1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LẠI VĂN HOÀN

§¸NH GI¸ THùC TR¹NG NHIÔM TRïNG BÖNH VIÖN
T¹I TRUNG T¢M CHèNG §éC - BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU
Mã số : 60.72.31

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BẾ HỒNG THU
HÀ NỘI - 2011 2
LỜI CẢM ƠN


3
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đánh giá thực trạng nhiễm trùng
bệnh viện tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai” là đề tài do bản
thân tôi thực hiện. Các số liệu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố.

Tác giả

Lại Văn Hoàn
2.1.3. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 39
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 39 5
2.2.2. Thời gian nghiên cứu 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu 39
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 39
2.3.4. Công cụ thu thập dữ liệu 41
2.3.5. Thu thập chỉ số nghiên cứu 41
2.4. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 43
3.1.2. Chẩn đoán khi vào Trung tâm chống độc 44
3.1.3. Tiền sử các bệnh liên quan đến NTBV của nhóm nghiên cứu 45
3.1.4. Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện 45
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NTBV 46
3.2. Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm chống độc 46
3.2.1. Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện chung 46
3.2.2. Tỉ lệ các vị trí nhiễm trùng bệnh viện 47
3.2.3. Tỉ lệ nhiễm nấm 48
3.4. Các vi khuẩn gây NTBV thường gặp tại TTCĐ 48
3.4.1. Phân bố các vi khuẩn gây NTBV tại Trung tâm chống độc 48
3.4.2. Tỉ lệ nhóm vi khuẩn 50
3.4.3. Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh chung. 51
3.4.4. Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp. 53


7
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
BV : Bệnh viện
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐTTC : Điều trị tích cực
KQ : Kết quả
KSĐ : Kháng sinh đồ
MKQ : Mở khí quản
NK : Nhiễm khuẩn
NKQ : Nội khí quản
NT : Nhiễm trùng
NTBV : Nhiễm trùng bệnh viện
NTTN : Nhiễm trùng tiết niệu
STT : Số thứ tự.
TMTT : Tĩnh mạch trung tâm

Bảng 3.9: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa. 54
Bảng 3.10: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 55
Bảng 3.11: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Escherichia coli 56
Bảng 3.12: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Staphylococcus aureus 57
Bảng 3.13: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Enterococci 58
Bảng 3.14: Tỉ lệ số lượng kháng sinh ban đầu và theo kháng sinh đồ 59
Bảng 3.15: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu 59
Bảng 3.16: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo KSĐ 60
Bảng 3.17: Các can thiệp thủ thuật trên bệnh nhân mắc NTBV 61
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa thở máy với viêm phổi bệnh viện 62
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặt NKQ với viêm phổi bệnh viện 62
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặt Catheter với NT máu bệnh viện 63
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặt sonde tiểu với nhiễm trùng tiết niệu 63
9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện 45
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ NTBV chung 46
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các vị trí nhiễm trùng bệnh viện 47
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số loại NT trên BN NTBV 47
Biểu đồ 3.5. Phân theo nhóm vi khuẩn 50
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ vi khuẩn được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm 50
Enterobacter, E. coli và vi khuẩn gram dương: Staphylococcus, Enterococci,
Streptococci [1], [3]. Các vi khuẩn này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc 11
ngày càng tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng và toàn kháng
kháng sinh, đặc biệt ở các khoa ĐTTC. Theo số liệu của Hệ thống giám sát
nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kì (NNIS), S. aureus kháng Methicillin
là 59,5%, Enterococus kháng Vancomycin 28,5%, K. pneumoniae kháng
Cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P. aeruginosa kháng Imipenem 21,1% [63].
Hiện nay, việc lạm dụng kháng sinh đã tạo điều kiện cho các chủng vi
khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng, tỉ lệ điều trị NTBV thấ
t bại tăng, kéo dài
thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.
Tại Trung tâm Chống độc, thời gian gần đây tỉ lệ nhiễm trùng ngày
một gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Từ khi thành
lập đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá thực trạng nhiễm trùng
cũng như các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh.
Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đánh giá
thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm chống độc – Bệnh viện
Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm Chống
độc – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện.
Định nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng khác
nhau bởi không phải ở đâu cũng có vi khuẩn kháng t
ất cả các kháng sinh như
nhau. Ví dụ như đối với vi khuẩn P. aeruginosa là vi khuẩn Gram âm có 5
nhóm kháng sinh thông thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào 13
cũng có vi khuẩn có thể kháng cả 5 nhóm vi khuẩn đó. Do vậy có thể rút gọn
định nghĩa như sau: Vi khuẩn P. aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có
khả năng kháng từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P. aeruginosa sau:
cephalosporins, carbapenems, ức chế βlactamase, fluoroquinolones, và
aminoglycosides.
Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng
mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “pandrug resistance”. Đó là các vi
khuẩ
n Gram âm, có khả năng kháng toàn bộ các kháng sinh thường dùng để
điều trị như: cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin-
tazobactam, ciprofloxacin, và levofloxacin. Sự xuất hiện các vi khuẩn này
đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân NTBV bởi không còn kháng sinh nào
có thể điều trị được [33].
1.2. Lịch sử chống nhiễm trùng bệnh viện
Lịch sử NTBV (Nosocomial Infection) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp:
Nosos có nghĩa là bệnh, Komeion nghĩa là chăm sóc. Lịch sử của NTBV gắn
liền v
ới sự phát triển của BV. Các BV ở Châu Âu thời kì Trung Cổ và Phục
Hưng quá đông đúc và không hợp vệ sinh, người dân phải chịu hậu quả của
các bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các BV trong thời kì này. Tới thế kỉ
XVIII và XIX các kiến thức thô sơ về NTBV ở bệnh nhân bắt đầu được hình
thành. Đầu thế kỉ XX người ta quan tâm tới việc nghiên cứu các nhiễm trùng

