B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI PHM TRUNG KIấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG
V PHÂN LOạI MÔ BệNH HọC U TUYếN nớc bọt
Tại bệnh viện tai mũi họng trung ơng LUN VN THC S Y HC
H NI 2008
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y khoa Hà nội, Ban giám đốc Bệnh viên Tai mũi họng trung
ương, ban giám đốc Bệnh viên Hữu nghị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Lê Minh Kỳ, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều
công sức thời gian chỉ bào và giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn.
TS. Nguyễn Đình Phúc, Trưởng bộ môn Tai mũi họng, PGS.TS.
Nguyễn Tấn Phong, Phó trưởng bộ môn Tai mũi họng trường Đại học Y
khoa Hà nội, những người thầy đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kiến
thức và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS. Trần Văn Hợp, Trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại
học Y khoa Hà nội đã giúp đỡ và góp ý cho tôi trong quá trình thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn Tai mũi họng,
các bác sỹ, anh chị em trong khoa B1, khoa PTCH, khoa giải phẫu bệnh,
phòng kế hoạch tổng hợp, thư viện và các khoa phòng nơi tôi học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin biết ơn sâu sắc tới các Bác sỹ, anh chị em trong khoa Tai mũi
họng Bệnh viên Hữu nghị Hà nội nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, khích lệ và giúp tôi rất nhiều
.
13
1.2.5. Sinh lý học
.
16
1.3. DỊCH TẾ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
.
17
1.3.1. Dịch tế học
.
17
1.3.2. Yếu tố nguy cơ
.
18
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
.
19
1.4.1. Lâm sàng
.
19
1.4.2. Cận lâm sàng
.
20
1.4.3. Chẩn đoán
.
21
1.4.4. Phân loại u tuyến nước bọt
.
22
1.5. GIẢI PHÃU BỆNH LÝ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.
33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
.
33
2.2.2. Cách thức tiến hành
.
34
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
.
35
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin
.
36
2.2.5. Xử lý số liệu
.
36
2.2.6. Thời gian tiến hành
.
37
2.2.7. Địa điểm nghiên cứu
.
37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
.
38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
.
38
3.3.1. Phân loại u tuyến nước bọt theo WHO
.
49
3.3.2. Các mối liên quan
.
51
3.3.3. Đối chiếu giữa tế bào học với kết quả mô bệnh học
.
58
3.4. ĐIỀU TRỊ
.
59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
.
61
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
.
61
4.1.1. Tuổi, giới
.
61
4.1.2. Tiền sử điều trị
.
62
4.1.3. Thời gian mắc bệnh
.
63
4.1.4. Triệu chứng đầu tiên, lý do vào viên, triệu chứng kèm theo
63
4.1.5. Vị trí u
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. BỆNH ÁN MẪU
Phụ lục 2. ẢNH MINH HỌA
Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
MBH Mô bệnh học
TDH Tuyến dưới hàm
TDL Tuyến dưới lưỡi
TMT Tuyến mang tai
TNB Tuyến nước bọt
TNBP Tuyến nước bọt phụ
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng xuất hiện 40
Biểu đồ 3.4: Phân bố các triệu chứng là lý do vào viện 41
Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí u 43
Biểu đồ 3.6: Phân bố kích thước u trên lâm sàng 45
Bảng 3.16: Mối liên quan giới tính và tổn thương MBH 51
Bảng 3.17:
Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng đầu
tiên và MBH
52
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa lý do vào viện, tiền sử và MBH 53
Bảng 3.19: Phân bố theo vị trí u 54
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm u và tổn thương MBH 55
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa siêu âm và tổn thương MBH 56
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa CLVT và tổn thương MBH 57
Bảng 3.23: Đối chiếu tế bào học với kết quả MBH 58
Bảng 3.34: Phương pháp điều trị
59
Bảng 3.25: Phương pháp điều trị u tuyến mang tai 59
Bảng 4.1: Vị trí u TNB qua các nghiên cứu 66
Bảng 4.2: Phân loại MBH qua các nghiên cứu 74
1
ĐẶT VẤN ĐỀU tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng trong bệnh học ñầu cổ
nói chung và bệnh của tuyến nước bọt nói riêng. Các khối u tuyến nước bọt
chiếm vào khoảng 0,2-0,6 % của tất cả các loại khối u và khoảng 2- 4 % khối
u vùng ñầu cổ [40]. Tỷ lệ mắc hàng năm tuyến nước bọt trên toàn thế giới
khoảng 0,4-6,5 ca/100000 dân [37]. Ở Mỹ ước tính có khoảng 2,2-2,5 ca mới
mắc/100000 dân [38]. Ở Việt Nam ước tính có khoảng 0,6-0,7 ca u tuyến
nước bọt mới mắc/100000 dân [61]. Theo tỷ lệ ước tính này chúng ta sẽ có
khoảng 480 người mới mắc trong một năm.
