BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ MINH TUẤN
NHẬN XÉT HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ
CẮT POLYP BẰNG MÁY ENDOPLASMA
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2009
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ MINH TUẤN
NHẬN XÉT HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT
POLYP BẰNG MÁY ENDOPLASMA
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã sè : 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. ĐÀO VĂN LONG
HÀ NỘI - 2009
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐT Đại tràng
ĐTT Đại trực tràng
MBH Mô bệnh học
PLĐTT Polyp đại trực tràng
RLTH Rối loạn tiêu hóa
TB Tế bào
UT Ung thư
UTĐTT Ung thư đại trực tràng
người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đi trước, những người luôn
bên cạnh, chia sẽ những khó khăn và động viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những
bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giỳp
tụi có kinh nghiệm tốt hơn để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và đóng góp
cho khoa học.
Hà nội,7 tháng 12 năm 2009
Lê Minh Tuấn
5
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tụi. Cỏc số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Lê Minh Tuấn
6
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số kết quả của test tỡm mỏu ẩn trong phân 29
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 52
Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng 53
Bảng 3.3. Tính chất và mức độ đau bụng 55
Bảng 3.4. Tính chất phân 55
Bảng 3.6. Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp 57
Bảng 3.7. Kích thước polyp 57
Bảng 3.8. Các type mô bệnh học 58
Bảng 3.9. Đặc điểm mô bệnh học theo nhóm tuổi 59
Bảng 3.10. Tỷ lệ các type MBH theo giới tính 59
Bảng 3.11. Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp 60
QUAN ĐẾN NỘI SOI[9],[14] 15
1.1.1 Hình thể ngoài: 15
1.1.2 Đường đi và liên quan: 15
1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[9],[14] 17
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[6],[27] 19
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng 19
1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT 19
1.2.2.1 Hình dạng polyp 19
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng: 21
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 26
1.3.1 Thăm khám lâm sàng: 26
1.3.2 Cận lâm sàng: 28
1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi: 30
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 32
1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi: 32
1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn: 32
1.4.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi 33
1.4.2.2 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần: 34
1.4.3 Tại Việt Nam 43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44
2.1.2. Chuẩn bị bệnh nhân 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 45
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 45
2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 45
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 45
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu: 45
9
2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu: 46
3.6.2 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu tại chỗ với hình dạng, kích thước
polyp 65
3.6.3. Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu với mô bệnh học của polyp: 66
10
3.6.5 Liên quan giữa tỷ lệ chảy máu với số mảnh cắt 66
3.6.6 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp 66
Chương 4 67
BÀN LUẬN 67
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 67
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhõn theo tuổi, giới 67
4.1.2 Tiền sử: 68
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng: 68
4.2 ĐẶC ĐIỂM POLYP TRấN NỘI SOI 70
4.2.1 Vị trí polyp 70
4.2.2 Về hình dạng polyp: 71
4.2.3 Kích thước polyp 71
4.2.4. Số lượng polyp trên một bệnh nhân: 72
4.2.5. Bề mặt polyp: 72
4.3. ĐẶC ĐIỂM Mễ BỆNH HỌC CỦA POLYP 73
4.3.1. Phân loại mô bệnh học: 73
4.3.2. Đặc điểm MBH của nhóm nghiên cứu: 73
4.3.3. Đặc điểm nhóm polyp u tuyến: 73
4.3.4. Đặc điểm nhóm non- neoplastic: 74
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT POLYP QUA NỘI SOI: 75
4.4.1. Kỹ thuật cắt polyp bằng máy ENDOPLASMA: 75
4.4.2. Xác định số mảnh cắt cần thực hiện, vị trí đường cắt trên nội soi:
75
4.4.3. Xác định công suất nguồn cắt đối với từng loại polyp 77
4.4.4. So sánh số lần cắt, thời gian một lần cắt polyp 78
4.4.5. Tỷ lệ chảy máu tại chỗ 78
các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành
ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[7],[8][30][61].
Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt
trong của đại trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ
tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Thông qua
nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm
máu ) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán
phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng[30],[32].
