VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP MẠCH MÁU
TRONG TẮC MẠCH MẠC TREO

Tắc mạch mạc treo nhất là động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) mạc treo
tràng trên là một trong những nguyên nhân chính gây thiếu máu ruột, làm giải phóng
các chất trung gian hóa học, gây phù nề, viêm và cuối cùng là hoại tử ruột.
Bệnh nhân thường chỉ có đau bụng mơ hồ trong một vài ngày và có khi tới cả
tuần. Kèm theo có thể là có nôn, đi ngoài phân lỏng. Đôi khi có bụng chướng hoặc có
điểm đau khu trú làm dễ nhầm với tắc ruột hoặc viêm ruột thừa. Các phương tiện
chẩn đoán như CT scan, Angiography có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh nhưng
thường được làm muộn hoặc thậm chí bỏ qua, bệnh đôi khi được chỉ định mổ với một
chẩn đoán cấp cứu khác, tắc mạch mạc treo chỉ được phát hiện sau khi đã mở bụng và
ghi chung chung là tắc mạch mạc treo mà không chỉ rõ ĐM hay TM nào. Quan niệm
về can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo còn đang là vấn đề bàn cãi vì thế mà
việc phối hợp phẫu thuật mạch máu song hành với việc cắt ruột hoại tử còn là một
vấn đề tranh cãi, việc dùng chống đông sau mổ vì thế cũng không phải lúc nào cũng
được chú ý.
Ruột là cơ quan có tốc độ chuyển hóa cao, cần lưu lượng máu lớn, nhận từ 20
– 25% cung lượng tim vì thế nó rất nhậy cảm với việc thiếu máu. Có 3 mạch máu
chính cung cấp máu cho các tạng ở ổ bụng: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên
(MTTT) và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). ĐM thân tạng cấp máu cho thực quản,
dạ dầy, đoạn I, II tá tràng, gan, túi mật, tụy, và lách. ĐM MTTT cấp máu cho đoạn
III, IV tá tràng, toàn bộ ruột non, và đại tràng tới góc lách. ĐM MTTD cấp máu cho
đại tràng xuống, sigmoid và trực tràng. Tuần hoàn bên phong phú ở dạ dầy, tá tràng,
và trực tràng vì thế ở những vùng này rất hiếm bị thiếu máu. Đại tràng góc lách nằm
giữa vùng chi phối của ĐM MTTT và MTTD nên rất dễ bị thiếu máu.
Bất kỳ tắc ĐM hay TM mạc treo đều có thể dẫn tới thiếu máu ruột, nếu tuần
hoàn bên không đủ để cấp máu thay thế hoặc không được xử trí kịp thời thì thiếu máu
ruột sẽ dẫn tới phù nề và hoại tử ruột. Tắc mạch mạc treo được chia thành cấp và
mạn.


Thường gặp chỉ là đau bụng, cấp đối với tắc ĐM và âm ỉ, thậm chí kéo dài
hàng tuần đối với tắc TM. Bụng thường còn mềm, phản ứng bụng không rõ ràng,
thường là bụng lình sình không rõ một loại cấp cứu nào điển hình. Có thể có đi ngoài
phân lỏng. Khi có hoại tử ruột thì triệu chứng của viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn
nhiễm độc nổi trội.
Cơ chế bệnh sinh tắc TM MTTT:

Diễn biến lâm sàng của tắc mạch mạc treo phụ thuộc nhiều vào tuần hoàn bên.
Khi tuần hoàn bên không đáp ứng được việc tưới máu cho vùng thiếu máu sẽ dẫn đến
hoại tử ruột. Trong giai đoạn có tuần hoàn bên đáp ứng phần nào việc tưới máu cho
vùng hoại tử, lâm sàng thường khó chẩn đoán. Khi ruột đã hoại tử, đó là bệnh cảnh
của viêm phúc mạc, shock và nhiễm khuẩn nhiễm độc.
Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm là quan trọng, khi đã có hoại tử ruột thì tỷ lệ tử vong thường
cao. Nên chú ý những bệnh nhân > 50 tuổi, đau bụng đột ngột hoặc âm ỉ kéo dài, có
đi ngoài phân lỏng, bụng chướng, mềm, có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc tình
trạng nhiễm khuẩn, tăng đông. Nên chụp CT scan có cản quang ngay những trường
hợp này. CT là phương tiện chẩn đoán tốt nhất cho tắc mạch mạc treo vì nó cho thấy
trực tiếp ĐM hoặc TM bị tắc cũng như tình trạng phù nề của ruột (Hình 1, Hình 3).
MS CT (Hình 2) hoặc Angiography cũng rất tốt để chẩn đoán. Hình 1 Hình ảnh tắc ĐM MTTT