chiếm tỉ lệ 5% chi phí điều trị ở các BV của Hoa Kỳ lên khoảng 28 – 33
nghìn tỷ đôla / nă
m [31]. Hàng năm có khoảng 99 nghìn người tử vong do
NTBV [31].
Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỷ lệ NTBV ở các đơn vị ĐTTC là
20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiết
niệu 17,6% [86].
Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn bệnh nhân NTBV, trong đó 6-18
nghìn trường hợp tử vong, chiếm 1-3% [6]. Một nghiên cứu khác của các tác
giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian 15
nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NK đường tiết niệu và nhiễm khuẩn vết
mổ do NTBV [86].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NTBV tại
các khoa ĐTTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p = 0,001).
Trong các loại NTBV, Nhiễm trùng đường tiết niệu chiếm 30,3%; viêm phổi
17,2%; nhiễm trùng vết mổ 17,2% và nhiễm trùng máu 14,5% [54]. Trong
một nghiên cứu khác tại một đơn vị chăm sóc chuyên sâu của Hàn Quốc, tỉ lệ

NTBV là 30.3%, trong đó VPBV là nguyên nhân phổ biến nhất 28%, nhiễm
trùng máu 26%, viêm kết mạc 22% với các tác nhân gây bệnh chính là các vi
khuẩn Gram (+) như Staphylococcus aureus [48].
Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NTBV hiện mắc là
48,7%. Viêm phổi và nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm 28%, nhiễm
trùng máu 23,3%, nhiễm trùng đường tiết niệu 15,7% [72].
1.3.2. Thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Việt Nam
Qua điều tra tình hình NTBV tại một số BV thu
ộc Sở y tế TP Hà Nội,

