Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội
CHUYÊN đề CC PHNG PHP CHN ON
HèNH NH TRONG THOT V
A M CT SNG C Của đề ti:
nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG
Mổ TRƯớC BÊN
Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh
Ngời hớng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Nguyễn Duy Huề
Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên
H nội - 2009 H nội - 2009

1-3,5-26,29,30
1,2,5-9,12,15,18,19,21,24-26,29,30
3,10,11,13,14,16,17,20,22,23

Ch÷ viÕt t¾t CHT : Céng h−ëng tõ
CLVT : C¾t líp vi tÝnh
§§ : §Üa ®Öm
TV§§ : Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm
TV§§CSC : Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ
CSC : Cột sống cổ.

MỤC LỤC

1. Đặt vấn đề 1
2. Cơ chế bệnh sinh 3
2.1. Thoái hóa đốt sống 3
2.2. Thoái hóa đĩa đệm 4
2.3. Thoát vị đĩa đệm 4
3. Biểu hiện lâm sàng 5
3.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần. 5
3.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần. 7

vị đĩa đệm cột sống cổ khoảng 5,5 người/100.000 dân. Kokubun [16] tỉ lệ
phẫu thuật về bệnh lý đốt sống cổ hàng năm là 1,54 người/100.000 dân.
Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan đến tủy sống và rễ
thần kinh khác với cột sống thắt lưng chỉ liên quan đến rễ thần kinh, nên khi
xảy ra thoát vị đĩa đệm có thể chèn ép cả đường dẫn truyền thần kinh chi trên
và chi dưới làm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của các chi, theo Hồ
Hữu Lương [10] thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ thường gặp ở tuổi từ 35 đến 59
chiếm 83,78%, đây là độ tuổi đang lao động có ích cho xã hội, nếu phát hiện
muộn sẽ làm cho người bệnh tàn phế suốt đời. Do vậy việc chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời là một việc vô cùng cần thiết.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
có giá trị khác nhau. X quang quy ước: tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi,
ưỡn tối đa . cho các giá trị như thoái hóa các đốt sống, mất đường cong sinh
lý của cột sống, các khối u của đốt sống, độ vững (trượt) của các đốt sống…
nhưng vì đĩa đệm không cản quang nên đây là hạn chế của phương pháp này.
Chụp tủy cản quang [8][13], là một kỹ thuật chụp xquang có can thiệp
ở tầng cổ phức tạp hơn so với phần cột sống thắt lưng, nhưng phương pháp
này không thấy được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm, nên khó phân biệt tổn
thương chèn ép do các nguyên nhân khác như : tổ chức xơ sẹo, di căn
Chụp cắt lớp vi tính khá tốt trong các trường hợp thoát vị kèm theo
thoái hóa xương [3] thương tổn xương như : vôi hóa dây chằng dọc sau ,dày

2
dây chằng vàng và mỏ xương trong chẩn đốn đánh giá cấu trúc đĩa đệm, mức
độ thốt vị đĩa đệm thì kỹ thuật này còn hạn chế [14].
Năm 1996 chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam.
Trần Trung và Hồng Đức Kiệt thơng báo 90 trường hợp thốt vị đĩa đệm cột
sống cổ trong giai đoạn 2 năm từ 1996 đến 1998. Nguyễn Thị Anh Hồng đã
phát hiện 240 trường hợp thốt vị đĩa đệm, nên đây khơng phải là một bệnh lý
hiếm gặp mà do trước kia chưa cĩ chẩn đốn chính xác, thường bỏ sót hoặc

và bờ dưới thân đốt, nơi tiếp xúc với đĩa đệm. Hình 1. T2 Thoái hóa thân đốt có hình thân đốt biến dạng, đĩa đệm mất nước
xẹp chiều cao [12]