Hình 2 MS CT với hình ảnh tắc ĐM MTTT

Hình 3 Hình ảnh tắc TM MTTT
Thái độ xử trí tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và các chẩn đoán cận lâm
sàng. Đối với tắc ĐM mạc treo, khi bụng ở trạng thái nghi ngờ, CT scan + (có dấu hiệu
tắc ĐM và phù nề ruột) thì việc mở bụng là cần thiết. Cắt bỏ ruột hoại tử nếu có và lấy

treo (bao gồm cả ĐM và TM) trong đó can thiệp mạch máu chỉ được thực hiện trên 7
ca (9,5%) còn 56 ca chỉ cắt ruột hoại tử, sau đó hoặc nối ruột hoặc đưa 2 đầu ra làm
HMNT.

Hình 5 Lấy huyết khối trong lòng mạch.
Trong số các ca không được can thiệp mạch máu (chỉ cắt ruột) 80% ghi chung
là tắc mạch mạc treo mà không ghi rõ tắc ĐM hay TM.
Tỷ lệ tử vong ở nhóm không can thiệp mạch máu là 27 ca/ 57ca (47,4%). Ở
nhóm can thiệp mạch máu tỷ lệ tử vong là 1/7 ca (14,3%).
Trong số 7 ca được can thiệp mạch máu có 4 ca lấy huyết khối ĐM và 3 ca lấy
huyết khối TM. Trong đó, 1 ca embolectomy ĐM MTTT và không phải cắt ruột (ruột
chưa hoại tử, chỉ phù nề và phục hồi). 1 ca mổ lần đầu không can thiệp mạch, chỉ cắt
ruột và ghi chung là tắc mạch mạc treo. Sau mổ 02 ngày, ruột hoại tử tiếp, lần 2 lấy
huyết khối TM (xác định trên CT scan chụp từ lần mổ đầu) và cắt tiếp đoạn ruột mới
hoại tử, ruột còn lại không hoại tử nữa. 1 ca tử vong do bệnh quá nặng , hoại tử ruột
nhiều (muộn).
Tất cả các ca sau can thiệp m.m đều đóng ruột ngay mà không cần đưa ra để
theo dõi, bn phục hồi tốt.
Có tới gần 1/3 số ca chẩn đoántắc mạch MT được xác nhận trong lúc mổ mà
không chụp CT scan trước mổ, chỉ định mổ là tắc ruột hoặc cấp cứu khác không phải
là tắc mạch mạc treo.
Khi có chẩn đoán tắc mạch mạc treo, kể cả trước mổ hoặc phát hiện trong mổ,
việc quan tâm tới vấn đề mạch máu còn chưa được đề cao, khá nhiều ca không chẩn
đoán tắc mạch trước mổ, nhiều ca CT scan rõ nhưng không đọc được bệnh lý tắc
mạch, không có ý định can thiệp mạch máu sau khi phát hiện tắc mạch mạc treo trong
mổ, ghi chung chung tắc mạch mạc treo mà không cần biết là ĐM hay TM
Tuy vậy, có tới trên 50% trường hợp không can thiệp mạch máu ổn định tốt và
xuất viện. Tuy nhiên, số còn lại phải mổ lại hoặc tử vong
Do số lượng can thiệp mạch máu còn quá ít trong tổng số các ca tắc mạch mạc
treo được phẫu thuật nhưng chúng tôi cũng có một vài bàn luận. Do việc can thiệp