đặc biệt, NTBV thường g
ặp nhất là viêm phổi 27,3%, kế đến là nhiễm trùng
vết mổ 17,1%, nhiễm trùng huyết nguyên phát 11,9% và nhiễm trùng đường
tiết niệu 9,8%. Tần xuất NTBV chung của 4 loại nhiễm trùng là 53,2/1000
ngày - BN [20].
Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỷ lệ
NTBV là 19,3%, trong đó tỷ lệ nhiễm trùng ở các vị trí phổi phế quản, đường
tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm trùng huyết lầ
n lượt là
64,3%, 24,7%, 6% và 5% [28].
Trong lĩnh vực Ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy tỷ
lệ nhiễm trùng vết mổ chung là 4,2% [4]. Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và Cs
tại khoa Ngoại BV Chợ Rẫy, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chiếm 14,3% [12].
1.4. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất
phát từ các quần thể sống hội sinh ở da bệnh nhân, đường tiêu hoá hoặ
c hô 17
hấp. Các tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các
nguồn bên ngoài sau khi BN nhập viện [53], [81].
Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với nhiễm trùng ở BN
nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế
miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng
rào bảo vệ vật chủ: Tổn thương da, niêm m
ạc, bỏng, chấn thương, các thủ
thuật xâm nhập, các ống thông nội mạch [53].
Nguồn ngoại sinh gây NTBV bao gồm: Nhân viên y tế, BN khác, người
nhà, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi

1.6. Các nhiễm trùng bệnh viện thường gặp trong đơn vị
ĐTTC
Trong các đơn vị ĐTTC, NTBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện,
nhiễm trùng máu bệnh viện, và nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện [86]. Các
thiết bị xâm nhập là nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh
[86]. Các thiết bị liên quan đến nhiễm trùng trong các đơn vị ĐTTC hay gặp
là: Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến
thở máy, nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến đặt thông tiểu [75], [86].
1.6.1. Viêm ph
ổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến thở máy
VPBV là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48h mà
trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất hiện
viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) [36],
[81]. Mặc dù bệnh nhân bị VAP th
ường là bệnh nặng và được điều trị trong
các đơn vị ĐTTC, nhưng các bệnh nhân không có ống NKQ cũng có thể mắc
viêm phổi gọi là VPBV tình trạng có thể vừa hoặc nặng.
1.6.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong
Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ (NNIS),
viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đơn vị ĐTTC.
Viêm phổi chủ yếu gặp
ở BN đặt NKQ và thở máy, gọi là viêm phổi liên quan
đến thở máy [63]. 19
Một nghiên cứu ở các khoa ĐTTC thuộc 17 nước Tây Âu cho thấy tỉ lệ
VAP là 46,9% [86], điều đó cho thấy mặc dù các nước Tây Âu có nền y tế
phát triển, các quy trình chuyên môn đều được chuẩn hoá cao, nhưng vẫn có tỉ

mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu tương tự các năm trước. Cùng với sự
gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các
tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A. baumanii trong bệnh phẩm
đờm của các bệnh nhân VAP qua các năm 2004, 2005, 2008 tương ứng là
43,3%, 46,7%, 42%, tuy nhiên các chủng A. baumanii về sau có mức độ
kháng kháng sinh nhiều hơn [10].
Tại b
ệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy
tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên, tỉ lệ mắc VAP là
52,5% cao hơn so với các nghiên cứ cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên
nhân gây VAP hàng đầu là P. aeruginosa, thứ hai là K. pneumoniae và thứ 3
là A. baumanii [16], tuy tỉ lệ mắc cao nhưng tỉ lệ tử vong 40,4% .
1.6.1.2. Nguyên nhân
Viêm phổi bệnh viện thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram
dương và VK gram âm. Phần lớn các tác nhân phân lập
được là VK gram âm
bao gồm: P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, A. baumannii [51];
S. aureus là VK gram dương gây bệnh chính; Haemophilus influenzae cũng là
nguyên nhân gây viêm phổi BV; Candida cũng phân lập được trong số ít
trường hợp [51], [53].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng
Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là
Acinetobacter [22].
Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ thì Klebsiella là nguyên nhân thường gặp
nhất, đứng thứ hai là P. aeruginosa [21].
Mộ
t nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn được thực hiện năm
2002 cho các bệnh nhân cũng được chẩn đoán VAP tại các khoa ĐTTC,
chống độc, cấp cứu BV Bạch Mai, bằng phương pháp lấy đờm qua ống hút
NKQ kết quả cho thấy: Có 77 trong 90 trường hợp cấy ra VK trong đó vi

