoài hệ tim-mạch tới não: phẫu
thuật, dập nát cơ, tắc mạch do khí trong bệnh khí áp, trong tiêm truyền, chửa
đẻ , cục tắc từ hệ tim - mạch tới não: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn, hẹp 2 lá,
viêm nội tâm mạc , cục tắc từ mạch tới mạch: cục tắc thường là các mảnh,
10
mảng vữa xơ hoặc các tổ chức bệnh lý của các động mạch lớn như động mạch
chủ, động mạch cảnh, bong ra đi theo dòng máu tới gây tắc mạch não
. Co thắt mạch não:
- Co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện.
Tổn thương lỗ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính dưới 0,2
mm bị tắc, đường kính lỗ khuyết dưới 1,5cm. Tổn thương do thoái hoá mỡ kính
của các tiểu động mạch thuộc các nhánh xiên tưới máu cho vùng nhân đáy và
thân não. Nguyên nhân phần lớn là do bệnh tăng huyết áp mạn tính, vữa xơ động
mạch. Hay gặp vùng nhánh dưới vỏ các hạch nền não, thân não, tiểu não. Lỗ
khuyết cũng có khi nó là hậu quả của ổ chảy máu hoặc ổ phù não nhỏ [ ] [ ].
1.1.4. 2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của đột quỵ chảy máu.
* Nguyên nhân của đột quỵ chảy máu:
Theo J.Philip Kistler [ ] có các nguyên nhân sau:
- Tăng huyết áp.
- Chảy máu thùy não nguyên nhân không xác định.
- Vỡ túi phình động mạch.
- Vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch (AVM).
12
- Các bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy
tủy, tiêu sợi tơ huyết, bệnh ưa chảy máu.
- Chảy máu vào tổ chức não tiên phát.
- Các nguyên nhân hiếm gặp: dùng thuốc giãn mạch, sau gắng sức,
căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, rò tĩnh mạch xoang hang, migraine,
độc tố nọc rắn
Tuy có nhiều nguyên nhân, nhưng chỉ có 4 loại phổ biến hay gặp: chảy
máu não do tăng huyết áp, chảy máu thuỳ tiên phát, phình động mạch não,
thông động - tĩnh mạch não.
* Cơ chế sinh bệnh của đột quỵ chảy máu:
Cho đến nay, có hai thuyết chính giải thích cơ chế sinh bệnh của chảy
máu não.
a. Thuyết vỡ phình mạch vi thể của Charcot và Bouchard:
Tăng huyết áp (HA) kéo dài làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu,
chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micron, sự thoái biến
hyalin và fibrin tạo các vi phình mạch. Khi HA tăng đột ngột làm vỡ các vi
nhóm tuổi 50-59 thì tỷ lệ bệnh nhân nữ lại cao hơn nam giới.
* Chủng téc: Người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất sau đó đến
người da vàng và cuối cùng là người da trắng. Ở Mỹ người da đen tần suất đột
quỵ não gấp 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ so với người da trắng.
14
* Khu vực địa lí: Tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất ở Châu á rồi đến Châu
Âu, Bắc Mỹ. Công dân thành phố bị đột quỵ cao hơn ở nông thôn.
* Các yếu tố di truyền: gần đây dựa vào nghiên cứu gen và di truyền ở
những gia đình có nguy cơ cao, quan điểm của các tác giả trên thế giới có
thiên hướng cho rằng đột quỵ não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL
(Bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, biểu hiện là
nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não). Theo Verin và CS (1995), bảng
lâm sàng của CADASIL chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Từ 20-40 tuổi, là giai đoạn bệnh giống Migrain trên lâm sàng.
- Giai đoạn 2: Từ 40-60 tuổi, bệnh biểu hiện là nhồi máu não.
- Giai đoạn 3: Trên 60 tuổi, biểu hiện sa sút trí tuệ.
