Điều Trị Nhiễm Helicobacter pylori 2010 Tóm tắt

Có thể thấy rằng hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ tiêu
chuẩn điều trị bộ ba (triple therapy) đã giảm.
Kháng thuốc, đặc biệt là kháng clarithromycin, được chứng minh tại nhiều nước,
đã tăng lên đến một mức độ khiến việc sử dụng các liệu pháp tiêu chuẩn bộ 3 hiện
nay có thể không còn là hợp lý.
Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến việc kháng thuốc là do trước đó đã từng tiếp xúc
với kháng sinh và sự tuân thủ điều trị.
Chế độ điều trị dựa trên bismuth và levofloxacin, trước đây chủ yếu là các tùy
chọn dòng thứ hai, đang nổi lên như là lựa chọn đầu tiên để điều trị.
Thử nghiệm các phương pháp trị liệu tuần tự và trị liệu đồng thời cũng cho thấy
tính hữu ích của các phương thức điều trị này trong những quần thể khác nhau.
Tùy chọn cho phác đồ điều trị hàng thứ ba và tiếp theo bao gồm cả Furazolidone,
lẫn chế độ điều trị dựa trên rifabutin.
Thử nghiệm tính nhạy cảm đối với kháng sinh phải được thực hiện để duy trì dữ
liệu chính xác về mức đề kháng, đồng thời cũng có lợi ích lâm sàng cho các
trường hợp tiệt trừ khó khăn.
Tuy nhiên, không phác đồ nào trong số này sẽ hiệu quả nếu không tuân thủ việc
điều trị.
Nếu đảm bảo tuân thủ điều trị và theo đuổi việc xác nhận tiệt trừ, có thể xem việc
tiệt trừ là gần như hoàn toàn đạt được.
Giảm sự thành công trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã được công nhận
rộng rãi.
Trong thập kỷ qua, một sự suy giảm đều đặn về số lượng bệnh nhân đạt được tiệt
trừ với dòng trị liệu đầu tiên bộ 3 tiêu chuẩn
với hai loại thuốc kháng sinh và một chất ức chế bơm proton đã được ghi nhận [1-
4].


Phương pháp PCR có thể phát hiện ra một tỷ lệ nhỏ quần thể H. pylori chứa đề
kháng kiểu gen mà không xuất hiện đề kháng kiểu hình (aphenotypically) [12,13].
Điều này có nghĩa là việc đề kháng cũng có thể phổ biến hơn so với những hiểu
biết cho đến nay, khi các nghiên cứu khác chỉ sử dụng Etest. Cần thiết phải có
thêm nhiều nghiên cứu định hướng lâm sàng, để bổ sung cho những kiến thức này.
Đề kháng với metronidazole được xem là có tầm quan trọng thứ yếu hơn so với
kháng clarithromycin trong xử lý tiệt trừ H. pylori [14]. Ngoài ra, khả năng tái tạo
(reproducibility) giữa các phương pháp thử nghiệm đã có lịch sử nghèo nàn. Hầu
hết các dữ liệu công bố cho thấy tỷ lệ đề kháng metronidazole ổn định trong hầu
hết các cộng đồng, ở mức giữa 30 và 40% [8,10,15,16].

Đề kháng đối với Amoxicillin đặc biệt ở một số nghiên cứu có tỷ lệ bằng không
[10].

Kháng Fluoroquinolone là một yếu tố mới xuất hiện.
Levofloxacin là fluoroquinolone thông dụng nhất trong tiệt trừ H. pylori, và khả
năng đề kháng thuốc này cũng đang tăng. Trong một nghiên cứu tại Đài Loan, sự
gia tăng kháng levofloxacin được quan sát thấy trong các mẫu phân lập thu thập
sau năm 2004, nếu so sánh với các mẫu phân lập thu thập trước năm 2004 (16,3%
so với 3,2%) [10].
Các mẫu đề kháng ở trẻ em cũng đã được nghiên cứu riêng biệt. Một thử nghiệm
tiền cứu toàn châu Âu đề xuất mức đề kháng clarithromycin cao đáng báo động ở
trẻ em (26%).
Amoxicillin chỉ bị đề kháng ở 0,6% bệnh nhân, và kháng
metronidazole đã được quan sát thấy trong 25% trường hợp [17].
Fluoroquinolones thường ít được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên, do đó tỷ lệ
kháng cũng thấp: một nghiên cứu
ở 174 trẻ em ở Israel cho thấy không có chủng nào kháng thuốc
[18].

