CAN THIỆP NHIỀU VAN TRONG MỔ TIM HỞ

TS.BS.Trần Quyết Tiến
•

TÓM TẮT: Trong 2 năm 2003 và 2004 tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực bệnh viện Chợ
Rẫy chúng tôi đã mổ can thiệp trên nhiều van tim ở 43 trường hợp. Nma: 37,21%; Nữ:62,79%.
NYHA II:44,1%; NYHA III:51,16%; NYHA IV:4,65%. Can thiệp vào 3 van tim:11,62%. Can thiệp
vào 2 van tim:88,37%. Sửa van 2 lá: 16,28%; sửa van 3 lá: 53,49%.
Biến chứng: suy tim sau mổ: 34,88%; nhiễm trùng vết mổ:2,32%; viêm phổi:11,63%; suy thận
cấp:4,65%; xuất huyết tiêu hóa:2,32%.
Tử vong:6,97% do suy nhiều cơ quan, viêm phổi, rối loạn đông máu.

MULTIPLE VALVE OPERATION

Summary: In 2 years : 2003 and 2004 at the Cardiovascular and Thoracic Deoartment of Cho Ray
hospital we performed 43 cases of multiple valve operation. Male: 37,21% ; Female:62,7%. NYHA
II : 44,1%; NYHA III : 51,16%; NYHA IV: 4,65%. Three valve operation: 11,63%; Two valve
operation: 88,37% Mitral valve repair: 16,28%. Tricuspid valve repair: 53,49%.
Complications: postoperative heart failure: 34,88%. Infective incision: 2,32%; pneumonia: 11,63%;
acute renal failure: 4,65%; digestive bleeding: 2,32%.
Mortality:6,97% because of multiple organ failure, severe pneumonia, dosorder of coagulation.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm qua tại Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật trên van tim
với tim – phổi máy. Qúa trình bệnh lý ở van tim xảy ra không chỉ trên một van mà có thể tác động
cùng lúc trên nhiều van tim: tổn thương thực thể một hoặc hai van này có thể dẫn đến làm tổn thương
cơ năng van tim khác mà nhiều trường hợp điều trò thuốc đơn thuần không còn hiệu quả cần phải
phẫu thuật. Vì vậy trên thế giới những phẫu thuật hai hoặc ba van tim đã được thực hiện để điều trò
những bệnh lý nhiều van tim phức tạp này. Qua hai năm 2003 và 2004 chúng tôi đã thực hiện được
43 trường hợp can thiệp trên nhiều van tim. Qua đây chúng tôi bước đầu tập hợp dữ liệu phân tích


Lâm sàng :
Có gan to: 5 tr.h (11,63%)
NYHA I: 0 tr.h NYHA II: 19 tr.h (44,1(%)
NYHA III: 22 tr.h (51, 16%) NYHA IV: 2 tr.h (4,65%)

X quang ngực thẳng:
Tỉ lệ tim / ngực : > 0,5 :31 tr. h (72,09%) > 0,7: 12 tr.h(27,91%)

Điện tâm đồ:
Nhòp xoang: 13 tr.h (30,23%) Rung nhó : 30 tr.h (69,77%)

