ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở để chỉ các trường hợp có dị vật rơi vào và mắc lại trên
đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy. Đây là một cấp cứu Tai
Mũi Họng thường gặp ở trẻ em, đòi hỏi phải xử trí kịp thời, nếu không có thể
đưa đến tử vong.
Trên thế giới, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở
ngày càng đạt được nhiều thành tựu to lớn, từ việc mở khí quản lấy dị vật bằng
kẹp (đầu thế kỷ XIX), đến việc chế tạo ra ống nội soi kết hợp với nguồn sáng
cho phép nhìn rõ trong lòng khí phế quản (1905). Được thừa hưởng các thành
tựu đó, ngành soi nội quản (thanh, khí, phế, thực quản) ở Việt Nam ngày càng
phát triển, hàng năm đã cứu sống nhiều bệnh nhân bị dị vật đường thở.
Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã bắt đầu được cuối thế kỷ XVIII
bởi các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G. Kilian, Chevalier –
Jackson… Và các tác giả trong nước như Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức,
Phạm Khánh Hòa, Ngô Ngọc Liễn, Lê Xuân Cành, Lương Thị Minh
Hương… [3], [5], [7], [13].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của chuyên ngành nội soi, gây mê hồi
sức đã cho phép áp dụng nội soi rộng rãi để chẩn đoán và xử trí dị vật đường
thở. Mặt khác, mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được phát triển rộng
khắp, việc tuyên truyền giáo dục ý thức, chăm sóc sức khỏe của người dân
được nâng cao góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do dị vật
đường thở gây ra.
Ở nước ta, dị vật đường thở có những đặc thù riêng. Những năm trước
với xu hướng dùng bút bi nhiều thì trẻ thường mắc dị vật đuôi bút bi; hoặc là
1
ở miền núi, người dân thường uống nước suối nên lại hay gặp dị vật là con tắc
te, con vắt; hoặc thói quen ăn trái cây hay các loại hạt thực vật cũng là một
yếu tố chính gây dị vật đường thở… Hiện nay còn có thực trạng dị vật đường
thở do viên pin đồng hồ hoặc do các mảnh đồ chơi mà trẻ ngậm trong miệng
rồi chơi đùa, khóc hoặc giật mình… gây nên. Ngoài tình trạng khó thở, ngạt
thở nguy hiểm đến tính mạng, dị vật đường thở còn có thể gây tình trạng

đinh ốc nằm trong phế quản 20 năm [10], [20], [52].
- Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong
tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 [19], [20].
3
- Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra
đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% [19], [20].
- Năm 2008, theo báo cáo của nhóm các bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,
Niankai Z, Jingjing C. thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số 1428
trường hợp [55].
- Mới nhất năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki, Soheila
Nikakhlagh, Fakher Rahim, Hassan Abshirini thì tỷ lệ thành công là 91,3%
trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [50].
1.1.2. Việt Nam
- Viện TMH Trung ương được thành lập năm 1969 và ngành nội soi
TMH cũng dần dần phát triển với các GS đầu ngành như Trần Hữu Tước, Võ
Tấn và đặc biệt là Nguyễn Văn Đức.
- Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và cộng sự công bố một
trường hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng [27].
- Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa II với đề tài “ Dị vật đường thở bị bỏ qua - rút kinh
nghiệm về chẩn đoán” [26].
- Năm 1999, Nguyễn Thị Hồng Hải, Ngô Ngọc Liễn có công trình
nghiên cứu về DVĐT bỏ qua tại Viện TMH Trung ương [10].
- Năm 2002, Trần Thị Mai đã bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp
bác sĩ đa khoa với đề tài “Dị vật hạt lạc đường thở gặp tại viện Tai Mũi
Họng” và có bài báo cáo trong tạp chí TMH năm 2003 [16].
- Năm 2003, Võ Lâm Phước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sĩ chuyên khoa II với đề tài “Tìm hiểu dị vật đường thở tại khoa Tai Mũi
Họng Bệnh viện Trung ương Huế” [20].
4

- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai
dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân.
Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy
thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan [3], [8], [10], [21].
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ
mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí
đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng
hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [10], [21], [31].
6
- Chức năng phát âm:
+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực
hiện khi hai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm
rung động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp
biểu mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ
căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của
hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm
mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng
ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa
tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4]. Do đó dễ gây khó thở và tử vong.
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của
cơ phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế
này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu

gốc phải và trái đi vào hai phổi.
- Hướng chia của các phế quản gốc:
+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản .
+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 75
0
.
- Kích thước của các phế quản gốc:
+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12
- 16 mm, số vòng sụn là 6 - 8.
+ Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 -
14 mm, số vòng sụn là 12 - 14 [11], [22], [29], [39], [41], [49].
- Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và có
đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải
nhiều hơn phế quản gốc trái. Cũng do đặc điểm này mà trong nội soi phế
quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi
hướng sang trái [46].
- Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế quản.
Từ mỗi phế quản gốc chia ra:
+ Bên phải có ba phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải
cách chổ chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
9
* Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và
cho hai phế quản phân thùy 4 và 5.
* Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra
năm phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
+ Bên trái có hai phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm,
cho phế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
* Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9,

+ Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi
qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
+ Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần
kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là
Epinephrine tác động lên thụ thể β
2
gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất
Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu
phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
- Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
+ Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí
đến phổi đã được bão hòa hơi nước.
+ Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi
trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế
nang đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37
o
C). Cơ chế bảo vệ này được
12
thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú)
nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất
khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.
- Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ phổi
qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động và
phát ra âm thanh [24], [39], [41], [49].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1. Nguyên nhân
1.3.1.1. Do bản thân người bệnh
- Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc.

hạt na, hạt hồng xiêm Các loại hạt có dầu hay gây viêm nhiễm hơn các loại
hạt khác [25].
Những dị vật có nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây niêm nhiễm,
biến chứng nặng hơn dị vật vô cơ. Viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc là rác
thải công nghiệp hiện nay thuộc loại dị vật nguy hiểm nhất.
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH
Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác
nhau và gây các tổn thương các nhau.
14
1.5.1. Dị vật thanh quản
- Dị vật to bịt kín thanh môn làm cho bệnh nhân chết ngạt trước khi đến
bệnh viện.
- Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi
và dẫn tới sẹo hẹp thanh quản.
- Niêm mạc phù nề hoặc loét, bệnh nặng nhẹ tùy thuộc mức độ bít tắc.
1.5.2. Dị vật khí quản
Bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theo luồng không khí,
niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có thể sùi trong lòng khí quản.
1.5.3. Dị vật ở phế quản
Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đường thở
hoàn toàn hay không hoàn toàn, gây nên hậu quả:
- Khí phế thủng.
- Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi.
- Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi.
- Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến
viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản…
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khi dị vật rơi vào đường thở gây ra một hội chứng điển hình gọi là hội
chứng xâm nhập. Đó là kết quả của hai phản xạ cùng xảy ra: phản xạ co thắt
thanh quản và phản xa ho để tống dị vật ra ngoài. Sau đó tùy theo sự định khu

thanh quản, rất dễ đưa đến tử vong nếu dị vật lớn [5], [13], [15].
16
1.6.2.2. Dị vật khí quản
- Thường là các dị vật thuôn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quản.
Đây là loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này thường nguy hiểm
vì có thể bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín thanh môn gây tử vong do ngạt. Có
thể nó di chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản.
- Triệu chứng dị vật:
+ Thể thứ nhất: dị vật thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.
Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở dữ
dội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít lên hạ thanh môn. Nghe
phổi có rales rít, rales ngáy hai bên. Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay”
là dấu hiệu rất dặc biệt để chẩn đoán dị vật ở khí quản. Tuy nhiên rất ít gặp
dấu hiệu này.
+ Thể thứ hai: dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí
quản, lúc xuống phế quản. Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần
DVĐT ở phế quản [1], [3], [15].
1.6.2.3. Dị vật ở phế quản
- Thường là những dị vật nhỏ, hay gặp ở phế quản gốc (phải nhiều hơn
trái). Dị vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phế
quản phân thùy. Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi
và hay gây biến chứng phổi nhiều nhất.
- Triệu chứng dị vật:
+ Lâm sàng biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ qua.
+ Thường sau hội chứng xâm nhập bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu
chứng tạm thời yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng.
+ Đa số dị vật ở phế quản gốc phải. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc
vào tính chất dị vật và vị trí dị vật. Dị vật là chất hữu cơ thường gây viêm
17
nhiễm sớm và nhiều, dị vật là vô cơ gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệu

Ngọc Liễn là 26% [10].
1.6.4.2. Dị vật sống
- Thường gặp là con tắc te hay con đỉa suối và bệnh nhân thường là
người miền núi, sử dụng nước suối để để sinh hoạt tạo điều kiện thuận lợi cho
con tắc te vào đường hô hấp. Bệnh nhân không có hội chứng xâm nhập rõ mà
chỉ có các triệu chứng không đặc thù như: ho khạc ra máu tươi không đông,
khó thở từng cơn, khàn tiếng từng lúc, có cảm giác khó chịu, nhột nhạt mơ hồ
ở đường thở, có khi nhầm với lao [15].
- Trong trường hợp này con tắc te thường sống ở hạ thanh môn, soi
thanh quản trực tiếp có thể phát hiện được dị vật.
1.7. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1.7.1. Hình ảnh X-quang
- Rất cần thiết để chẩn đoán, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và phổi
nghiêng một tư thế dễ bị bỏ sót).
- X-quang cho phép chẩn đoán chính xác và dễ dàng nếu dị vật là kim
loại: kim băng, kẹp tóc, mảnh kim loại…
- Với các dị vật không cản quang thì hiếm khi thấy được trên phim X-
quang. Nếu lâu ngày thường biểu hiện bằng hình ảnh của các biến chứng ví
dụ như:
+ Khí phế thũng: [47]
* Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.
* Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp.
* Trong trường hợp phổi có hiện tượng thở bù, ta sẽ thấy phổi bên
lành sáng hơn, tim và trung thất có thể bị đẩy về bên bệnh.
+ Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:
* Bên có tổn thương tràn khí thì phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô
phổi co rúm về rốn phổi.
19
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.

phù nề, viêm mủ hoặc áp xe… [28], [30], [35].
Hình 1.8. Dị vật ở phế quản
21
1.8. CHẨN ĐOÁN
1.8.1. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng xâm nhập.
- Hội chứng định khu.
- X-quang phổi.
- Nội soi thanh khí phế quản có tính chất quyết định, vừa chẩn đoán và
đồng thời vừa điều trị, có thể lấy dị vật ra [33], [34], [44].
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt
- Dị vật thanh quản với:
+ Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các triệu chứng như hắt hơi,
chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề, xung huyết ở họng, tiền đình
thanh quản và hai dây thanh [45].
+ U nhú thanh quản: chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản.
+ Bạch hầu thanh quản: Trẻ bị bạch hầu họng có sốt nhẹ, đau họng, có
hạch cổ, da mặt tái xanh, khàn tiếng, triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rồi
khó thở thanh quản ngày càng tăng dần.
+ Cúm và sởi: viêm thanh quản thường kết hợp với bệnh lý toàn thân
như sốt cao, chảy mũi nước, nhức mỏi hay nổi ban.
- Dị vật khí quản với:
+ Hen phế quản: thường do dị ứng thời tiết hoặc thức ăn với các triệu
chứng: thở nhanh, đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối và thở khò
khè - nghe có tiếng rít khi thở ra. Có thể ho kéo dài và cảm giác nặng ngực.
+ U phế quản: khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc
khí phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở tăng dần
theo thời gian.
22
- Dị vật phế quản:

- Sốt, ho, đau ngực kéo dài, đôi khi ộc ra mủ.
- Khám phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy ran ẩm.
- X-quang: thấy rõ vị trí, kích thước ổ áp xe.
1.8.4.3. Viêm mủ màng phổi
Do áp xe phổi vỡ vào trung thất hoặc vỡ vào màng phổi với các biểu hiện:
- Sốt, ho, đau nửa bên ngực.
- Gõ và nghe phổi có biểu hiện của tràn dịch màng phổi.
1.8.4.4. Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
Các dị vật sắc nhọn thường đâm thủng khí phế quản gây tràn khí hoặc
các dị vật cản trở thông khí, không khí vào được nhưng không ra được gây vỡ
phế nang dẫn đến tràn khí màng phổi. Biểu hiện của tràn khí là:
- Khó thở, đau ngực, gõ phổi trong, rì rào phế nang giảm hoặc mất (hội
chứng 3 giảm).
- X-quang có hình ảnh tràn khí [43].
1.8.4.5. Giãn phế quản
Do dị vật bỏ qua lâu ngày, biểu hiện:
- Bệnh nhân gầy xanh, ho khạc nhiều đờm và có mủ, có khi lẫn máu.
- Đau ngực, sốt nhẹ kéo dài.
- X-quang: có cản quang, thấy hình ảnh phế quản bị giãn to ở 1 bên phổi.
1.8.4.6. Xẹp phổi
Dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở một bên phổi, biểu hiện:
- Bệnh nhân khó thở, đau ngực, gõ đục, rì rào phế nang mất.
- X-quang thấy vị trí phần phổi xẹp.
24
1.8.4.7. Sẹo hẹp thanh quản
Là biến chứng muộn nhất sau hiện tượng loét sùi gây ra do dị vật.
1.9. TIÊN LƯỢNG
Mặc dù đã có những tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán và điều
trị nhưng tiên lượng còn dè dặt vì:
- Thường xảy ra ở trẻ em, người già sức đề kháng kém.