13
Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để
điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường
bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm. Phương pháp
cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những
kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[10],[20],[36],[39].
Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây
đã được áp dụng rộng rãi[16],[20],[29], do vậy số bệnh nhân được phát hiện
PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của
polyp đó cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản
chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau
điều trị[20][42],[51]. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp
điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ
thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số
cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT đã được áp
dụng ở một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội. Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt
để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung
thư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ
thuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến chứng. Tuy nhiên kỹ thuật
cắt polyp bằng nguồn điện cao tần kết hợp với cầm máu bằng laser Argon
trong những trường hợp cần thiết theo chúng tôi được biết hiện chưa có cơ sở
lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng
Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực
tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào
trong lòng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,
thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp
những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước
với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu
đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới.
- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài
(13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy
cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy
lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì
ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó
khăn cho quá trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc
tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với
trực tràng.
- Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong
để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành
bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó
cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn. Khi nằm
nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua
đây thường thấy cú ớt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận
biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có
16
hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ở
đây không rõ nét nữa.
- Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằm
võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp một
góc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở
thành ĐT xuống. So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,
phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng.
1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc
Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
1.1.3.4 Lớp niêm mạc
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mõm khớa và TB ưa bạc. Đõy chính là lớp tạo nên
bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống
tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB
ưa crom và ưa bạc.
18
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[6],[27].
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng.
Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh
quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước
đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đú cú
những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần
kinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trờn mụ bệnh học không phải là
polyp[1] [28],[64],[66].
Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâm
polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,
TB tuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường. Khi các polyp thoái
hóa, loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt húa,
nhõn TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên
1.2.2.2 Kích thước polyp:
Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to
nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường
kính ở chân. PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to
>50mm, có khi gõy bỏn tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[64],[66].
20
1.2.2.3 Vị trí polyp:
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn
đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo
sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì
polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng. Về mặt bệnh lý thì ĐTT lại
được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và
polyp ĐT trái.
1.2.2.4 Số lượng polyp:
Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3
loại[40],[64],[66]:
• Polyp đơn độc (Single polyp)
Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp. Polyp đơn độc có nhiều loại:
- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này
thường có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này
có thể có cuống hoặc không cuống.
• Đa polyp
Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
• Bệnh polyp (polypose):
Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên.
Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình
dạng, kích thước khác nhau.
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:
Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân
- Polyp u tuyến nhung mao:
22
Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của
ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô,
lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là
những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn.
- Polyp u tuyến nhỏ nhung mao:
Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao.
Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống
tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB không biệt hóa và càng
ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều
TB không biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB
không biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn
sản nặng[4],[27],[64],[66].
1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic[27],[45][64],
[66]:
• Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không có
cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô
hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập.
• Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc,
có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất
mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình
thường.
• Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại
cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phải
kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp.
+ Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyp
loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, xen lẫn với thành phần
23
mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với
còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng về mặt lâm sàng, nú giúp cho việc
quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Đối với loại polyp không
cuống hoặc polyp dạng dẹt thì không có 3 mức này và ổ UT thường lan qua
lớp cơ niêm rất nhanh. Nghiên cứu của Rambecken BJ và cộng sự [71]cho
thấy: 54% thương tổn bao gồm loạn sản nặng hoặc UT loại Duckes A là polyp
dạng dẹt, vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm.
Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộc
vào nhiều yếu tố:
• Kích thước polyp:
Thông thường những polyp có đường kính < 5mm rất ít có khả năng
UT hóa, Nusko G và cộng sự[67] nghiờn cứu trên 5027 PLĐTT với kích
thước <5 mm đã không tìm thấy trường hợp nào bị UT. Kích thước của polyp
càng lớn thì khả năng UT càng cao. Theo Morson[66] thì:
- Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT.
- Polyp có đường kính 10- 20mm: đó cú tới 10% nguy cơ UT.
- Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%.
• Loại polyp:
- Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống.
- Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp có
khả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếu
không được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40
tuổi[27],[66].
25
Copyright: Tài liệu đại học ©