Siêu âm tim: chúng tôi thực hiện siêu âm tim qua thành ngực và qua ngả thực quản. Để tiện thống kê
ở đây chúng tôi chỉ dùng một kết quả trên siêu âm tim qua ngả thực quản.
* Phân xuất tống máu trung bình: 61 %.
*Liên quan giữa tổn thương van 2 lá, van động mạch chủ và có thể kèm van 3 lá: 30 tr.h (69,77%)
-Hẹp van 2 lá kèm hẹp van động mạch chủ (ĐMC) :1 tr.h
-Hẹp van 2 lá kèm hở van ĐMC: 1 tr.h
-Hẹp- hở van 2 lá kèm hẹp - hở van ĐMC: 8 tr.h
-Hẹp- hở van 2 lá kèm hở van ĐMC: 15 tr.h.
-Hở van 2 lá kèm hẹp -hở van ĐMC: 1 tr.h
-Hở van 2 lá kèm hở van ĐMC: 4 tr.h.
+ Có 17 tr.h hở van 3 lá.
*Ghi nhận tổn thương 1 van 2 lá trên siêu âm: 5 tr.h (11,63%) hở :4 tr.h; hẹp : 1 tr.h
*Tổn thương chỉ liên quan van 2 lá và hở van 3 lá trên siêu âm:9 tr.h (20,93%)
-Hẹp van 2 lá:1 tr.h
-Hẹp – hở van 2 lá: 6 tr.h
-Hở van lá: 2 tr.h
*Huyết khối trong nhó và hoặc tiểu nhó trái: 9 tr.h (20,93%)
*Đóng vôi trên van tim, vòng van, dây chằng….: 27 tr.h (62,79%)

Đốt điện cao tần điều trò rung nhó: 1tr.h
Đốt lạnh điều trò rung nhó: 9 tr.h
Khâu bòt tiểu nhó trái: 10 tr.h
Khâu trực tiếp lỗ thông liên thất phần cơ: 1 trường hợp.

Biến chứng hậu phẫu:
Suy tim sau mổ đáp ứng điều trò tốt : 15 tr.h (34,88%)
Nhiễm trùng vết mổ điều trò hết trước khi ra viện: 1 tr.h (2,32%)
Viêm phổi điều trò hết trước khi ra viện: 5 tr.h (11,63%)
Suy thận cấp điều trò hết trước khi ra viện: 2 tr.h (4,65%)
Xuất huyết tiêu hóa điều trò hết trước khi ra viện: 1 tr.h (2,32%)

Tử vong : 3tr.h (6,97%)
Trường hợp thứ nhất: tử vong sau mổ 5 ngày do suy tim, viêm phổi cấp tiến triển nhanh, suy
thận, suy chức năng gan .
Trường hợp thứ hai tử vong sau mổ 3 ngày do suy tim, viêm phổi cấp tiến triển nhanh, suy hô
hấp hôn mê rối loạn cân bằng kiềm – toan.
Trường hợp thứ ba tử vong sau mổ 3 ngày do viêm phổi cấp tiến triển nhanh, suy thận, rối
loạn đông máu sau mổ.

Kết quả sớm:
Siêu âm tim kiểm tra các van nhân tạo hoạt động tốt. Các van được sửa: van 3 lá còn hở 1
đến 2/4:2 tr.h. Van 2 lá hở ¼ sau sửa 2 tr.h. Chức năng co bóp tim cải thiện, có ít dòch trong khoang
màng ngoại tim: 2 tr.h.
Thời gian nằm viện sau mổ đến ra viện trung bình 12 ngày. Dài nhất 3o ngày do chạy thận
nhân tạo nhiều lần (có 1 tr.h), ngắn nhất là 7 ngày (có 3 tr.h)

BÀN LUẬN
Tổn thương nhiều van tim có nhiều mức độ khác nhau: hai van cùng có tổn thương thực thể
như van 2 lá và van động mạch chủ mặc dù thời gian bò bệnh có thể không giống nhau ; có thể

