BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG VĂN MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TRĨ
BẰNG SÓNG CAO TẦN VÀ DAO SIÊU ÂM LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: CK 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ MẠNH HÀ
HUẾ - 2012 KÝ HIỆU VIẾT TẮT


2.5. Tái khám sau mổ 40
2.6. Xử lý số liệu 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Đặc điểm chung 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng 45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 50
3.4. Kết quả phẫu thuật 52
3.5. Kết quả sau mổ 55
3.6. Kết quả tái khám 60
Chương 4. BÀN LUẬN 64
4.1. Đặc điểm chung 64
4.2. Đặc điểm lâm sàng 66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 72
4.4. Kết quả phẫu thuật 74
4.5. Kết quả sau mổ 78
4.6. Kết quả tái khám 83
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi 42
Bảng 3.2. Phân bố theo giới 43
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 44
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư 44
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh 45
Bảng 3.6. Tiền sử điều trị bệnh trĩ 46
Bảng 3.7. Các yếu tố bệnh nguyên 46
Bảng 3.8. Lý do vào viện 47

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 43
Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh đến khi phẫu thuật 45
Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện 47
Biểu đồ 3.5. Kết quả nội soi đại trực tràng 51
Biểu đồ 3.6. Phân độ trĩ 53
Biểu đồ 3.7. Tình trạng chảy máu sau mổ 55
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện (ngày) 59
Biểu đồ 3.9. So sánh kết quả giữa 3 lần tái khám 63
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn 7
Hình 1.2. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 10
Hình 1.3. Phân loại trĩ theo giải phẫu 13
Hình 1.4. Thắt trĩ bằng vòng cao su 20
Hình 1.5. Bơm và kim sử dụng để tiêm xơ 22
Hình 1.6. Tiêm xơ búi trĩ 22
Hình 1.7. Cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan 24
Hình 1.8. Cắt trĩ theo phương pháp Longo 26
Hình 1.9. Máy phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ II D 27
Hình 1.10. Cắt trĩ bằng dao siêu âm 28
Hình 2.1. Máy và dụng cụ phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ IID 34
Hình 2.2. Dụng cụ banh hậu môn 34
Hình 2.3. Dao siêu âm dùng trong phẫu thuật 36
Hình 4.1. Vị trí búi trĩ 71
Hình 4.2. Trĩ nội sa phù nề xung huyết (A) và Thuyên tắc (B) 721
ĐẶT VẤN ĐỀ


ngoại khoa bệnh trĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu
âm" với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trĩ.
2. Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm tại
Bệnh viện Trung Ương Huế.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
Con người biết đến bệnh trĩ từ thời cổ đại. Từ xa xưa đã có những tài
liệu ghi chép về các triệu chứng bệnh trĩ.
Thời kỳ cổ Hy lạp và La mã, Hypocrate, Celcus, Galen đã mô tả kỹ thuật
cắt trĩ, cứu đốt trĩ
Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ
niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn.
Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ tận gốc bằng cách
cắt bỏ tất cả các vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm
mạc ở đoạn trên ống hậu môn [35].
Ở Mỹ, năm 1911 Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp
ngang cuống trĩ rồi khâu liên tục trên cuống trĩ.
Suốt trong thời đầu thế kỷ XX, Miles đã mô tả đường cắt da hình chữ V
và Milligan mô tả kỹ thuật buộc thắt, cùng với Naunton Morgan kỹ thuật của
họ trở thành cắt trĩ Milligan - Morgan ngày nay [52].
Buie (1937) cũng cải biên phương pháp Whitehead.
Ferguson (1950) mô tả phương pháp cắt trĩ, vết thương sẽ được khâu lại.
Năm 1956, ở Anh, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện
phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu

vực điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật đã được áp dụng tại nhiều trung tâm điều
trị trên cả nước [3], [16].
5
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Trực tràng là vùng tận cùng của ống tiêu hóa được tiếp theo kết tràng
xích-ma, đi từ đốt sống cùng thứ III tới hậu môn.
Trực tràng gồm 2 phần:
- Phần trên phình hình bóng gọi là bóng trực tràng.
- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, qua đáy chậu tới hậu môn.
Ống hậu môn là phần liên quan trực tiếp bệnh trĩ [9], [35].
1.2.1. Hình thể và cấu tạo ống hậu môn
Ống hậu môn hình trụ, giới hạn trên là bình diện cơ nâng hậu môn tương
ứng với đường hậu môn-trực tràng, nối các đỉnh cột Morgagni với nhau ở mặt
niêm mạc, phía dưới là đáy chậu. Ống hậu môn dài khoảng 2,5- 4 cm, đường
kính trung bình là 3 cm, nhưng thường xuyên khép dọc. Trên thiết đồ đứng
dọc ống hậu môn đi chéo từ trên xuống và ra sau tạo với trực tràng một góc
90
o
. Niêm mạc ống hậu môn được chia thành hai phần bởi đường lược, đó là
những nếp gấp niêm mạc hình bán nguyệt nối tiếp với nhau gọi là van
Morgagni, có mặt ngoài lõm [9].
Phần niêm mạc trên đường lược có màu đỏ sẫm gồm các tế bào hình trụ
bao phủ giống tế bào niêm mạc trực tràng, không có thần kinh cảm giác chi
phối nên không có cảm giác đau. Đỏ sẫm là vì ở lớp dưới niêm mạc có đám
rối tĩnh mạch trĩ trong (khi phồng lên tạo trĩ nội).
Phần dưới đường lược từ trên xuống dưới bao gồm vùng lược và da.
Vùng lược niêm mạc trơn nhẵn có màu xanh nhạt được cố định nhờ dính vào

da hậu môn và len lõi vào khoang tế bào. Vì thế khi co bóp nó kéo bó dưới da
của cơ thắt ngoài ra làm hậu môn ngắn lại, hạ thấp đường lược và cơ thắt
trong trở thành cơ thấp nhất. Trong phẫu thuật do giãn cơ và thủ thuật bộc lộ

7
phẫu trường ta thấy rõ bờ dưới cơ thắt trong trắng bóng, còn cơ thắt ngoài
nằm hẳn phía ngoài có màu nâu [35].

Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn [2] 8
1.2.2.2. Các cơ nâng hậu môn
Sự hiểu biết về giải phẫu hệ cơ vùng này rất cần thiết cho điều trị và giải
thích cơ chế bệnh sinh của trĩ dù liên quan nhiều hơn trong phẫu thuật trực
tràng. Thomson (1899) mô tả 3 phần cơ như sau [81]:
- Cơ chậu cụt: Cơ này mỏng, có nguyên ủy từ gai ụ ngồi và phần sau
đường trắng của cân chậu che phủ cơ bịt trong. Các thớ cơ xuống dưới bám
vào hai mảnh sau cùng của xương cùng và trở thành đường đan hậu môn-
xương cụt của các cơ nâng, một giải các sợi giữa làm căng duỗi giữa hậu môn
và mặt trên xương cụt.
- Cơ mu cụt: Nguyên ủy từ sau xương mu và phần trước của cân bịt liên
kết với bên đối diện tạo thành một dải xơ rộng nằm trên đường đan hậu môn
xương cụt. Dải này tiếp tục lên phía trước xương cụt chèn vào bên trong mặt
trước của mảnh thứ nhất xương cụt và đoạn sau của xương cùng.
- Cơ mu - trực tràng: Nhô lên từ phần dưới, sau khớp mu và cận trên của
hoành niệu sinh dục chạy ra phía sau sát cạnh chỗ nối liền hậu môn- trực
tràng để nối liền với các sợi cùng loại ngay sau ruột và tạo thành một vòng
chữ U chắc chắn [81].
1.2.3. Hệ động - tĩnh mạch hậu môn trực tràng

