BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG HẠNH NHẬN XÉT PHÂN BỐ VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN
SAINT PAUL HÀ NỘI

Chuyên ngành : Nhi Khoa
Mã số: 62.72.16 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN PHẠM Ý NHI

HÀ NỘI 2011
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

TT
Họ và tên
Giới
Ngày sinh
Ngày vào
Mã bệnh án
1
Nguyễn Trần Hoàng Q.
Nam
1/3/2011
22/3/2011
11010558
2
Nguyễn Xuân B.
Nam
19/3/2011
26/3/2011
11010521
3
Nguyễn Văn B.
Nam
19/4/2011
3/4/2011

11047044
9
Trần Thế A.
Nam
10/5/2011
11/5/2011
11046741
10
Nguyễn Thanh T.
Nam
3/6/2011
20/6/2011
11046777
11
Đỗ Như N.
Nữ
8/6/2011
21/6/2011
11080091
12
Lưu Quốc H.
Nam
28/6/2011
29/6/2011
11080250
13
Lê Huy V.
Nam
26/6/2011
15/7/2011

11104330
19
Nguyễn Bảo T.
Nữ
27/6/2011
26/7/2011
11104314
20
Nguyễn Văn L.
Nam
5/7/2011
29/7/2011
11104457
TT
Họ và tên
Giới
Ngày sinh
Ngày vào
Mã bệnh án
21
Vũ Gia H.
Nam
12/7/2011
2/8/2011
11104386
22
Nguyễn T.
Nam
24/7/2011
4/8/2011

11113287
28
Nguyễn Văn P.
Nam
23/8/2011
24/8/2011
1111590
29
Hoàng Hải Y.
Nữ
16/8/2011
27/8/2011
11118732
30
Lại Văn S.
Nam
17/8/2011
6/9/2011
11118573
31
Trần Đăng K.
Nam
3/9/2011
17/9/2011
11125153
32
Quách Đình T.
Nam
9/9/2011
29/9/2011

Ở những nƣớc đang phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ƣớc tính
rằng gần 800.000 tử vong sơ sinh xảy ra mỗi năm từ nhiễm trùng hô hấp cấp
tính, chủ yếu là viêm phổi [37]. Do đó, viêm phổi ở trẻ sơ sinh cần đƣợc quan
tâm hàng đầu vì mức độ phổ biến của nó và giảm đƣợc tỉ lệ tử vong do viêm
phổi sơ sinh nghĩa là giảm đƣợc tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em nói chung.
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây viêm phổi nhƣ virus, vi khuẩn và
nấm. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tại những nƣớc đang phát triển, căn
nguyên chủ yếu vẫn là vi khuẩn. Theo các nghiên cứu trong nƣớc thì vi khuẩn
thƣờng gặp trong viêm phổi sơ sinh là vi khuẩn Gram âm: nghiên cứu của Tô
Thanh Hƣơng thì Klebsiella lại chiếm 52,4%, còn E.coli là 19% [19], còn

2
trong nghiên cứu của tác giả Khu Thị Khánh Dung thấy Klebsiella chiếm tỷ lệ
47,9%, E.coli chiếm 19,1% [8].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều loại kháng
sinh mới ra đời đã giúp ích rất nhiều trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn,
trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên, cùng với đó là sợ đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn cũng ngày càng gia tăng, đặc biệt các vi khuẩn Gram âm, vì vậy, tỉ lệ
tử vong do viêm phổi sơ sinh vẫn còn cao.
Từ năm 2004, khoa sơ sinh Bệnh viện Saint Paul đã áp dụng các phƣơng
pháp điều trị mới, đặc biệt là thở CPAP, thở máy, thay máu. Chính vì vậy, số
bệnh nhân nặng đƣợc giữ lại điều trị tại khoa ngày càng tăng lên đồng nghĩa
với tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, bộ mặt vi khuẩn gây bệnh cũng đã thay
đổi theo.
Mặc dù, trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc đã có nhiều nghiên cứu về
nguyên nhân của viêm phổi sơ sinh, tuy nhiên tại Bệnh viên Saint Paul thì vẫn
chƣa có nghiên cứu nào về viêm phổi sơ sinh. Để góp phần nâng cao chất
lƣợng công tác điều trị bệnh viêm phổi sơ sinh tại bệnh viên Saint Paul, biết
đƣợc nguyên nhân viêm phổi phổ biến hiện nay có gì thay đổi so với 10 năm
trƣớc đây, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu:

