bộ giáo dục & đo tạo bộ y tế

trờng đại học y h nội

phạm thị hằng

đánh giá các phơng pháp đo độ lác
Trong khám lác cơ năng ở trẻ em
đánh giá các phơng pháp đo độ lác
Trong khám lác cơ năng ở trẻ em luận văn thạc sĩ y học

Chuyên ngành:
nhãn khoa
Mã số:
60.72.56

Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. Vũ thị bích thủy



LỜI CẢM ƠN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 3
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối 3
1.1.2. Sinh lý vận nhãn 4
1.2. CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP 4
1.2.1. Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ 5
1.2.2. Các hình thái lác phân kỳ 6
1.2.3. Lác có yếu tố đứng 6
1.2.4. Lác cơ năng kèm theo các hội chứng 7
1.3. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC 7
1.3.1. Bệnh sử 8
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán độ lác 8
1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt 16
1.3.4. Đánh giá một số yếu tố khác 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23
2.3.1. Hỏi bệnh sử 23
2.3.2. Khám mắt 24
2.3.3. Thu thập và xử lý số liệu 31

4.3.3. Phân tích sự liên quan giữa tình trạng nhược thị và các phương pháp 66
KẾT LUẬN 68
ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APCT Lăng kính kết hợp với che mắt
BN Bệnh nhân
D Điop
TG2M Thị giác hai mắt
TL Thị lực
TS Tổng số
Δ Điop lăng kính
Bảng 3.17. Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 44
Bảng 3.18. Tỷ lệ đo được theo hình thái 45
Bảng 3.20. Tỷ lệ đo được theo tính chất lác 46
Bảng 3.21. Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 46
Bả
ng 3.22. Liên quan giữa thời điểm lác và phương pháp đo được 47
Bảng 3.23. Tỷ lệ đo được của các phương pháp và điều trị trước 47
Bảng 3.24. Độ lác trung bình theo các phương pháp 48
Bảng 3.25. Sự phù hợp giữa các phương pháp đo 49
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa phương pháp đo và kiểu định thị 50
Bảng 3.27. Tỷ lệ đo được độ lác với tình trạng nhược thị
51

Biểu
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt
(TG2M). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà
Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 - 3% [17],
[18]. Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm
thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượ
ng cuộc sống cũng như
khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội [4].
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng
có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5],
[47]. Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó

“Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở
trẻ em.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác.
3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối
1.1.1.1. Các cơ vận nhãn
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và chéo
bé). [17], [19], [27].
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt rồi đi
thẳng ra trước bám tận ở củ
ng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc
7,5mm (cơ trực trên), 7,0 mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,.5mm
(cơ trực trong). Mỗi cơ dài trung bình 40 mm.


o
. Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí
của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt
phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu) [18], [27].
1.2. CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP
Theo Caffay: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều
hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay
được trong tất cả các hướng và sự rối
loạn thị giác của hai mắt.
Lác được chia làm hai loại chính:
- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển
cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn.

5
- Lác liệt hay lác bất đồng hành trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn
chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung phân tích về các hình thái
lác cơ năng.
1.2.1. Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ.
Lác quy tụ bẩm sinh
Là hình thái lác trong thường gặp, xuất hiện sớm ở trẻ dưới 6 tháng
tuổi, thường có độ lác lớn (30Δ

- 60Δ), độ lác khi nhìn gần và nhìn xa bằng
nhau, không phối hợp với tật khúc xạ hoặc nếu có tật khúc xạ nhẹ và cân đối
giữa hai mắt, thường kèm theo hội chứng DVD [7], [18].
Lác quy tụ điều tiết
Lác quy tụ điều tiết điển hình: lác do điều tiết trên những mắt có tật
khúc xạ, thường là viễn thị cao, khi chỉnh kính đủ số thì hết cả lác nhìn xa và
nhìn gần, thường xu

lác chéo. Yếu tố đứng có thể là nguyên phát hoặc thứ phát [48].
Yếu tố đứng nguyên phát
Chính nó gây ra yếu tố lác ngang - do liệt cơ chéo (thường là cơ chéo
bé) hoặc cơ trực đứng mà sinh ra lác ngang để tạo ra một độ lác cao hơn nhằm
tránh song thị.
Đặc điểm: có tư thế lệch đầu vẹo cổ, song thị, có độ lác đứng cao và
muốn hết lác phải giải quyết cả yếu tố đứng và ngang.
Yếu tố đứng thứ phát
Đặc điểm: khi liếc ngang độ lác đứng xu
ất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên
xuống, có độ lác đứng cao và kèm theo rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố
thần kinh [12], [13].