trực tràng giữa

3. Động mạch
trực tràng dưới

10
búi trĩ. Đây là cơ sở giải phẫu bệnh lý quan trọng của kỹ thuật cắt trĩ thành
từng búi riêng biệt Milligan-Morgan [9], [35], [59], [81].
1.2.3.2. Hệ tĩnh mạch
Tĩnh mạch vùng hậu môn-trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch
đặc biệt tạo thành đám rối ở trong thành trực tràng, nhất là lớp dưới niêm
mạc[9]. Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng:
- Đám rối tĩnh mạch phần dưới trực tràng: một số nhánh đi lên tạo thành
tĩnh mạch trực tràng trên đổ về tĩnh mạch mạc treo trực tràng dưới (thuộc hệ
thống cửa).
- Đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng: theo tĩnh mạch trực tràng giữa
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong (hệ chủ).
- Máu từ đám rối tĩnh mạch của trực tràng (niêm mạc và lớp cơ của ống
hậu môn), từ các tĩnh mạch xung quanh cơ thành ống hậu môn đổ về tĩnh
mạch trực tràng dưới, về tĩnh mạch thẹn trong (nhánh của tĩnh mạch chậu
trong thuộc hệ chủ) [9], [59]. Hình 1.3. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn [2]

11

1.2.4. Sinh lý học của hậu môn trực tràng
Chức năng chính của ống hậu môn trực tràng là đảm bảo sự đại tiện,
trung tiện tốt và duy trì co thắt tốt khi không đại tiện, liên quan đến võ não và

trên gọi là trĩ nội và cuống mạch nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ lên
trên bởi niêm mạc hình trụ [3], [16], [59], [80].
Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống mạch trĩ
nằm dưới đường lược, trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng.
Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả
hai hệ thống này đều bị trĩ chung với nhau trĩ đó được gọi là trĩ hỗn hợp. Trĩ
sa là trĩ nội nhưng vì quá lớn hay vì các cấu trúc vùng hậu môn bị giãn nên
búi trĩ bị sa xuống khỏi đường lược và ra ngoài khỏi cơ thắt hậu môn.
Trĩ thuyên tắc là trĩ bên trong có cục máu đông. Mạch máu có thể còn
nguyên vẹn nhưng vỡ ra, máu đổ ra ngoài tụ lại, cả trong và ngoài mạch máu
đều có máu cục.
Trĩ bị nghẹt là trĩ bị sa ra nhiều và lâu rồi bị cơ thắt hậu môn xiết ngang
làm nghẹt các tĩnh mạch trước, sau đó đến các động mạch bị nghẽn. Loại trĩ
này thường rất đau và thường là bị thuyên tắc, nếu không can thiệp kịp thời
bằng cách đẩy trĩ lên khỏi cơ thắt hậu môn thì búi trĩ sẽ bị hoại tử [35].
Về mặt giải phẫu học, trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận
cùng của các nhánh mạch thuộc động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn.
Đây là các shunt động - tĩnh mạch là các hồ chứa máu nên khi trĩ chảy máu có
đặc điểm như chảy máu động mạch. Các phức hợp mạch máu này nằm dưới
niêm mạc có tác động như các lớp đệm che lấp lòng hậu môn. Các đệm này
mất đi khi bệnh nhân đi cầu [35], [59].
1.3.2. Phân loại trĩ
1.3.2.1. Trĩ nội

13
Hệ tĩnh mạch trĩ trên tận cùng ở lớp dưới niêm mạc của phần trên hậu
môn và phần dưới trực tràng. Trĩ nội là do tĩnh mạch này giãn nở, phì đại ra,
cuống trĩ nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ trên bởi niêm mạc hình trụ
của đoạn cuối trực tràng [35].
1.3.2.2. Sa niêm mạc

chính là sự sa một phần của lớp đệm hậu môn ra ngoài do các ảnh hưởng gây
tăng áp lực ống hậu môn. Khi đại tiện, do rặn nhiều các đệm căng vì đầy máu
dễ dàng bị đẩy ra ngoài, tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks căng, dần
dần giãn và đứt. Một số tác giả cho rằng khi có hiện tượng thoái hóa keo thì
các dây chằng chùng nhão dần, hiện tượng thái hóa bắt đầu ở độ tuổi 20 nên
bệnh không thấy ở trẻ em. Trên cơ sở của học thuyết này, dễ dàng giải thích
hình thái giải phẫu lâm sàng khác nhau của trĩ. Các hiện tượng tuần hoàn là