1.1.5.2. Nhóm yếu tố có thể tác động và thay đổi được:
* Tăng huyết áp: THA tâm thu và/hoặc tâm trương được coi là nguy cơ
hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh đột quỵ não. THA gặp trong chảy máu não
nhiều gấp 2-3 lần so với nhồi máu não, đặc biệt là khi THA có kết hợp với vữa
xơ động mạch. Theo Bousser (1982) khoảng 60-70% số bệnh nhân chảy máu
não do THA, theo Nguyễn văn Chương và CS là 86,0% có THA.
THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa,
tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây nhồi máu
ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác.
* Xơ vữa động mạch não: Theo Bousser(1992), xơ vữa động mạch
chiếm 60-70% nguyên nhân gây nhồi máu não. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy vữa xơ động mạch có thể xuất hiện ngay từ lứa tuổi trẻ, thậm chí ở tuổi
học sinh (Graeme 2002). Theo Nguyễn văn Tảo (1986), từ 30 tuổi trở lên
100% có xơ vữa động mạch, trên 40 tuổi có xơ vữa động mạch chung kèm
tiên phát là yếu tố nguy cơ của chảy máu não tái phát và nhồi máu não. Chảy
máu thùy làm tăng 3,8 lần nguy cơ chảy máu tái phát.[61 thức]
* Các yếu tố nguy cơ khác: béo phì, nhiễm trùng, tăng kết tập tiểu
cầu, tăng hematcrite ở nam giới, giảm hematocrite ở nữ giới, chế độ ăn nhiều
muối, ăn thiếu Kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều oestrogen, migraine, [ ]
1.2. Lâm sàng đột quỵ não:
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ não:
1.2.1.1. Khởi phát:
- Bệnh khởi phát đột ngột, BN đang sinh hoạt bình thường đột nhiên
xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú( vận động, cảm giác, giác quan,
thực vật, tâm thần), các triệu chứng có thể đạt ngay mức độ nặng nề nhất
không có tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn.
- Một số trường hợp triệu chứng khởi đầu xuất hiện với mức độ nhẹ
nhưng sau đó tiến triển nặng lên theo kiểu từ từ hoặc nặng lên từng nấc.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng:
1.2.2.1. Tiền triệu:
- Đột ngột thấy yếu, tê, liệt mặt-tay-chân một hoặc cả 2 bên.
- Mất nói, nói khó, không hiểu lời nói.
- Mất thị lực hoặc nhìn mờ.
- Chóng mặt không rõ nguyên nhân, đi không vững, ngã đột
ngột.
17
- Đau đầu đột ngột và/hoặc mất ý thức.
1.2.2.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú:
* Rối loạn về vận động:
- Liệt hoặc vụng về 1/2 người hoặc một phần chi thể.
- Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi).
- Nuốt khó.
- Rối loạn thăng bằng.
* Rối loạn về ngôn ngữ:
mạch não giữa thì biểu hiện mù mắt một bên, liệt 1/2 người, RL cảm giác 1/2
người, rối loạn ngôn ngữ. Nếu ở vùng động mạch sống-nền: chóng mặt, song
thị, tê bì, nhìn mờ, nói khó
Các cơn TIA xuất hiện ngày càng nhiều, tồn tại lâu hơn, và huyết khối
động mạch xuất hiện bất kỳ lúc nào.
* Lâm sàng:
+ Hoàn cảnh khởi phát:
Đa số khởi phát với các triệu chứng não chung (choáng váng, tê bì các
chi ) trước khi xảy ra đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày, sau đó các triệu chứng
lần lượt xuất hiện hoặc tăng nặng dần, quá trình bệnh lý tiến triển và hoàn thiện.
+ Cách tiến triển:
Thường các triệu chứng lâm sàng tiến triển tăng nặng dần hoặc từ từ
theo từng nấc.
+. Các triệu chứng chung:
Đau đầu, nôn/buồn nôn Ýt gặp (10-15%), co giật (10-12%), ý thức
thường tỉnh hoặc chỉ rối loạn nhẹ, Ýt khi hôn mê (trừ nhồi máu diện rộng), có
thể có rối loạn cơ vòng (thường gặp bí tiểu tiện hoặc đái không tự chủ).