viện. Trong giai đoạn 10 năm từ 1981 – 1990, tại khoa sơ sinh Viện Nhi TW,

4
viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số sơ sinh nhập viện, đến năm 2002, tỷ lệ
này là 22,7% [8], [18].
1.2.2. Tỷ lệ tử vong
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong
giai đoạn chu sinh. Tại Viện Nhi TW, trong 10 năm (1981 – 1990), tỷ lệ tử
vong do viêm phổi sơ sinh là 29,5%, và đến năm 2002 tỷ lệ này đã giảm đáng
kể là 9,7% [8], [17].
Tƣơng tự nhƣ vậy, nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh viêm phổi điều trị
tại bệnh viện Nhi đồng II năm 2007, tỷ lệ tử vong là 7,3% [2].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN
Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn:
- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh
trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cƣ trú ở đƣờng hô hấp trên
tràn xuống.
- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ
cấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein. Nhƣng việc bám dính
không dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứa
một số enzyme thuỷ phân và IgA.
- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn vó thể bị thực bào hoặc bị
tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon
và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vi
khuẩn. Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng
chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ đƣợc hệ thống đại thực
bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. Sau đó, chúng tiết ra
độc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi.

5

đông máu.
 Viêm phổi trong khi sinh:
Viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thƣờng do
vi khuẩn khu trú tại đƣờng sinh dục của mẹ. Thƣờng gặp ở trẻ có mẹ bị viêm
nhiễm đƣờng sinh dục hoặc ối vỡ sớm. Viêm phổi hít thƣờng gặp ở những trẻ
ngạt trƣớc trong hoặc sau đẻ. Thƣờng gặp ngạt là do hít phân xu, hít dịch ối
(trong trƣờng hợp đa ối), hoặc hít phải máu mẹ. Trong các trƣờng hợp hít
phân xu sống, viêm phổi chiếm tỷ lệ 10 – 26%. Trong những trƣờng hợp này,
trẻ bị viêm phổi rất nặng.
 Viêm phổi sau sinh:
Nguyên nhân thƣờng do Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn gram âm, do
lây nhiễm hoặc nhiễm trùng bệnh viện [42]
Viêm phổi sau sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thƣờng có các
biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sớm: li bì, bú kém, sốt.
Các biểu hiện của viêm phổi nặng có suy hô hấp thƣờng gặp là: thở
nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên
sƣờn hoặc hõm ức, có thể nghe thấy rals ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [8] .
Trong một số trƣờng hợp, khi viêm phổi rất nặng, có thể ngừng thở,
shock và suy thở.
Biểu hiện phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thƣờng gặp
trong viêm phổi do tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae [14].

7
Viêm phổi muộn thƣờng gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt trên trẻ có
can thiệp hô hấp hỗ trợ. Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu dẫn
đến viêm phổi sơ sinh. Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao hơn nhóm không
đặt nội khí quản gấp đến 4 lần [8].
Có thể nói, các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh thƣờng
không đặc hiệu, không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Klebsiella, E.coli, S.aureas thƣờng hay gây bệnh ở nhóm trẻ dƣới 02 tháng
tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân
quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn [8], [56], [61].
Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn.
Strepttococcus B là vi khuẩn thƣờng gặp nhất trong viêm phổi sớm. Các
vi khuẩn gram âm E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonass aeruginosa,
Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm và viêm
phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân [35], [58].
Viêm phổi do vi khuẩn có thể lây thành dịch, qua các dụng cụ y tế (sonde
hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế,…)
Nhiễm vi khuẩn qua rau thai ít gặp hơn virus, các vi khuẩn thƣờng gặp là
Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Treponema palladium.

9
Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây bệnh viêm phổi sơ sinh:
Loại VP
Virus
Vi khuẩn
Tác nhân khác
VP trong tử cung

VP trong khi sinh VP sau sinh C.albicans
Vi khuẩn Proteus thƣờng thấy ở đƣờng sinh dục và cũng là nguyên nhân
cuả viêm phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh.
Những trẻ phải thở máy dài ngày, thở CPAP, thở oxy nằm lồng ấp
thƣờng có nguy cơ cao bị viêm phổi. Vi khuẩn thƣờng gặp chủ yếu là những
vi khuẩn thƣờng trú trong bệnh viện và có khả năng đề kháng kháng snh cao
nhƣ: P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, S.aureus
Tại cộng đồng, viêm phổi thƣờng gặp do Haemophilus influenzae [9]. 10
1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH THƢỜNG GẶP
1.5.1. Klebsiella pneumoniae
Klebsiella thuộc họ vi khuẩn đƣờng ruột, là một trong những loại vi
khuẩn gây bệnh thƣờng gặp trong nhiễm trùng bệnh viện.
Klebsiella có 4 loài gây bệnh: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella.oxytoca,
Klebsiella ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis, trong đó, Klebsiella
pneumoniae đƣợc quan tâm nhiều nhất. Klebsiella pneumoniae a là trực
khuẩn lớn, Gram (-), thƣờng bắt màu ở 2 đầu, có vỏ dày. Ngƣời ta đã tìm thấy
80 loại kháng nguyên vỏ khác nhau, trong đó type 1 và hay gây nhiễm khuẩn
đƣờng hô hấp.