15
thứ phát, do các cuống mạch bị xoắn vặn và do co thắt của cơ nâng hậu môn.
Các hiện tượng này có thể là cấp tính hay mãn tính và đây là cơ sở tạo ra mức
độ to nhỏ khác nhau của búi trĩ [81].
1.4.2. Thuyết huyết động học
Cho rằng trong lớp dưới niêm mạc ở phần thấp của bóng trực tràng và ở
ống hậu môn có rất nhiều khoang mạch, vách các khoang này chỗ dày chổ
mỏng tạo thành các khoang. Một số yếu tố như:
- Tiêu chảy: Trĩ hay kèm những đợt tiêu chảy có thể do bệnh nhân rặn
nhiều. Điều đó cũng giải thích được trĩ hay kèm với viêm loét đại tràng hoặc
lỵ cấp hay mạn tính.
- Tăng áp lực ổ bụng: Bệnh nhân ho nhiều do viêm phế quản mãn tính,
giãn phế quản, bệnh nhân suy tim, xơ gan và những người thường xuyên
làm lao động nặng nhọc.
- Một số nguyên nhân như thai nhiều tháng, ung thư trực tràng, ung thư
tử cung, u xơ tử cung, các khối u vùng tiểu khung, đáy chậu trong những
trường hợp này, trĩ được tạo nên do những nguyên nhân cụ thể, rõ ràng nên
được gọi là trĩ triệu chứng [3], [16], [56].
1.4.3. Thuyết giãn tĩnh mạch
Thuyết giãn tĩnh mạch lưu ý đến hai lý do: Do tăng áp lực tĩnh mạch tại
chỗ và sự yếu kém của thành mạch. Morgagni (1749) cho rằng áp lực thủy
tĩnh của cột máu từ tĩnh mạch đưa đến hậu môn qua tĩnh mạch mạc treo tràng

Những quan niệm sinh bệnh học ngày nay được nhiều tác giả công nhận
đó là thuyết huyết động học và thuyết cơ học [35], [59].
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
1.5.1. Triệu chứng toàn thân

17
- Những bệnh nhân có mất máu do chảy máu kéo dài thì da xanh xao do
thiếu máu.
- Có bệnh nhân thiếu máu nặng, mỗi lần đại tiện, khi đứng dậy thấy hoa
mắt như muốn ngất xỉu, thử máu thấy Hematocrit thấp có khi dưới 10% [3].
1.5.2. Triệu chứng cơ năng
Lúc đầu bệnh trĩ thường không có triệu chứng, về sau khi búi trĩ to ra
triệu chứng xuất hiện:
- Chảy máu: Chảy máu là triệu chứng có sớm nhất và thường gặp nhất.
Máu chảy trong bệnh trĩ có màu đỏ tươi, không thực sự là máu tĩnh mạch.
Những bệnh nhân chảy máu nhiều thường có tình trạng da xanh do thiếu máu.
- Sa búi trĩ: Lúc đầu búi trĩ nằm trong ống hậu môn trực tràng có chảy
máu bệnh nhân biết mình bị bệnh trĩ, khi búi trĩ thấy sa ra ngoài ống hậu môn
là mức độ nặng của trĩ nội. Tùy theo độ lớn của búi trĩ, tùy theo trương lực co
thắt hậu môn, tùy theo tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng Parks mà búi
trĩ lồi ra ngoài ít hay nhiều.
- Đau: Thường thì bệnh nhân không đau, đau là do biến chứng tắc mạch,
sa nghẹt hoặc là do tình trạng co thắt của cơ, do tổn thương nứt hậu môn
đi kèm.
Khi tắc mạch cấp, bệnh nhân rất đau, chỉ ngồi một mông không dám
ngồi cả hai mông. Nếu tắc mạch lâu ngày bệnh nhân sẽ cảm nhận được một
điểm đau nhói [3], [16], [27], [35], [59].
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Tùy theo từng đối tượng bệnh nhân mà thầy thuốc chọn tư thế thăm
khám hậu môn trực tràng sao cho thuận lợi và bệnh nhân không bị mặc cảm