trạng của mình và được nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tuân thủ, đã đạt
được mức độ cao hơn đáng kể về cả hai mặt tuân thủ điều trị và hiệu quả tiệt
trừ[24].
Cuối cùng, những cải thiện về việc tuân thủ có khả năng dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc
thấp hơn.
C- Điều trị Bước Đầu (Dòng điều trị đầu tiên)

Phác đồ tiêu chuẩn điều trị bộ 3 đã được đồng thuận để tiệt trừ H. pylori kể từ
những năm 1990. Điều này thể hiện trong các hướng dẫn đã được đăng tải ở châu
Âu, Bắc Mỹ và khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [5,25,26].
Tuy nhiên, với sự gia tăng đáng kể đề kháng clarithromycin như đã nêu ở trên,
thời đại của các phác đồ, trong đó clarithromycin là nền tảng, có thể sắp kết thúc.
Mức độ tiệt trừ đạt được gần 90% trước kia với phác đồ bộ 3 tiêu chuẩn, hiện đang
đạt hiệu quả luôn thấp hơn 70-80% [4,27,28].
Nghiên cứu công bố trong 2 năm qua đã so sánh với phác đồ tiêu chuẩn trị liệu bộ
3 một số các phương pháp điều trị cho đến nay vẫn được sử dụng như là biện pháp
pháp điều trị dòng thứ hai và tiếp theo
Một trong những thử nghiệm này so sánh phác đồ điều trị 10 ngày dựa trên chế độ
chứa bismuth, metronidazole, tetracycline và omeprazole (OBMT) với liệu trình 7
ngày dùng omeprazole, amoxicilin, và clarithromycin (OAC), cho thấy tỷ lệ tiệt
trừ ở nhóm OBMT cao hơn.
Tỉ lệ tiệt trừ là 93,3% với OBMT và 69,6% với OAC trong quần thể theo protocol
(p <.001), 79,8% và 55,4% tương ứng trong quần thể ý định điều trị (ITT). Kết
quả tuy đáng khích lệ nhưng vẫn không đạt tỷ lệ tiệt trừ 80% dựa trên ý định điều
trị (ITT) như mong muốn của đồng thuận Maastricht
[28]. Một ý kiến phản biện cho thử nghiệm này là nếu so sánh chế độ 10 ngày
OBMT với chế độ 10 ngày OAC thì sẽ có tính thuyết phục hơn.
Cũng đã được mặc nhiên công nhận rằng thời gian điều trị bằng bismuth càng dài
thì hiệu quả càng cao.
Một nghiên cứu khác đã xem xét chế độ điều trị 14 ngày bằng

Levofloxacin là lựa chọn hợp lý khác cho dòng điều trị thứ hai. Một thử nghiệm
10 ngày tại Tây Ban Nha trên 300 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tiệt trừ là 81% theo
protocol và 77% đối với phân tích theo ý định điều trị (ITT) cho liệu pháp dòng
thứ hai dựa trên levofloxacin [34]. Người bệnh dị ứng penicillin cần điều trị ở
dòng thứ hai là một thách thức đặc biệt đối với thầy thuốc lâm sàng. Levofloxacin
cũng có thể có giá trị khi một nghiên cứu gần đây kết luận rằng một chế độ chứa
levofloxacin (cùng với omeprazole và clarithromycin) là một khuyến khích thay
thế điều trị ở dòng thứ hai khi có dị ứng penicillin [35].
Các quan tâm trước đây liên quan đến kháng quinolone có thể hạn chế các tiện ích
của kháng sinh này trong tiệt trừ H. pylori.
Ngoài ra, còn có mối quan tâm về độ an toàn của fluoroquinolones liên quan đến
gân cơ đặc biệt đối với levofloxacin.
Viêm gân có thể không hoàn toàn hồi phục sau khi ngưng thuốc được báo cáo ở
704 trên 46.000 trường hợp bệnh nhân dùng levofloxacin. Tuy nhiên, hiện chưa
thấy có cảnh báo của EMEA (European Medicines Agency) hoặc FDA [36,37].
D- Điều Trị Bước Thứ ba- Dòng trị liệu cứu nguy
Điều trị cứu nguy nhiễm H. pylori chủ yếu là thực nghiệm, và nhiều phác đồ đã
được đề xuất để đáp ứng thách thức lâm sàng hóc búa này [38].