Hình 1.1: Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae trên tiêu bản nhuộm
Một số kháng nguyên vỏ của Klebsiella có liên quan đến kháng nguyên
A của E.coli. Ngoài ra, ngƣời ta còn tìm thấy có sự chuyển giao các gen đề

tiểu phế quản tận lan ra nhu mô phổi kề cận trong tiểu thuỳ phổi. Các phế
nang viêm ở giai đoạn tiến triển khác nhau rải rác ở hai phổi, vùng giữa các ổ

12
viêm này là nhu mô phổi bình thƣờng. Xuất tiết nhiều dịch mủ ở các tiểu phế
quản, ở các phế nang bị viêm, trung tâm các ổ đông đặc tiểu thuỳ hoại tử và
hình thành ổ áp xe nhỏ. Những ổ áp xe này có thể tạo thành ổ lớn hơn vỡ vào
màng phổi gây tràn khí tràn dịch màng phổi [1], [8], [14].
1.5.3. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa, trƣớc đây gọi là Bacterium aeruginosa do
Shroeter mô tả năm 1872.
Năm 1882, vi khuẩn này đƣợc G.Gessard phân lập đƣợc từ mủ màu xanh
của một vết thƣơng. Hiện tƣợng này là do vi khuẩn đã tiết ra một loại sắc tố
có màu xanh là pyoxyanin và sắc tố vàng lục pyovecdin. Vì vậy, ngƣời ta còn
gọi vi khuẩn này là trực khuẩn mủ xanh.
Năm 1900, Migula chuyển chúng sang giống Pseudomonas, từ đó, vi
khuẩn mang tên Pseudomonas aeruginosa.
Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram (-), thẳng hoặc hơi cong
nhƣng không xoắn, hai đầu tròn, rất di động với một lông ở một đầu, thƣờng
không có vỏ. Kích thƣớc của Pseudomonas aeruginosa từ 0,5 – 1 µm x 1,5 - 5
µm. Đây là vi khuẩn ái khí, có một kháng nguyên lông H, kháng nguyên O.
Trong đó, kháng nguyên O mang một nội độc tố lipopolysacarit (LPS) tƣơng
tự nội độc tố vi khuẩn đƣờng ruột.

Hình 1.2: Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

13
Trong số các yếu tố độc lực của Pseudomonas aeruginosa, phospholipase C,
độc tố tan huyết làm cho surfactant mất hoạt tính dẫn đến xẹp phổi. Do đó,
trẻ sơ sinh non yếu bị viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa thƣờng nặng

cầu, không tác dụng lên bạch cầu), dung huyết tố (có khả năng gây tan máu
độc với các bạch cầu), ngoài ra còn có dung huyết tố , có tác dụng nhƣ
dung huyết tố α.
Độc tố diệt BC : chỉ có tác dụng độc với bạch cầu đa nhân và các
đại thực bào làm cho các bạch cầu mất khả năng di động rồi phá huỷ tế bào.
Cùng với dung huyết tố α, β chúng tấn công vào tế bào miễn dịch, hàng rào
bảo vệ của phổi, gây tổn thƣơng màng tế bào, ức chế khả năng thực bào của
các đại thực bào, bạch cầu đa nhân, lympho bào.