20
Các triệu chứng khu trú: tuỳ theo động mạch bị tổn thương mà có các
triệu chứng lâm sàng tương ứng. Rối loạn ngôn ngữ, nói lắp, hay rối loạn
ngôn ngữ vận động nếu tổn thương ở bán cầu trội. Liệt VII trung ương và liệt
1/2 người TƯ đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não. Nếu tổn thương
một nửa thân não sẽ có hội chứng giao bên. Nếu tổn thương hệ động mạch
sống-nền gây rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đôi.
Huyết áp: nếu tiền sử có tăng HA thì số đo thường lớn hơn
170/110mmHg và kéo dài trong quá trình điều trị, nếu là tăng HA phản ứng
thì số đo chỉ tăng nhẹ từ 150 - 170/95mmHg sau đó trở lại bình thường khi
quá trình bệnh lý ổn định.
Hô hấp: tần số thay đổi, có thể rối loạn nhịp thở theo nhiều kiểu khác
nhau (thở nhanh, nông, thở Cheyne-Stokes, thở Biot, thở Kussmaul ) tuỳ
1.2.3.2. Các thể lâm sàng:
* Đột quỵ vận động đơn thuần: tổn thương đơn độc ở đường tháp, ở đùi
sau bao trong, cầu não, mặt trước hành tuỷ. Biểu hiện liệt mặt, tay chân một
bên cơ thể, không có rối loạn cảm giác - thị giác - tâm thần. Nếu tổn thương
thân não, liệt nửa người không kèm theo: chóng mặt mất thính lực, ù tai, nhìn
đôi, thất điều tiểu não và Nystamus.
22
* Đột quỵ cảm giác đơn thuần: tổn thương nhân bụng sau bên đồi thị,
hay 1/3 trước cánh tay sau bao trong. Biểu hiện RL cảm giác (mất cảm giác,
dị cảm, tê bì, kiến bò) ở mặt, tay, chân hoặc 1/2 người. Các loại cảm giác đều
bị rối loạn.
* Đột quỵ vận động - cảm giác: Tổn thương bao trong, đồi thị, cầu não,
hành não bên đối diện. Biểu hiện liệt TƯ nhẹ, RL cảm giác đơn thuần 1/2 người).
* Các hội chứng lỗ khuyết khác: do những ổ nhồi máu nhỏ vùng thân
não hoặc bán cầu gây nên:
+ Các hội chứng thân não: Biểu hiện phong phú với các hội chứng giao
bên, có thể kết hợp hội chứng lỗ khuyết với tổn thương dây III hoặc liệt liếc,
có thể chỉ có rối loạn vận nhãn đơn thuần
+ Các hội chứng bán cầu:
Nhồi máu nhỏ vùng nhân đuôi: lú lẫn, rối loạn hành vi, vô tình cảm,
giảm vận động và ngôn ngữ, rối loạn tâm thần, rối loạn vận động ngoại tháp.
Nhồi máu nhỏ nhân đậu: rối loạn tâm thần (vô tình cảm, thất điều, các
rối loạn chức năng thuỳ trán).
Nhồi máu nhỏ vùng đồi thị: rối loạn tâm thần (rối loạn ngôn ngữ, rối
loạn trí nhớ).
* Hội chứng liệt thất điều nửa người, rối loạn ngôn ngữ và bàn tay vụng về:
+ Liệt thất điều nửa người: Tổn thương tháp và tiểu não, hay gặp ở 1/3
trên và 2/3 dưới của cầu não bên đối diện tổn thương. Biểu hiện liệt nửa
người, thất điều cùng bên liệt, có thể giảm cảm giác nhẹ.
+ Rối loạn ngôn ngữ và bàn tay vụng về: tổn thương ở vành tia, gối bao
. Liệt 1/2 người bên đối diện.
. Mất cảm giác 1/2 người bên đối diện.
. Mất ngôn ngữ kết hợp, mất sử dụng động tác nếu tổn thương
bán cầu trội.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©