Furazolidone là một dẫn xuất nitrofuran tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn và
kháng nguyên bào, hiệu quả chống lại nhiều vi khuẩn gram âm đường ruột. Thật
khó để có nguồn thuốc thương mại ở châu Âu. Nó là một lựa chọn hữu ích khi thất
bại trong việc điều trị tiệt trừ [39,40].
Một nghiên cứu trên 10 bệnh nhân, trong đó liệu pháp dòng thứ nhất, dòng thứ hai
và điều trị dựa trên rifabutin đã thất bại, đạt tỷ lệ tiệt trừ 60% khi furazolidone
được sử dụng cùng với amoxicillin và các chất ức chế bơm proton [41].
Khi kết hợp furazolidone với levofloxacin, hiệu quả sẽ tốt hơn với tỷ lệ tiệt trừ là
83% theo ITT, tuy nhiên, trong liệu pháp dòng thứ tư tỷ lệ này đã giảm xuống
57% [42]. Khi những dữ liệu này được kết hợp thành một tổng quan hệ thống các
phương pháp điều trị dựa trên Furazolidone ở dòng thứ ba và các dòng điều trị tiệt

dân số khác. Trong một quần thể bệnh nhân Hàn Quốc, tỷ lệ tiệt trừ theo liệu pháp
tuần tự đã đạt được 91,8% theo phân tích ITT [52]. Đối với những bệnh nhân chưa
hề được điều trị ở Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ tiệt trừ đạt được theo ITT là 82,1% trong một
thử nghiệm sử dụng liệu pháp tuần tự với tetracycline [53]. Các hình thức trị liệu
tuần tự cũng đã được thử nghiệm bao gồm một phiên bản 14 ngày, dùng
levofloxacin thay thế cho clarithromycin. Điều này dường như cũng là một lựa
chọn hợp lý dựa trên tỷ lệ tiệt trừ hơn 80% theo phân tích ITT trong các thử
nghiệm tại Tây Ban Nha và Thổ Nhĩ Kỳ [22,54]. Liệu pháp dùng đồng thời
(concomitant) cũng đã được đề xuất. Nó được thiết kế để giảm thiểu sự phức tạp
liên quan đến điều trị tuần tự bằng cách cho bệnh nhân dùng cả ba thuốc kháng
sinh trong thời gian toàn bộ mười ngày điều trị.
Khi so sánh trong một phân tích gộp, liệu pháp điều trị đồng thời đã đạt tỷ lệ tiệt
trừ 89,7% theo phân tích ITT, cao hơn điều trị bộ 3 tiêu chuẩn với một tỷ suất
chênh gộp (pooled odd ratio) là 2,86 [55].
Cần lưu ý rằng mặc dù được thiết kế để khắc phục việc đề kháng clarithromycin,
clarithromycin vẫn ở trung tâm của cả hai liệu pháp này và vẫn sẽ tùy thuộc vào
những chủng kháng thuốc xuất hiện khi dùng clarithromycin để điều trị các bệnh
nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa ở cộng đồng [56,57].
Ngoài ra, còn có quan điểm rằng không nên dùng clarithromycin phối hợp với
metronidazole để tiệt trừ H. pylori vì ở những người bệnh tiệt trừ thất bại, về sau
này sẽ có đề kháng với ít nhất một hoặc cả hai loại thuốc kể trên [58].
Một nghiên cứu khác so sánh phương pháp điều trị tuần tự với điều trị đồng thời,
kết luận rằng kết quả việc điều trị tuần tự hoặc đồng thời với amoxicillin PPI,
clarithromycin, và một đại diện của nhóm imidazol là như nhau về mặt hiệu quả
và độ an toàn trong tiệt trừ nhiễm H. pylori.
Điều trị đồng thời có thể phù hợp hơn đối với bệnh nhân
có đề kháng kép với thuốc kháng sinh [59].
Probiotics cũng có thể là một thuốc hỗ trợ hữu ích làm tăng tỷ lệ tiệt trừ theo báo
cáo của một số nghiên cứu [60]. Lactobacilli xuất hiện như một đại diện phù hợp
nhất. Trong một bài đánh giá, việc tăng tỷ lệ tiệt trừ gộp từ 77% đến 82% đã được