4
2.2. Thoái hóa đĩa đệm
- Thoái hóa đĩa đệm là các thay đổi đại thể, sinh hóa lên phức hợp đĩa
đệm ở các mức độ khác nhau . càng lớn tuổi mức độ thay đổi càng lớn, gây
giảm lượng nước và chiều cao đĩa đệm, dấu hiệu khác là tụ khí trong đĩa đệm,
thành phần proteoglycan giảm, thành phần sợi trở nên nhiều hơn. Các thay đổi
này làm đĩa đệm thay đổi cấu trúc, hình thái và chức năng xuất hiện các vòng
nứt ở vòng sợi, lồi đĩa đệm. Thể hiện giai đoạn đầu của thoát vị đĩa đệm. Hình 2. Đĩa đệm bình thường [3]
2.3. Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là mức độ dịch chuyển của nhân đĩa đệm. Thoát vị đĩa
đệm được định nghĩa là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài
giới hạn bình thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống. Các cấu trúc liên
quan đĩa đệm có thể là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn. Khoảng đĩa đệm gian
đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề
mặt thân sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xương đốt sống.
Các yếu tố nguy cơ gây thoát vị đĩa đệm là độ tuổi, thoái hóa tế bào, bất
thường mô tạo keo, bất thường proteoglycan, béo phì, ít hoạt động, ít tập thể
dục. Tần xuất bệnh nam và nữ là ngang nhau. Thoát vị đĩa đệm gặp khoảng
10% ở nhóm tuổi dưới 40 tuổi, không triệu chứng và 5% ở nhóm tuổi trên 40
tuổi. Khoảng 1/3 bệnh nhân trước 60 tuổi có một hoặc nhiều tầng thoát vị ở
cột sống.

6
- Đau kiểu rễ cổ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất đau
có các đặc điểm sau:
+ Khởi phát: Thường cấp tính, có thể liên quan đến chấn thương.
+ Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên bả cột sống
rồi xuống vai, cánh tay và các ngón tay. Đau gây hạn chế các động tác vận
động của cổ. Đau vùng cổ có tính định vị kém thường không xác định được
điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống rõ như trong thoát vị cột sống thắt
lưng.
+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó
chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật. đau thường chiếm
ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng khi vận
động khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ. Đau thường giảm khi
điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn ép
khác.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Thường đi kèm với triệu chứng đau. Bệnh
nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép. Vị trí rối
loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn
thương. Ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7,
ngón út trong tổn thương rễ C8.
- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng
vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn
thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), thường gặp dạng bại, hiếm
khi bị liệt hoàn toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau.
- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của
chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu
trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân
cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7.

7

- Rối loạn cảm giác thường gặp tê bì ngọn chi trên kèm theo giảm cảm
giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương.
- Rối loạn phản xạ thường gặp hai kiểu. Tăng phản xạ gân xương tứ chi
hoặc giảm phản xạ gân xương hai tay, tăng phản xạ gân xương hai chân, có thể
có đa động. Thường gặp phản xạ bệnh lý bó tháp.
- Rối loạn cơ tròn lúc đầu là khó đi tiểu, về sau tiểu tiện không tự chủ.
¾ Trong hội chứng chèn ép tủy, CSC đau nhẹ hoặc không đau, có thể có hạn
chế vận động CSC.
¾ Bệnh lý tủy cổ do TVĐĐ cột sống cổ được các tác giả mô tả gồm năm loại
dựa vào các dấu hiệu thần kinh chiếm ưu thế
- Hội chứng tủy cổ trước: tổn thương chủ yếu bó tủy gai và tế bào sừng
trước, thường sau chấn thương, bị gai xương hoặc mảnh đĩa đệm thoát vị chèn
vào động mạch tủy trước và phần trước tủy sống, biểu hiện là liệt hoàn toàn và
mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương.
- Hội chứng tủy trung tâm: tổn thương vùng trung tâm tủy sống gồm cả chất
xám và chất trắng, biểu hiện là bại tứ chi, chi trên bại và rối loạn cảm giác
nhiều nhiều hơn chi dưới. Mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở hai tay tương ứng
với mức tổn thương, còn cảm giác sâu và cảm giác rung ở cả tứ chi.
- Hội chứng Brown- Séquard: tổn thương cắt ngang nửa tủy sống. Biểu
hiện là bên tổn thương liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giác
rung, bên đối diện mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở một hoặc hai khoanh dưới
chỗ tổn thương, còn cảm giác sâu.