cơ năng 39,53%. Những trường hợp còn lại ghi nhận tổn thương van 2 lá không hoặc có kèm theo hở
van 3 lá cơ năng. Tăng áp lực phổi là dấu hiệu cho thấy tình trạng huyết động tim bò ảnh hưởng, liên
quan đến tiên lượng kết quả mổ: chúng tôi có 35 trường hợp (81,39%) có tăng áp lực động mạch phổi
với 17 trường hợp từ 60 mmHg trở lên (39,53%) .
Chỉ đònh mổ của chúng tôi chủ yếu dựa trên mức độ suy tim trên lâm sàng, sự biểu hiện có suy giảm
khả năng tống máu của cơ tim, những dấu hiệu phối hợp khác như rối lọan nhòp tim: rung nhó, tăng áp lực
động mạch phổi. Bệnh nhân của chúng tôi đều có suy tim từ độ II - IV, đã có giảm chức năng co bóp thất
trái, tình trạng huyết khối trong tim, loạn nhòp rung nhó, tăng áp động mạch phổi… và phải kể đến một số
trường hợp điều trò nội khoa kéo dài hoặc đã có biến chứng trong khi điều trò nội. Chỉ đònh mổ trong nghiên
cứu này không khác các tác giả khác [2,3]. Khi bệnh nhân có chỉ đònh xử trí cùng lúc nhiều van tim: việc lựa
chọn phương pháp kết hợp là một việc không dễ dàng. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi khi có yêu cầu thay
van đều được thay van cơ học (97,68%). Đây là một chỉ đònh có thể chưa được thồng nhất cao nhưng qua thực
tế chúng tôi nhận thấy đây có thể là một chọn lựa bởi vì một số lý do sau: thứ nhất, chi phí mổ tim và thay
van tim là rất cao so với thu nhập của người dân nhất là nông dân hiện nay. Vì vậy mổ xong một lần là bệnh
nhân và gia đình hầu như không thể nghó đến chuyện mổ lần thứ hai nếu chúng ta giải thích bệnh nhân là sau
một số năm sẽ mổ lại để thay van sinh học đó. Nguy cơ mổ lần hai, và phải biết trước rằng sẽ cần mổ tim lại
lần nữa là những lý do mà khi chúng tôi tiếp xúc bệnh nhân và gia đình đều không muốn . Thứ hai, gần đây y
tế có phát triển hơn trước việc theo dõi khi dùng thuốc kháng đông có thể làm được ở nhiều cơ sở y tế tại đòa
phương ; phương tiện liên lạc trực tiếp và di chuyển dễ dàng hơn nên bệnh nhân có thể tiếp xúc qua bưu điện
hoặc trực tiếp với các tuyến y tế được nhanh chóng; vấn đề là cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà
hiểu rõ tầm quan trọng của việc theo dõi này cũng như hướng dẫn họ kế hoạch theo dõi và tái khám tại các
trung tâm y tế đòa phương , các bệnh viện quận, huyện, khu vực theo những thời gian nhất đònh và được
chuyển về y tế đòa phương quản lý. Khi cần họ có thể trực tiếp liên lạc với nhân viên trong kíp mổ tim và
phòng khám tim – mạch bệnh viện Chợ Rẫy để được hướng dẫn và giải đáp.
Tùy theo thương tổn trên van tim mà chúng tôi can thiệp vào 2 hoặc 3 van tim. Với van động mạch
chủ chúng tôi thay van là chủ yếu. Đã những công trình thành công trong sửa van động mạch hcủ trên thế
giới nhưng chúng tôi nhận thấy tổn thương ở van động mạch chủ mà chúng tôi đã mổ phần lớn đều trầm
trọng: van co rút nhiều, vôi hóa cao, tỉ lệ thành công của sửa van này không cao cũng là những lý do mà
chúng tôi chưa làm kỹ thuật này một cách phổ biến Chúng tôi sửa van chủ yếu ở van 2 lá và nhất là van 3
lá. Chỉ đònh sửa van và kỹ thuật sửa của chúng tôi không khác các tác giả khác [1,2,3].Can thiệp vào 2 van

.W.B. Saunders company 2001.
2. N.T. Kouchokos, E.H. Blackstone, D.B. Dty, F.L. Hanley, R.B. Karp:Chapter13: Combined aortic and
mitral valve disease with or without tricuspid valve disease:657 – 669. Kirklin& Barratt - Boyes Cardiac
surgery. 3 th ,Vol I. Chuchill Living stone 2003.
3. H.V. Schaft & D. H. Marsh : Chapter 41: Multiple valve disease: 1017 – 1045 L.H. Cohn & L.H.
Edmunds: Cardiac surgery in the adult Second edition. Mc Graw – Hill 2003.