• Nghiên cứu một số ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến
nước bọt.
• Xác ñịnh các type mô bệnh học, ñối chiếu mô bệnh học với lâm sàng,
chẩn ñoán hình ảnh.
3
Chương 1
TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Hypocrate, vào thời kỳ 460 – 370 trước công nguyên ñã từng mô tả
bệnh lý của tuyến nước bọt, trong ñó ñặc biệt nhấn mạnh ñến tuyến mang tai
và chia thành 2 loại: bệnh lý viêm mủ và bệnh lý u tuyến.
L.V. Ackermann và Z.A. Del Regado là những người ñã khẳng ñịnh
lại quan ñiểm “U thường gặp ở tuyến nước bọt là loại u mà trong ñó tính chất
lành tính thì ít lành tính hơn so với loại u lành tính thông thường, còn tính
chất ác tính thì ít ác tính hơn so với u ác tính thông thường”. Chính vì vậy
tuyến. Những tế bào tiết nhầy ñược tạo ra và hoạt ñộng trước khi trẻ ra ñời,
còn các tế bào tiết nước chỉ hoạt ñộng sau khi trẻ ra ñời [6], [15].
1.2.2.Phân chia
Các tuyến nước bọt phân bố ở các vị trí khác nhau: có 3 cặp tuyến
nước bọt chính ñó là một cặp tuyến mang tai ở trước tai hai bên, một cặp
tuyến ở dưới hàm hai bên gọi là tuyến dưới hàm, một cặp tuyến ở sàn miệng
gọi là tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra còn có nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố
khắp khoang miệng như ở lưỡi , khẩu cái, môi, má…
1.2.3.Giải phẫu học
1.2.3.1. Tuyến mang tai
• Hình thể ngoài [11], [50].
Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình lăng trụ tam giác
ñược giới hạn bởi mỏm chũm, ống tai ngoài và hoành trâm ở sau; cơ cắn,
5
ngành lên xương hàm dưới và cơ chân bướm trong ở trước; da, tổ chức dưới
da và cân cổ nông ở ngoài
. Hình 1.1 Phân chia các tuyến nước bọt
Tuyến có ba thành như vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít
với các thành của vùng này. Tuyến có một số phần phát triển thêm (phần kéo
dài) ñi theo những ñiểm yếu hoặc khe hở của các thành.
− Mặt ngoài: thường có hai phần kéo dài theo hướng:
• Trước ngoài: Nằm ở mặt ngoài cơ cắn. Do ñó trên lâm sàng có thể gặp
dấu hiệu khít hàm khi khối u thâm nhiễm vào cơ cắn hoặc lan vào
khớp thái dương hàm.
• Sau ngoài: Có thể rất phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức ñòn
chũm.
Ngay sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui ngay
vào vùng tuyến mang tai qua phần trên của tam giác trâm nhị thân, giữa
mỏm trâm ở trong và cơ nhị thân ở ngoài, nằm ở ñường phân giác của góc
tạo bởi xương chũm và xương nhĩ, nằm trước trong từ 0,5 ñến 1 cm so với
“ngón tay chỉ” tạo bởi phức hợp tam giác của ống tai ngoài (còn gọi là ñiểm
mốc Conley). Chính vì mối liên quan chặt chẽ như vậy nên các khối u tuyến
mang tai ác tính khi xâm lấn làm tổn thương dây thần kinh mặt thường gây
7
nên dấu hiệu liệt mặt trên lâm sàng cũng như di chứng liệt mặt sau phẫu
thuật [25].
Hình 1.2 Tuyến mang tai và thần kinh VII [40]
Đường ñi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị
thân, dễ bóc tách và chạy theo gân trắng của cơ, chếch xuống dưới và ra
trước trong khi chạy ra nông. Dây thần kinh mặt bắt chéo dây thiệt hầu và
ñại hạ thiệt là những dây thần kinh tạo nhánh nối với dây mặt.
Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh là nhánh
thái dương mặt và nhánh cổ mặt, rồi lại phân ra nhiều nhánh tận thoát ra ở bờ
trước tuyến mang tai và ñến vận ñộng cho các cơ bám da mặt và bám da cổ
như các nhánh thái dương, các nhánh gò má, các nhánh má, nhánh bờ hàm
dưới, nhánh cổ.