9
- Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: các bó tháp, gai đồi thị và các cột
sau bị tổn thương, liệt tứ chi. Mất cảm giác đau nóng lạnh và cảm giác sâu.
- Hội chứng tủy cổ sau: tổn thương chủ yếu ở các cột sau tủy sống, hiếm gặp,
thường do chấn thương ngửa quá mức. Biểu hiện mất cảm giác sâu, còn các cảm
giác khác và còn vận động, dáng đi loạng choạng.
3.3. Hội chứng rễ tủy phối hợp.

Hình 3. A. Vị trí bình thường; B. Thoát vị ra trước; C: Thoát vị vào thân đốt;
D: Thoát vị kiểu Schmorl; E: Thoát vị ra sau; F: Thoát vị có mảnh rời [3]

4.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống.
Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

11
- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh
cảnh chèn ép rễ.Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều
trị [2],[7]. Nhân thoát vị
Hình 4. Vị trí bình thường Thoát vị trung tâm Mỏm gai
Rễ thần kinh
Tuỷ sống
Vòng sợi
N
hân
Chèn ép rễ tủy
Tủy sống
Chèn ép rễ
N

13

Hình 6. Cột sống cổ thẳng nghiêng.[12]

5.2. Chụp tủy có bơm thuốc cản quang.
Là phương pháp chụp Xquang sau khi đưa thuốc cản quang vào khoang
dưới nhện của tủy sống bằng đường chọc ống sống cổ, ở vị trí C1- C2 với tư
thế bệnh nhân nằm sấp và ngửa cổ tối đa. Phương pháp này có ưu điểm điểm
là nhìn được toàn bộ đoạn tủy cổ (trừ trường hợp hẹp ống sống cổ nặng hoặc
tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoàn toàn). Ngày nay thường dùng thuốc
cản quang Iopamiron hay Ommipaque vì thuốc có ưu điểm dễ hấp thụ, tan
trong nước, hạn chế tác dụng phụ và cho hình ảnh x quang rõ nét có giá trị
chẩn đoán cao. Tuy nhiên chỉ định chụp bao rễ thần kinh phải cân nhắc thận
trọng, đặc biệt ở vị trí đoạn cột sống cổ vì các tai biến và độc tính của thuốc
cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm não do vi khuẩn
Phương pháp này đánh giá hình ảnh gián tiếp của TVĐĐ bằng hình ảnh
hẹp ống sống, lỗ tiếp hợp. Nhưng không cho được hình ảnh trực tiếp của đĩa
đệm vì vậy không phân biệt được chèn ép do các nguyên nhân khác.
5.3. Chụp đĩa đệm.
Được Lindblom đề xuất năm 1948 bằng cách tiêm thuốc cản quang vào
nhân nhầy đĩa đệm, đây là phương pháp chấn đoán trực tiếp các thay đổi hình

14
thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm. Từ khi có CHT phương pháp này
không còn thích hợp.

Hình 7. Chụp đĩa đệm [12]
6. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỘT SỐNG CỔ.
6.1. Kỹ thuật chụp CLVT
Chuẩn bị bệnh nhân:

Thân đốt sống bao quanh bởi vỏ xương, có đậm độ cao đồng nhất, đường
bờ cong hài hòa, bên trong là tủy xương với các bè xương đan chéo nhau. Hình
khuyết mặt sau chính giữa thân đốt sống là vị trí đi vào của tĩnh mạch đốt sống
nền. Các thân đốt sống sắp xếp trên một đường cong hài hòa.
Đĩa đệm có đậm độ tổ chức tương đối đồng nhất, trung bình trong khoảng
50 – 100 HU, trong trường hợp bình thường đĩa đệm không vượt quá bờ ngoài
thân đốt sống.