Các trung tâm nghiên cứu hoặc quan tâm về mặt học thuật cần giữ vai trò quan
trọng trong việc tổng hợp thường xuyên các dữ liệu toàn thể về mức độ kháng
thuốc phổ biến của H. pylori trong cộng đồng. Do tỷ lệ kháng thuốc biến đổi trên
phạm vi toàn cầu, công việc này cần phải được thực hiện ở tất cả các vùng trên thế
giới.
Hội nghị đồng thuận Maastricht lần thứ tư sắp tới sẽ tập trung chú ý hơn nữa về
tiệt trừ H. pylori đối với công tác phòng chống ung thư dạ dày.
Hy vọng rằng điều này sẽ mang đến cho các nhà lâm sàng ý nghĩa quan trọng của
việc tiệt trừ H pylori, tác nhân gây ung thư dạ dày cấp độ 1 [67].

Bs Đồng Ngọc Khanh, BV Đa Khoa Hoàn Mỹ SàiGòn
Biên dịch từ tài liệu:
“Treatment of Helicobacter pylori Infection 2010”

Của các tác giả Anthony O’Connor,* Javier P. Gisbert,† Deirdre McNamara* and
Colm O’Morain*
*Department of Gastroenterology, Adelaide and Meath Hospital incorporating the
National Children’s Hospital ⁄ Trinity College Dublin, Ireland, †Gastroenterology
Unit, Hospital Universitario de la Princesa and Centro de Investigacio´ n Biome´
dica en Red de Enfermedades Hepa´ ticas y Digestivas
(CIBEREHD), Madrid, Spain

References
1 Laine L, Suchower L, Frantz J, Connors A, Neil G. Twice-daily,
10-day triple therapy with omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin
for Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer
disease: results of three multicenter, double-blind, United States
trials. Am J Gastroenterol 1998;93:2106–12.
2 Calvet X, Ducons J, Guardiola J, Tito L, Andreu V, Bory F,
Guirao R, Group for Eradication Studies from Catalonia and Arago

in Taiwan. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1230–5.
11 De Francesco V, Zullo A, Ierardi E, Giorgio F, Perna F, Hassan
C, et al. Phenotypic and genotypic Helicobacter pylori clarithromycin
resistance and therapeutic outcome: benefits and limits.
J Antimicrob Chemother 2010;65:327–32.
12 Oleastro M, Me´nard A, Santos A, Lamouliatte H, Monteiro L,
Barthe´ le´my P, et al. Real-time PCR assay for rapid and
accurate detection of point mutations conferring resistance to
clarithromycin in Helicobacter pylori. J Clin Microbiol
2003;4:397–402.
13 Morris JM, Reasonover AL, Bruce MG, Bruden DL, McMahon
BJ, Sacco FD, et al. Evaluation of seaFAST, a rapid fluorescent
in situ hybridization test, for detection of Helicobacter pylori and
resistance to clarithromycin in paraffin-embedded biopsy
sections. J Clin Microbiol 2005;43:3494–6.
14 Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic
resistance status on the efficacy of triple and quadruple
first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther
2007;26:343–57.
15 Torres-Debat ME, Pe´rez-Pe´rez G, Olivares A, Ferna´ndez L,
Raisler K, Gonza´lez N, et al. Antimicrobial susceptibility of
Helicobacter pylori and mechanisms of clarithromycin resistance
in strains isolated from patients in Uruguay. Rev Esp Enferm Dig
2009;101:757–62.
16 Agudo S, Alarco´n T, Cibrelus L, Urruzuno P, Martı´nez MJ,
Lo´ pez-Brea M. High percentage of clarithromycin and metronidazole
resistance in Helicobacter pylori clinical isolates obtained
from Spanish children. Rev Esp Quimioter 2009;22:88–92.
17 Koletzko S, Richy F, Bontems P, Crone J, Kalach N, Monteiro
ML, et al. Prospective multicentre study on antibiotic resistance

25 Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology
guideline on the management of Helicobacter pylori infection.
Am J Gastroenterol 2007;102:1808–25.
26 Fock KM, Katelaris P, Sugano K, Ang TL, Hunt R, Talley
NJ, et al. Second Asia-Pacific Conference. Second Asia-Pacific
Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol
Hepatol 2009;24:1587–600.
27 Kearney DJ, Brousal A. Treatment of Helicobacter pylori infection
in clinical practice in the United States: results from 224
patients. Dig Dis Sci 2000;45:265–71.