Nhánh thái dương
Ống tai ngoài
Nhánh bờ hàm dưới
Nhánh gò má
Nhánh cổ
Chính hai dây thần kinh tai thái dương và nhánh trước của nhánh tai ñám rối
cổ nông chi phối cảm giác cho vùng mang tai.
b. Lớp tĩnh mạch: Hội lưu nội tuyến ñổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch cảnh ngoài ñược tạo bởi hai tĩnh mạch chính:
Tĩnh mạch thái dương nông chạy vào tuyến ở sau ñộng mạch và ở
trước dây thần kinh tai thái dương.
Tĩnh mạch hàm trong thoát qua khuyêt Juvara ở trên ñộng mạch và ở
dưới dây thần kinh.
Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến tiếp nối với thân giáp lưỡi
mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Tĩnh mạch này thường nằm sâu hơn
so với dây thần kinh mặt sẽ gây cản trở khi bóc tách dây thần kinh mặt.
9
c. Lớp sâu hay lớp ñộng mạch:
Động mạch cảnh ngoài chui vào tuyến qua khe trước trâm móng, xẻ
hẳn một ñường ñi trong tuyến và khi tới 4 cm ở phía trên góc hàm thì phân
chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nông và ñộng mạch hàm
trong. Động mạch cảnh ngoài còn tách ra một nhánh bên (ñộng mạch tai sau)
ngay lúc ñộng mạch chui vào tuyến mang tai. Do mối liên quan như vậy nên
các khối u ác tính của tuyến mang tai có thể xâm lấn vào thành ñộng mạch
gây chảy máu [25].
• Hạch bạch huyết: Bao gồm [11]:
Nhóm trên cân có một hạch ở trước bình nhĩ
Nhóm dưới cân ở trước tai và ở dưới tai
Hạch nội tuyến, ở giữa hai thùy, dọc theo tĩnh mạch cảnh. Trên lâm
sàng rất khó phân biệt những hạch này sưng to với khối u của tuyến mang
tai.
Ngoài ra còn có các hạch nằm ở sâu hơn theo dọc ñộng mạch cảnh.
Các hạch bạch huyết của vùng này dẫn lưu bạch huyết của tuyến mang
tai, của tai ngoài và tai giữa và của các vùng thái dương, trán, mi mắt và mũi.
Mặt nông phủ bởi da, tấm dưới da và cơ bám da cổ. Mặt này liên quan
với tĩnh mạch mặt, các nhánh cổ của thần kinh mặt và các mạch bạch huyết.
Mặt bên nằm trong hõm dưới hàm của mặt trong xương hàm dưới. Động
mạch mặt tạo một rãnh ở mặt này và cách tuyến bởi dây chằng trâm hàm.
Mặt sâu áp vào mặt ngoài cơ hàm móng, cơ móng lưỡi, cơ trâm móng
và bụng sau cơ nhị thân. Giữa mặt sâu và cơ hàm móng là thần kinh hàm
móng, ñộng mạch dưới cằm. Ngoài ra, mặt này còn liên quan với thần kinh
hạ thiệt, tĩnh mạch lưỡi và ñộng mạch lưỡi.
Mỏm sâu: hình lưỡi phía trước có ống tuyến dưới hàm, phía dưới liên
quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm.
Ống tuyến dưới hàm ñi ra từ mỏm sâu, chui vào trong và ñổ ra một lỗ
nằm ở bên hãm lưỡi, nơi có cục dưới lưỡi (ống Wharton). Ống này dài 5 cm,
ñường kính từ 2-4 mm [72].
Mạc tuyến dưới hàm do lá nông mạc cổ tạo nên. Lá nông mạc cổ chia
làm hai phần: phần dưới móng và phần trên móng. Trong ñó, lá nông mạc cổ
phần trên móng ñi từ xương móng ñến bờ dưới xương hàm dưới, lá này bọc
lấy mặt trước bụng cơ hai thân, ñi qua ñường giữa cổ. Phía ngoài, nó tách
ñôi, bọc lấy tuyến dưới hàm.
• Nuôi dưỡng.
Tuyến dưới hàm ñược nuôi dưỡng bởi:
Động mạch mặt.
Động mạch lưỡi
Tĩnh mạch mặt
• Thần kinh chi phối.
Tuyến nước bọt dưới hàm ñược chi phối bởi các nhánh thần kinh giao
cảm và ñối giao cảm của thần kinh mặt. Khác với tuyến mang tai, tuyến dưới
12
hàm không có thần kinh lớn nào ñi qua nhu mô tuyến và không có hạch nằm
trong tuyến.
Trong khu có chứa ñựng tuyến nước bọt dưới lưỡi có nhiều tuyến con
tạo nên. Có nhiều ống dẫn nước bọt. Ống to nhất là Rivinus, các ống khác là
ống Whalter các ống này ñược ñổ vào miệng cạnh ống Wharton. Dây thần
kinh lưỡi mới ñầu ở ngoài sau bắt chéo ở dưới và ñi vào trong ống Wharton,
dây thần kinh XII và các mạch dưới lư
ỡi.