16
Mõm gai
Mấu khớp
Đĩa đệm
Lỗ tiếp hợp

Hình 8. CT cắt ngang qua đĩa đệm cột sống cổ, đĩa đệm nằm vị trí
bình thường[12]

Mỡ ngoài màng cứng có tỷ trọng thấp, ở cột sống cổ thường ít hơn so với
đoạn thắt lưng.
Diện khớp bên thường nhẵn và có đậm độ cao, có hình lồi hai mặt và mặt
của khớp hướng theo mặt phẳng trán.
Tủy sống có tỷ trọng tổ chức đồng nhất, kích thước tủy sống ở hướng
đứng dọc > 6 mm.
6.3. Hình ảnh CLVT TVĐĐ cột sống cổ
Khối thoát vị có đậm độ tổ chức đồng nhất với đĩa đệm phát triển ra ngoài
bờ của thân đốt sống, xóa cấu trúc mỡ ngoài màng cứng, đè đẩy bao màng cứng
và rễ thần kinh, phần thoát vị đĩa đệm có thể vôi hóa dễ dàng quan sát được trên
phim chụp CLVT, đây cũng là điểm ưu việt của CLVT so với CHT trong chẩn đoán
TVĐĐ. Mảnh đĩa đệm thoát vị tổ chức hóa có thể bắt thuốc cản quang sau tiêm.
Thoái hóa đĩa đệm gây giảm lượng nước và chiều cao của đĩa đệm, một

Nhược điểm
Hạn chế trong việc phát hiện và đánh giá các tổn thương phần mềm như:
đĩa đệm, dây chằng, do đó thường khơng phát hiện được hình ảnh thối hố
đĩa đệm giai đoạn chưa có thốt vị điển hình …
Việc xem xét hình ảnh trên các bình diện khác mang tính gián tiếp do phải
dựa vào hình ảnh tái tạo.
Sử dụng tia X gây những ảnh hưởng nhất định, đặc biệt ở phụ nữ có thai,
trẻ nhỏ, …
Nguy cơ với thuốc cản quang trong các trường hợp phải sử dụng thuốc
cản quang, đặc biệt các thuốc cản quang chứa Iod qua đường mạch máu.
7. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG CỔ.
Chụp cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các
bệnh lý của cột sống và nhất là tủy sống và đóa đệm được nhiều nhà phẫu
thuật xem CHT là “tiêu chuẩn vàng”. Trong chẩn đoán thoát vò đóa đệm
mà các phương pháp khác không có nhiều ưu điểm bằng [11].
7.1. Chỉ định
+ Người bệnh có hội chứng
chèn ép tủy , chèn ép rễ hoặc chèn ép
tủy – rễ thần kinh, thể hiện lâm sàng như : Đau cổ, đau vai, tê bì cẳng bàn

19
tay, đi đứng khó khăn, phản xạ gân xương tăng, hay có rối loạn cơ tròn…Đã
điều trị 4 tuần lễ không giảm.
+ Treân phim X quang có hình ảnh nghi ngờ có thoát vị .
+ Sau san chấn nhẹ có xuất hiện một trong các triệu chứng cuûa hội
chứng chèn ép tủy, rễ.
7.2. Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ cột sống cổ.
Kỹ thuật khám CHT cột sống cổ được thực hiện với một ăng - ten ở cổ
đồng thời phát và thu tín hiệu.
- Chuẩn bị bệnh nhân:


Đĩa đệm
Tuỷ sống
Hình 11. T2 cắt ngang qua đĩa đệm C5, C6 bình thường [12]