gram dương cư trú ở đường hô hấp vài giờ
sau đặt ống NKQ). 22
Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh
bệnh chính [34], [46], đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ [34]. Các chất tiết có thể
bị hít vào đường hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư
thế hoặc trong quá trình tháo cuff của ống NKQ [46].
Việc sử dụng các thuốc kháng Histamin ở thụ thể H2 và các thuốc
kháng a-xít khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi
cho sự
phát triển của VK ở đường dạ dày ruột [34], [46], [62] và thường là
VK gram âm VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít
vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi [62]. Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu
thì VK cư ngụ ở vùng hầu họng có vai trò quan trọng hơn VK ở dạ dày trong
cơ chế sinh bệnh của viêm phổi liên quan đến thở máy [62] và viêm phổi liên
quan đến thở máy ở BN hít phải các hạt khí dung bị nhiễm bệnh cũng ít phổ
biến h
ơn sự liên quan của VK cư trú tại vùng hầu họng [46].
Nhiễm trùng đường hô hấp do nấm như Aspergillus, Candida xuất hiện
chủ yếu ở BN giảm bạc cầu hạt đặc biệt ở những BN ghép tủy xương. Sự hít
trực tiếp các bào tử nấm là cơ chế chính của nhiễm trùng này [34].
1.6.1.4. Chẩn đoán
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC [81].
• Tiêu chuẩn 1: Tiêu chuẩ
n đặc trưng cho lâm sàng:
Tiêu chuẩn trên phim X-Quang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
 Sốt (>38

m đờm được lấy bằng
một trong các phương pháp sau: Hút đờm đầu xa, bàn chải qua ống soi phế
quản hoặc sinh thiết.
- Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch tiết
đường thở.
- Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.
- Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi.
Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu
chuẩ
n chẩn đoán VPBV chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [55] gồm
những tiêu chuẩn sau:
 Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X-Quang là các dạng tổn thương sau:
- Tổn thương X-Quang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng.
- Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi.
- Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm được
trong dịch ti
ết đường hô hấp.
 Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:
- Nhiệt độ lớn hơn 38.3
o
C.
- Số lượng bạch cầu trong máu lớn hơn 10000/mm
3
. 24
- Đờm mủ qua nội khí quản.
Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng có thể lấy được
bệnh phẩm cấy VK kịp thời trước khi sử dụng KS, nếu ta sử dụng KS trước

1.6.2. Nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông
1.6.2.1. Một số khái niệm
Nhiễm trùng máu thứ phát là nhiễm trùng có nguồn gốc từ các ổ
nhiễm trùng nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi…), loại này
chiếm khoảng 30 - 40% nhiễm trùng máu BV [53], [62].
Nhiễm trùng máu không xác định được đường vào cụ thể đựơc gọi là
nhiễm trùng máu tiên phát. Nhiễm trùng máu BV tiên phát có liên quan hầu
hết đến các thiết bị nội m
ạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến
ống thông tĩnh mạch trung tâm [53], [62].
Nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông được xác định khi tác nhân
phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng thời
điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm trùng nào khác có cùng căn nguyên
đó [53], [62].
Nhiễm trùng liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệu
chứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặ
c có ít nhất
15CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông [53], [62].
1.6.2.2. Tần số
Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 – 400.000 người
mắc nhiễm trùng máu BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7
ngày và là nguyên nhân của khoảng 25.000 - 62000 người chết hàng năm [63].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhiễm trùng máu
là 4,5% sau nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiêu hóa [7]: một nghiên cứu
khác tỷ lệ là 27,3% sau viêm phổi là 49,4% [27].
1.6.2.3. Nguyên nhân
Trong hai thập kỷ trước, sự gia t
ăng tỷ lệ nhiễm trùng máu BV là do
trực khuẩn gram âm và Candida. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm trùng máu
tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S. aureus,