• Tuyến nước bọt dưới lưỡi [9], [10].
Tuyến nước bọt dưới lưỡi dài và dẹt ngang chiếm phần lớn ở dưới lưỡi
và chìm trong tổ chức mô lỏng lẻo. Ở mặt trong tuyến, giữa tuyến và ñám cơ
của lưỡi có ống Wharton, dây thần kinh lưỡi, dây hạ nhiệt XII và các mạch
máu dưới lưỡi. Tuyến dưới lưỡi dài khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7-8 cm,
nặng khoảng 3 gam và có màu hồng nhạt.
1.2.3.4. Những tuyến nước bọt phụ [26]
Có rất nhiều tuyến nước bọt phụ rải rác ở khắp bề mặt niêm mạc
miệng, trừ vùng lợi và môi ñỏ. Nó tập hợp lại nhiều ở mặt sau môi, mặt sâu
má, ñặc biệt ở chung quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch và
ở khắp bề mặt màn hầu có rất nhiều tuyến nước bọt phụ. Ở vùng lưỡi thì có
nhiều tuyến phụ ở ñáy lưỡi, bờ bên và ở vùng ñỉnh của V lưỡi; ở sát những
nhú vòng quanh V lưỡi có những tuyến nhầy Von Ebner. Ở mỗi bên thắng
lưỡi, ở mặt dưới của ñầu lưỡi, có tuyến Blandin Nuhn là một loại tuyến nước
bọt hỗn hợp. Cuối cùng là những tuyến “vô ñịnh” ở lạc chỗ trên một vị trí nào
ñó của vòm miệng và ñôi khi “vùi” cả vào sâu trong lòng xương hàm dưới.
1.2.4.Mô học [6]
1.2.4.1.Phần chế tiết (hay nang tuyến)
Được tạo bởi những tế bào tuyến xếp thành một hàng xung quanh lòng
14
nang tuyến. Mặt ñáy những tế bào này tiếp xúc với màng ñáy hay tế bào cơ
biểu mô. Có ba loại nang: nang nước, nang nhầy và nang pha.
tuyến chủ yểu gồm những nang ñược tạo thành bởi những tế bào chế tiết dịch
nước, nhưng một số phần của tuyến lại có những nang tuyến pha (vừa tiết
nước, vừa tiết nhầy). Thành của nang vừa có tế bào tiết nhầy, vừa có những
tế bào tiết nước (tạo thành liềm Gianuzzi).
Có nhiều ống Pfluger dài, chia nhiều nhánh. Ống Wharton mở ra ở
mặt dưới lưỡi.
Ở người, 80% thể tích tuyến dưới hàm là tế bào tiết nước, 5% là tế bào
tiết nhầy, 5% là những ống Pfluger.
1.2.4.5.Tuyến dưới lưỡi (tuyến nhầy )
Cũng là tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Cấu trúc của
tuyến dưới lưỡi giống tuyến dưới hàm. Trong tuyến dưới lưỡi không bao giờ
có nang tuyến hoàn toàn tạo thành bởi tế bào tiết nước. Tuyến dưới lưỡi khác
tuyến dưới hàm ở chỗ số lượng tế bào tiết nhầy nhiều hơn tế bào tiết nước.
16
1.2.5. Sinh lý học
Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn
Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm
Sodium 23mEq/L 21mEq/L
Potasium 20mEq/L 17mEq/L
Chloride 23mEq/L 20mEq/L
Bicarbonate 20mEq/L 18mEq/L
Calcium 2.0mEq/L 3.6mEq/L
Phosphat 6.0mEq/L 4.5mEq/L
Magnesium 0.2mEq/L 0.3mEq/L
Urea 15mg/dL 7.0mg/dL
Ammonia 0.3mg/dL 0.2mg/dL
Uric acid 3mg/dL 2mg/dL
Glucose < 1mg/dL < 1mg/dL
người trẻ, còn ở người nhiều tuổi hơn thì thường gặp u có ñộ ác tính cao. Ở
trẻ em (dưới 17 tuổi) ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy thường gặp nhất. So
với người lớn, tỉ lệ mắc các khối u trung mô và u biểu mô ác tính ở trẻ em
cao hơn [70], [72].
Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm của u tuyến nước bọt trên thế giới là 0,4-
6,5/100.000 dân, trong ñó có khoảng 70% là tuyến mang tai, 8% là u tuyến
dưới hàm và ña phần trong số này là lành tính [70]. U hỗn hợp tuyến nước
bọt lành tính là loại u thường gặp nhất của các tuyến nước bọt chính.
Copyright: Tài liệu đại học ©