15
Cytotoxin : gắn vào các đại thực bào và tăng khả năng của các tế
bào này, khởi động quá trình giải phóng các cytokin, đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế shock nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus.
Độc tố ruột : có ở 90% các chủng Staphylococcus aureus.
Các enzym ngoại bào : Coagulase, Fibrinolyzin, Deoxy-ribonuclease,
Hyaluronidase, Penicillinase, và các protein bề mặt. Trong đó, penicillinase
(đƣợc sản xuất nhờ gen của R – plasmid) làm cho kháng sinh Penicillin mất tác
dụng, đó là cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này.
Cơ chế gây bệnh của Staphylococcus aureus là tiết ra các độc tố và
enzym phá huỷ nhu mô phổi, gây hoại tử, tạo thành các ổ abces nhỏ. Ngoài ra,
nó còn gây tắc các tiểu phế quản tận, làm cho thành phế nang mỏng đi, hình
thành những ổ khí nhỏ rải rác trong phổi. Những ổ khí và abces này có thể vỡ
ra màng phổi gây tràn khí, tàn mủ màng phổi.
Staphylococcus aureus ký sinh ở da và niêm mạc mũi, họng. Nó là vi
khuẩn gây bệnh thƣờng gặp và gây nhiều loại bệnh khác nhau.
Viêm phổi do Staphylococcus aureus thƣờng ít gặp, có thể là viêm phổi
nguyên phát do vi khuẩn xâm nhập từ đƣờng hô hấp trên xuống, hoặc thứ phát
sau nhiễm khuẩn da, viêm cơ, viêm động mạch, tĩnh mạch,
1.5.5. Streptococcus pyogenes
Liên cầu (streptococci) đƣợc Billroth mô tả đầu tiên vào năm 1874 từ mủ


17
Theo Avery (1990), tỷ lệ viêm phổi ở khoa điều trị tích cực sơ sinh là
20%, và tỷ lệ tử vong do bệnh này cũng chiếm 20% sơ sinh vào viện [29].
Berman S (1990), nghiên cứu trên 90 bệnh nhân (từ 2 tuần đến 3 tháng
tuổi) bị nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp thấy: 25/84 trƣờng hợp RSV (+), 16/82
trƣờng hợp test nhanh Chlamydia (+) [30].
Theo Gotoff SP. (1997), 15 – 10% phụ nữ có Streptococci B ở đƣờng
sinh dục và truyền cho con trƣớc hoặc trong khi sinh [42]. Đây là một trong
những nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh sớm.
Trong các nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng của bệnh: Campell H (1996)
đã nhận xét rằng nếu bệnh nhân viêm phổi có sốt ≥ 38,5
o
C, kết hợp hình ảnh
tổn thƣơng nhu mô phổi thì giá trị dự đoán dƣơng tính là 70% [32]. Berman S
thì thấy rằng triệu chứng co rút lồng ngực có độ nhạy là 75%, độ đặc hiệu là
71%, nhƣng không tƣơng ứng với tần số thở [30].
Theo công bố năm 2001 của J L Yu, nghiên cứu trong 12 năm tại
Singapo về nguyên nhân gây nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây
viêm phổi chủ yếu là do vi khuẩn Gram (-) với tỷ lệ 56,6 % (hàng đầu là
E.coli chiếm 20,6 %, sau đó là Klebsiella chiếm 14,5 %) [46].
Mathur NB (2002), nghiên cứu trên trẻ sơ sinh tại India thấy rằng: triệu
chứng ho có độ nhạy khá thấp 13,5% nhƣng độ đặc hiệu lại đạt 100%, còn bỏ
bú, thở nhanh > 60 l/ph có độ nhạy cao 88,3%, nhƣng độ đặc hiệu lại rất thấp
(4,2% và 6,3%. Ông cũng thấy rằng 44,6% hình ảnh X-quang phổi là hình nốt
mờ rải rác ở phế trƣờng, 17,4% có hình ảnh đông đặc dƣới phân thuỳ phổi,
còn mờ lan toả chiếm 11,6% [48].

18
Trong một nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2002, Aggarwal và cộng sự cũng

bệnh viện, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 76 %, trong đó tác nhân hàng
đầu là Streptococcus pyogenes, sau đó là Klebsiella pneumoniae [13]. Trong
đó, Streptococcus pyogenes đã kháng với hầu hết với các kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3, chỉ còn nhạy cảm với Van comycin, kháng sinh thế
hệ mới và nhóm Quinolone [13].
Nhƣ vậy, có thể nói, vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh ngày một đa dạng,
và ngày càng gia tăng đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Đây là vấn đề hết
sức nan giải đối với các thầy thuốc lâm sàng trong vấn đề điều trị, đặc biệt tại
các đơn vị hồi sức sơ sinh.

20
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này đƣợc thực hiện tại khoa sơ sinh – bệnh viện Saint Paul.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 01 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9 năm 2011.
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 33 trẻ sơ sinh 28 ngày tuổi đƣợc chẩn đoán viêm phổi (viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi bệnh viện), điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint
Paul trong thời gian nghiên cứu và có kết quả cấy dịch phế quản dƣơng tính.
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
Xquang phổi.
Hình ảnh Xquang để chẩn đoán viêm phổi đƣợc chia thành hai loại chính:
- Có hình ảnh tăng đậm ở xung quanh rốn phổi và phế quản phổi.