7
1.2.4. Lác cơ năng kèm theo các hội chứng
Trong một số trường hợp lác ngang, độ lác có thể tăng hay giảm tư thế
nhìn của bệnh nhân lên hoặc xuống theo hình của các chữ cái như A, V, X, Y
[13], [28].
Hội chứng chữ A
Đối với lác trong độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống, đối với
lác ngoài thì ngược lại. Sự chênh lệch độ lác giữa hai tư thế thường ≥10Δ.
Hội chứng ch
ữ V
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống, đối với
lác ngoài thì ngược lại. Sự chênh lệch độ lác giữa hai tư thế thường ≥10Δ.
Hội chứng chữ Y
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên, độ lác không đổi khi nhìn
thẳng và nhìn xuống. Đối với lác ngoài thì ngược lại.
Hội chứng chữ X
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên và khi nhìn xuống, độ lác

n thức và phối hợp chưa cao hoặc những bệnh nhân có
độ lác quá lớn không đo được bằng lăng kính, synoptophore [18].
Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi
bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt bệnh nhân là 40 cm và quan sát ánh phản quang trên giác
mạc. Ở mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản
quang không nằm ở trung tâm đồng tử
, ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang
lệch vào trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh
phản quang lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên. Một
số mốc để tính độ lác: ở bờ đồng tử là lác 15
0
, ở rìa giác mạc là 45
0
, ở giữa bờ
đồng tử và rìa giác mạc là 30
0
. Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm
tương đương 7
0
. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+) [27].
Ưu điểm của phương pháp này là dụng cụ tiến hành đơn giản, dễ thực

9
hiện, có thể áp dụng với hầu hết mọi lứa tuổi kể cả nhóm nhỏ tuổi, khả năng
nhận thức và phối hợp chưa cao.
Nhược điểm: chỉ xác định được độ lác một cách sơ bộ, ước lượng và
mang tính chủ quan.
1.3.2.2. Phương pháp dùng lăng kính (Nghiệm pháp Krimsky)
Cấu tạo lăng kính là một khối lăng trụ có tiết diện là một tam giác trong

1.3.2.3. Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT)
Là nghiệm pháp đo độ lác bằng test che mắt và phối hợp với các lăng
kính có công suất khác nhau.
Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác. Khi
làm nghiệm pháp che mắ
t luân phiên phối hợp với thay đổi các lăng kính khác
nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Công suất của lăng kính khi không
còn động tác trả chính là độ lác.
Đo độ lác khi bệnh nhân định thị vào tiêu ở cách 5m (độ lác khi nhìn xa)
và khi bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở cách 30cm (độ lác khi nhìn gần), có thể
làm test che mắt phối hợp với lăng kính ở những hướng nhìn khác nhau [41].
Phương pháp đo này có một số nhược điểm là thường khó quan sát
được cử
động tái định thị nhất là trong những trường hợp sử dụng đến những
lăng kính số quá cao. Mặc dù có những hạn chế, test che mắt kết hợp với lăng
kính vẫn mang lại những kết quả có độ chính xác khá cao [44].
Ở một số trường hợp ta thấy có cử động sang một hướng rồi lại có một
cử động điều chỉnh theo một hướng khác,
đó chính là giao động định thị. Khi
sử dụng nếu ta để lăng kính chéo thì công suất lăng kính sẽ bị thay đổi.

11
1.3.2.4. Phương pháp đo bằng máy Synoptophore
Máy Synoptophore là một máy kết hợp nhiều chức năng với nhau, vừa
có tác dụng đo độ lác, đánh giá các mức độ của thị giác hai mắt và có tác
dụng trong điều trị nhược thị cũng như phục hồi thị giác hai mắt.
Máy Synoptophore là một tổ hợp gồm 3 thành phần chính:
Quang hệ: bao gồm hai ống thị kính, tạo thành một góc tương ứng vớ
i
góc lác. Ta có thể điều chỉnh hướng của hai ống thị kính này, tức điều chỉnh

một trong hai tiêu, sau đó tắt sáng tiêu mà mắt bệnh nhân đang định thị và
quan sát xem mắt bên kia có cử động để tái định thị không. Nếu có cử động
tái
định thị thì ta di chuyển tay cầm của máy Synoptophore cho đến khi mắt
bệnh nhân không còn cử động tái định thị nữa. Cách thức này tương ứng với
test che mắt một bên hoặc test che mắt luân phiên có dùng lăng kính phối hợp.
Cách thứ ba (đo độ lác chủ quan): sử dụng nhiều bộ ảnh test khác nhau
nhưng trước tiên nên sử dụng bộ ảnh đồng thị. Chiếu sáng đồng thời hai bên
và hướng dẫn bệnh nhân t
ự đẩy tay máy sao cho hai ảnh chập vào nhau. Khi
đó kết quả ghi trên đĩa sẽ là góc lác chủ quan. Tuy nhiên ở những bệnh nhân
không có đồng thị thì không thể đưa hai ảnh test chồng vào nhau được mà xảy
ra hiện tượng nhảy ảnh. Do vậy ở những bệnh nhân này không thể đo được độ
lác chủ quan.
Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trùng nhau tức là độ
lác chủ quan bằng độ lác khách quan, có thể kết luận là t
ương ứng võng mạc
bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường)
thì di chuyển tay máy về phía vị trí số 0 cho đến khi hai ảnh chồng nhau, số
độ tại vị trí này là góc lác chủ quan.
1.3.2.5. Phương pháp Javal với thị trường kế Landolt
Hướng dẫn bệnh nhân để mắt không lác nhìn vào điểm 0 ở trung tâm thị
trường kế, quan sát trên thị trường kế cho đến khi nào điểm phản quang đúng
vào gi
ữa đồng tử của mắt lác và ghi chỉ số đo được sẽ tương xứng với độ lác.

13
Ngoài ra người ta còn dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ
lác; đặt bờ cong của thước vào sát bờ mi dưới mắt lác, số 0 vào đúng giữa mi,
tính mm từ số 0 vào giữa đồng tử và mỗi mm được tính là 5

huýt sáo để thu hút sự chú ý của trẻ.
Che mắt một bên
Ta tiến hành che mắt bên phải và quan sát vận động của mắt trái. Nếu
mắt trái có cử động để định thị, có nghĩa là có lác ở mắt trái. Nếu mắt trái vẫn
bất động ta lại bỏ che mắt phải ra để cho hai mắt cùng mở một lúc rồi ta che
mắt trái và quan sát v
ận động của mắt phải. Nếu mắt có cử động để định thị,
tức là có lác ở mắt phải.
Test che mắt nhằm xác định xem có lác hay không do vậy test này được
đặc biệt chỉ định trong những trường hợp giả lác hay vi lác. Khám thật kỹ ta
có thể phát hiện ra những cử động định thị rất nhỏ từ 1-2
o
, với điều kiện là
phải định thị trung tâm và không có rung giật nhãn cầu.
Nếu có rung giật nhãn cầu do bịt mắt một bên thì đó là rung giật nhãn
cầu ẩn vì nó đặc biệt hay có trong lác bẩm sinh.
Ngoài ra có thể sử dụng nghiệm pháp che mắt để kiểm tra hai mắt đã
cân bằng sau khi phẫu thuật, điều chỉnh khúc xạ hay đeo kính.
Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc
độ trả của mắt nhanh
hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác.
Che mắt luân phiên
Tiến hành che mắt luân phiên bao gồm luân phiên che mắt này rồi mắt
kia sao cho không đồng thời để hở cả hai mắt. Do vậy sẽ làm gián đoạn hợp
thị, lác ẩn sẽ trở thành lác hiện hoặc nếu lác hiện đã có, góc lác có thể tăng lên
tới mức đạt được ở tư thế nghỉ bị
t mắt.
Khi thực hiện che mắt một bên ta không thấy mắt cử động để tái định
thị nhưng khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên mắt có vẻ cử động thì đó
chính là có lác ẩn.

giúp cho vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng là không
thể thiếu trên lâm sàng.

16
1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt
Định nghĩa: thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ
não bởi sự hợp nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc. Thị giác hai mắt là
một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển trên cở sở một số phản
xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ
về tư thế, phản xạ võng mạc (là những
phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ sau khi sinh).
Có thể coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định
thị, phản xạ điều tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị
giữa hai mắt [8], [29].
Các mức độ củ
a thị giác hai mắt
Đồng thị: là khả năng hai mắt nhận thấy cùng lúc hai ảnh hoàn toàn
khác nhau (mỗi ảnh được tạo ra trên một mắt).
Hợp thị: là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau nhưng còn
thiếu ở một vài chi tiết khác nhau và có thể hợp nhất lại thành một hình với
đầy đủ chi tiết.
Phù thị: là khả năng nhận thức ảnh bởi võng mạc hai mắt hợp nhất l
ại
thành một hình duy nhất có chiều sâu (hình nổi).
Tác dụng của thị giác hai mắt
Tác dụng của TG2M làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường được
mở rộng đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly giữa
các vật (phù thị).
Khám thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc
Để đánh giá thị giác hai mắt có hay không và nếu có thì ở mức độ như